מחלה כרונית בעמוד השדרה המותני שמקורה בפעילות חוזרת

המומחה ציין בחוות דעתו כי "מדובר בחבלות אורתופדיות/פלאסטיות בגפיים מהן החלים התובע. ללא שניגרם ליקוי נורולוגי כלשהוא. מעיון בתיק הרפואי עולה כי התובע התלונן על כאבים באיזור החבלות, הגב והצואר ללא עדות לקיום תיסמונת כאב כרוני מפושט המצדיק מינוי מומחה נפרד בתחום הכאב בנוסף למומחים שמונו. לפי כך אינני סבור כי יש מקום למינוי מומחה בתחום הכאב". בקשה חוזרת למינוי מומחה בתחום הכאב ביום 1.1.23 המבקש הוסיף והגיש בקשה נוספת למינוי מומחה בתחום הכאב.

כך נפסק בעיניין שי ששון הנ"ל- " ככלל ימונה מומחה נפרד בתחום הכאב מקום בו ישנה ראשית ראיה לכך שהכאב מוביל לתיסמונת כרונית, אשר נבדלת באופן ניכר מהתחומים הרפואיים שבהם מונו כבר מומחים. במקרים רבים אחרים הכאב הוא פועל יוצא של בעיות רפואיות ספציפיות, ואז ניתן, בדרך כלל להסתפק בחוות דעתם של המומחים בתחומים הרלוואנטיים או של הועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי. אכן, יתכנו מקרים שבהם יסבול תובע מתסמונת כאב כרונית נפרדת, ובמקביל יסבול גם מכאבים שמקורם בבעיה רפואית ספציפית אחרת. במקרה כזה, אין לשלול מינוי מומחה נפרד בתחום הכאב, אפילו אם הכאבים הספציפיים קיבלו כבר ביטוי בחוות דעת של המומחה בתחום הרלוואנטי.".(ה.ש.).

כך גם בסיכום רפואי מיום 6.2.22 של רופא כאב בו נרשמו בעיות פעילות בין היתר PAIN&OTHER SYMPTOMS REFERRABLE TO LIMB ; PAIN LIMB BILATERAL ; RADICULAR PAIN .

המבקש התלונן בפני האורתופד על כאבים באברי גופו ובפרק תלונות ציין האורתופד כי המבקש מתלונן על כאבים בידיים, רגליים, צואר, גב תחתון, ובנוסף בפרק מסקנות ציין כי המבקש "התלונן בקופת חולים על כאב בצואר ובגב וטופל במסגרת מרפאת כאב בקנביס" .

כך לדוגמא, מעיון בכתב התביעה המתוקן עולה כי הוא כולל טענות על כך שהמבקש סבל מכאבים, הופנה וטופל במרפאת כאב ואושר לו שימוש בקנביס וכי מאז התאונה הוא סובל מכאבים בעמ"ש מותני, צוארי, רגל ימין זרמים, והירדמות ברגליים וכאבים בגוף (ראו סע' 27-38 לכתב תביעה מתוקן).

...

אם כן, משילוב של המסמכים הרפואיים שצורפו ע"י המבקש, ובכללם טיפול במרפאת כאב, שימוש בקנאביס רפואי, ואבחנה של תסמונת כאב כרונית, יחד עם האמור בחוות דעתו של המומחה האורתופד, הרי המסקנה היא כי לכאורה מדובר בתסמונת כאב הנבדלת מהפגיעה האורתופדית ולכל הפחות מדובר בתסמונת כאב משולבת עם כאבים כתוצאה מהפגיעה האורתופדית שאין בה לשלול מינוי מומחה בתחום הכאב, בהתאם לפסיקה שהובאה לעיל.

החלטת בית משפט קמא מיום 20.9.22 בבקשה למינוי מומחים מהווה החלטת ביניים (ראו: ע"א 5779/90 הפניקס חברה לביטוח בע"מ (1990) ; החלטתי במסגרת רע"א 3866-12-21 פלוני נ' שומרה חברה בליטוח בע"מ (8.12.21)) ומתוך שכך, ומטבעה ואופייה של החלטת ביניים הרי שבית המשפט מוסמך לשנותה בשינוי הנסיבות (ראה: רע"א 4472/10 Proneuron Biotechnologies ,Inc  נ' טבע תעשיות פרמצבטיות בע"מ (06.10.2010); ; ת"א 57401-01-13 ד.כ. חנויות להשכרה בהרצליה הצעירה בע"מ נ' אברהם כהן ושות' חברה קבלנית בע"מ בכינוס נכסים (25.2.13)).

