מחיקת סעיפים מכתב הגנה של חברת ביטוח בתביעה משפטית

בית משפט השלום בבת ים תאד"מ 28761-04-23 פלוני נ' הכשרה חברה לביטוח בע"מ תיק חצוני: בפני כבוד השופט שי מזרחי תובעת פלוני נתבעת הכשרה חברה לביטוח בע"מ החלטה בבקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה

בהשלמה להנחיה הנ"ל, הוסיפה המפקחת על הביטוח ביום 29.5.2002 וקבעה כי "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". תוקפן של ההנחיות הללו מחייב כפי שנקבע בפסיקה ענפה בעיניין.

בפס"ד גידולי שדה הנ"ל קבע ביהמ"ש כי מעבר ל"סייג העובדתי", גם במקום שבו החלת הסנקציה בדבר אי יכולתה של המבטחת להעלות טענה חדשה בכתב הגנתה, שלא נזכרה במכתב הדחיה ששלחה למבוטח, תביא להרחבת הכסוי הבטוחי על סיכונים, שמלכתחילה אינם מבוטחים על פי הפוליסה, יש לסייג את הנחיות המפקחת, ובכך למעשה הכיר ביהמ"ש בסייג נוסף להנחיות המפקחת, "סייג משפטי" (השווה גם רע"א (מרכז) 30725-08-19 י.ג. נ' איי אי ג'י ישראל חברה לביטוח בע"מ (9.8.19)).

...

לפני בקשה מטעם התובעת למחיקת סעיפים מכתב ההגנה בטענה כי אין לאפשר לנתבעת להוסיף נימוקים חדשים שלא פורטו במכתב הדחיה, לרבות בעניין עצם קרות התאונה, גובה דרגת הנכות ו/או דרך חישוב דרגת הנכות.

ביום 30.3.23 שלחה הנתבעת מכתב דחיה שכולו דן באי גילוי עבר רפואי והשלכות הנובעות מאי הגילוי, כפי שצוין בלשון המכתב: "על פי המסמכים הרפואיים שהועברו לחברתנו עולה כי מרשתך סבלה טרם הצטרפותה לביטוח מאוסטופניה בדרגה 2 עוד משנת 2017 לפחות. יצוין כי מרשתך לא דיווחה על כל האמור לעיל בהצהרת הבריאות מיום 13.5.19 בעת רכישת הביטוח אף שנשאלה בטופס הצהרת הבריאות בין היתר: האם קיימת אבחנה או סבלת מ: ירידה בצפיפות העצם... וענתה על כך בשלילה. יצוין כי על בסיס מידע זה נקבעו תנאי קבלתה לביטוח ע"פ חתם החברה, אילו ידעה חברתנו על בעיה רפואית זו, מרשתך לא הייתה מתקבלת לביטוח תאונות אישיות וכך גם היה נוהג כל מבטח סביר אחר". ובהמשך המכתב: "בנסיבות אלה ובהתאם להוראות הפוליסה וחוק חוזה הביטוח הרינו מבטלים את הכיסויים הביטוחיים של מרשתך בפוליסה שבנדון מתחילה. ובהתאם לכל האמור לעיל תביעת מרשתך לנכות צמיתה מהתאונה הנטענת לצלקת נדחתה" בצר לה התובעת הגישה התביעה הנדונה.

הכרעה ונימוקיה לאחר ששקלתי טענות הצדדים, נחה דעתי כי דין הבקשה להידחות מן הטעמים שיפורטו להלן.

צורך זה מתעורר ביתר שאת כאשר תביעתו של התובע מתקבלת באופן חלקי בלבד.

מכאן, כי דין הבקשה למחיקת סעיף