סוף דבר הבקשה מתקבלת.

בתום הנכות הזמנית היתכנסה ועדה רפואית מדרג ראשון ביום 14.4.19, וקבעה למערער נכות יציבה בשיעור 48% מיום 1.6.19, בגין הליקויים הבאים: טינטון – 10%; ליקוי שמיעה – 0%; עמוד שדרה מותני – 10%, לפי פריט ליקוי 37(7)(א); הפרעת היסתגלות – 20%; הפרעה תפקודית קלה על רקע כאבים בלתי ספציפיים – 10%, לפי פריט ליקוי 35(1)(ב); כאבים שורשיים ברגל ימין – 10%, לפי פריט ליקוי 32(3)(א).

כך קבעה הועדה בהחלטתה: "הועדה שוב חוזרת ופועלת עפ"י פס"ד. הועדה עיינה בפרוטוקול ועדת ערר מ- 29.05.18. במימצאי הועדה תאור מלא של כל מהלך מחלתו של התובע משנת 2012. הועדה ציינה שבבירורים שבוצעו לתובע לא נמצאה עדות למחלת שרירים פעילה: 'לאור זאת אין כל הוכחה שמדובר במחלת שרירים. הנכות קשורה לכאב הכרוני ממנו סובל. אין כל מקום לקבוע נכות בגין מחלה כרונית'.

לטענת המשיב, בהתאם להוראות פסק הדין לא נדרשה הועדה לידון במקור תיסמונת הכאב הכרוני, אם המקור במחלה מטבולית או בבעיות גב. דיון והכרעה לאחר שעיינתי בפרוטוקול הועדה ובכלל החומר המונח לפני, ונתתי דעתי לטענות הצדדים בכתב ובעל פה, הגעתי לכלל מסקנה, כי דין העירעור להדחות.

...

באישור הרפואי של ד"ר קוזקוב צוין: "חולה עם כאב כרוני על רקע GSD, סובל מכאב חריף השונה מהכאבים הרגילים...". משהגיעה הוועדה למסקנה שהמערער אינו מאובחן כחולה במחלת שרירים מטבולית GSD, ניתן להבין מדוע היא אינה מקבלת את קביעתו של ד"ר קוזקוב.

נדחית טענת המערער להעדר התייחסות למסמכים וקביעות קודמות מטעם המשיב (חוות דעת מאת ד"ר מירקין מומחה בנוירולוגיה מיום 28.12.15, אבחון רפואי מיום 28.12.15, אבחון רפואי מיום 29.11.17, חוות דעת פקידת שיקום מיום 1.7.18).

סוף דבר לאור כל האמור, הערעור נדחה.

" לבקשת הנתבע הועברו למומחה שאלות הבהרה ואלה תשובותיו: בחוות דעתך ציינת כי אינך יכול לקבוע מה מצב הליקויים בהווה, האם התעוד הרפואי מעיד על קיומה של אצבע הדק באצבע מסוימת בשנת 2018 ואם כן באיזו אצבע מדובר? תשובת המומחה: "בשנת 2018 אין רישומים שמציינים אצבע הדק. בדצמבר 2017 יש רישום שמציין אצבע הדק באצבעות שלישית וחמישית ביד ימין." האם תסכים כי בהתאם למסמכים בתיקו הרפואי למעט פגימות CTS, אצבע הדק ומחלת הכתפיים, התובע סובל מכאבי צואר וגב כרוניים, שינויים נווניים בעמוד שדרה צוארי ומותני ועודף משקל עם BMI סביב 30? תשובת המומחה: "בהחלטת בית הדין נשאלתי על כף יד ימין וכתף שמאל. לא סיכמתי לכן מידע על ליקויים באזורים אחרים. אני מניח שהליקויים המצוינים בשאלה מופיעים בתיק הרפואי. אין להם השפעה על תשובותי לגבי כתף שמאל וכף יד ימין." האם תסכים כי אצבע הדק היא מהשכיחות בין המחלות והפגיעות בכף היד, מופיעה בדרך כלל בעשור הרביעי עד חמישי לחיים.

נפוצה יותר לאחר חבלה, יחד עם בעיות רפואיות בכפות הידיים כגון: דלקת מפרקים, CTS, כוויצה (Contracture) של depuytren או מחלת Dequervain ועל רקע מחלות כרוניות כגון סוכרת, תת פעילות של בלוטת התריס, גאוט, עמילוידוזיס, מחלת אגירת MRS ועוד? תשובת המומחה: "אני מסכים לנתונים שבשאלה. עם זאת, לרוב האנשים בהם התפתחה אצבע הדק אין סיפור של חבלה או מחלה נלווית." האם תסכים כי בהתאם לספרות רפואית הגורם המדויק להופעת אצבע הד אינו ידוע אם כי ביסודה היא תוצאה של תהליך נווני בגיד המכופף הנתון להשפעת כוחות רבים? תשובת המומחה: "הגורם המדויק להתפתחות אצבע הדק אכן אינו ברור. יש הצרות במעטפת הגיד ועיבוי בגיד עצמו. לכן מתפתח קושי בתנועה חלקה של הגיד." האם תסכים כי מרבית מקורות הספרות הרפואית אינם מייחסים לאצבע הדק רקע תעסוקתי בדרך כלל, אם כי התופעה עלולה להווצר בגלל לחץ ישיר על מעטפת הגיד או עקב עומס ושימוש יתר בבצוע פעולות חוזרות ונישנות של האצבעות? תשובת המומחה: "אני מסכים. לחץ ישיר על הגיד ומעטפתו וכן פעולות חוזרות ונישנות של האצבעות יכולים לתרום להתפתחות אצבע הדק. (זה לדעתי המנגנון בו העבודה כאן תרמה להתפתחות ליקוי זה)." מהי לדעתך פעילות בעבודתו של התובע העלולה להווצר בגלל לחץ ישיר על מעטפת הגיד או עקב עומס ושימוש יתר בבצוע פעולות חוזרות ונישנות של האצבעות? תשובת המומחה: "הפעולות שמתוארות בהחלטה ויכולות להפעיל לחץ ישיר על הגידים המכופפים והמעטפות שלהם, וכן יש בהן פעולות חוזרות ונישנות של האצבעות הן:

...

משלא הוגשה תביעה לתעלה קרפלית לפקיד התביעות ולא ניתנה כל החלטה, לא קמה לבית הדין סמכות לדון בליקוי זה. התוצאה איפוא כי מתקבלת התביעה להכיר בתסמונת אצבע הדק כפגיעה בעבודה על פי תורת המיקרוטראומה.

נדחית התביעה להכיר בליקוי בכתף ימין כפגיעה בעבודה.

בנסיבות העניין ישלם הנתבע לתובע הוצאות ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 3,500 ₪ וזאת תוך 30 יום מהיום שיומצא פסק הדין.

בבדיקתו מצא, בין היתר, המומחה שהתובעת אינה מנסה ללכת על בהונות או עקבים עקב כאבי גב, רגישות דו-צידית ניכרת שאינה הולמת את טיב הגירוי על פני מפרקי סקרואיליאק, בכיפוף עמוד שדרה מתני לפנים מגיעה עם קצות אצבעותיה עד גובה הבירכיים, יישור עמוד שדרה מתני 30 מעלות, בכיפוף עמוד שדרה מתני לצדדים מגיעה עם קצות אצבעותיה עד גובה הבירכיים, במבחן שובר משופר התארכות זיזים קוציים מותניים מ- 15 ס"מ בעמידה ועד 21 סמ' בכיפוף, מבחן הרמת רגל ישרה שלישי מימין, משמאל 20 מעלות.

המומחה הוסיף שכ- 10% מן האנשים עם קוליטיס כיבית ממנה סובלת התובעת, יסבלו גם מדלקת מפרקים אנטרופתית שעשויה לגרום לכאבים דומים לאלו מהם היא סובלת, יחד עם זאת, הבדיקות שעשתה לא הראו מדד לדלקת ואולם דלקת עשויה להיות מוסווית על ידי שימוש בתרופות כרוניות לקוליטיס כיבית, כדוגמת התרופה בה עושה שימוש התובעת.

אשר לבדיקת התובעת, המומחה התרשם שבאמצעות הסחת דעת ובדיקות חוזרות, ניתן היה לצפות בטווחי תנועה תקינים למרות תלונות על כאבים בעמוד שדרה צוארי ומותני.

הממצאים האבנורמליים לכאורה בהדמיות של עמוד השידרה והכתף נמצאים אצל חולים אסיפטומטים בגילה, כולל ספורטאים אולימפיים שהצליחו לתפקד היטב.

התובעת תיארה ארוכות את מצבה הרפואי לאחר התאונות, כאשר לטענתה סבלה מכאבים הולכים ומתגברים, המקשים עליה בפעילות יומיומית לרבות עליה במדריגות, הליכה, נהיגה וכד'.

ד"ר אדהאן אמנם קבע שלפי כל הנתונים שלפניו הוא מתקשה לקבוע נכות, ואף הביע חשש מהאדרת המצב, ואולם במקביל העלה השערה בנוגע למקור הכאבים, השערה שלא אוששה על ידי המומחים בתחום שבדקו את האפשרות ושהועלתה בהתרשמות לאחר שנים ובראיה שבדיעבד.

...

סיכומם של דברים התביעה מתקבלת.

בנוסף אני מורה להשיב לתובעת את האגרה ששולמה, כמו כן תשאנה הנתבעות ביתרת האגרה ובשכר טרחת עורך דין בהתאם להוראות הדין.

אחר האמור לעיל, הנתבעות תשלמנה לתובעת סך של 30,500 ₪ כל אחת, בתוספת שכר טרחה בשיעור 15.21%, האגרה כפי ששולמה בתוספת ריבית והצמדה ממועד התשלום, שכר טרחת ד"ר לוטן כפי ששולם על ידי התובעת בתוספת ריבית והצמדה ממועד התשלום, כן תשאנה הנתבעות ביתרת האגרה.

בבדיקות ההדמיה נמצאה בעיית גב המתבטאת בתזוזת חוליות בגובה המעבר מעמוד השידרה לאגן ומחלת נוון של טבעת או דיסק בין חולייתי בחוליות הממוקמות בסופו של האיזור המותני (L4 וL5).

כמו כן הציג ספרות רפואית שהיה בה כדי להוכיח לדבריו קשר סיבתי בין מחלת דיסק וכאבי גב ובין ביצוע פעולות חוזרות של הרמת משא.

המאמר השני מעיד על הקשר שיש בין מאמץ כרוני של הרמה להתפתחות בקע דיסק, כמו שיש למערער בחוליות המותניות (פרוט' עמ' 14 ש' 18-23).

במקרה שמדובר באדם שהרים משקלים כבדים הוא נוטה יותר למחקרים שהוא צירף לחוות דעתו המצביעים על הקשר שבין הרמת המשקלים ובין כאבי גב. חוות דעת מגיבה של ד"ר בועז ליברמן מיום 18/06/22 (הוגשה ביום 31/07/2022) נאמר בה כי מצבו הרפואי של המערער נובע מתחלואה ניוונית והתפתחותית שמקורה לרוב בילדות/ התבגרות ואינו קשור לשירותו הצבאי.

ביחס לעדותו של ראש האגף רס"ן עידן הירש שהעיד באופן שונה לגבי שעות הפעילות, תדירות ההרמה של הטילים ומספר האנשים שעסקו בהרמת הטילים, הוא העיד בעיקר על הנהלים שהיו קיימים אך לא היה נוכח במקום בעת ביצוע תפקידו של המערער שכן הוא ניכנס לתפקידו בשנת 2018 והכיר את המערער רק לאחר שעבר מתפקידו נשוא הדיון לתפקיד של גרירת טילים בטרקטור ולא יכול היה להעיד על אופן ביצוע העבודה בעת שהמערער ביצע את העבודה הקשה עליה העיד.

...

הקשר הסיבתי המשפטי ביחס לקשר הסיבתי המשפטי, נראה לנו שמדובר באירועים ותנאי שירות קשים ומיוחדים בהם קיימת זיקה הדוקה לפעילות צבאית מובהקת כפי שעלה מהעדויות ומהדיון האמור לעיל ביחס למחלוקת בין המומחים בהם צויינו הקשים המיוחדים בביצוע העבודה בהרכב של שלושה אנשים במקום חמישה אנשים על פי הנהלים, דבר המצביע באופן מובהק על האופי היחודי של העבודה מבחינת הקושי וגם על הקשר ההדוק והמובהק אל השירות הצבאי בפעולות חיוניות של העמסת טילים למטוסים אותן נאלצו לבצע בניגוד לנהלים בשל חיוניותן והמחסור בכוח אדם.

הכרעה לאור האמור אנו קובעים שהוכח מעבר למאזן ההסתברות וברמה מאוד מתקבלת על הדעת כנדרש שיש להכיר בנכותו של המערער בגב התחתון שנגרמה תוך כדי ועקב השירות.

כמו כן, אנו מחייבים את המשיב לשלם למערער הוצאות ושכ"ט עורך דין בסך כולל של 15,000 ₪.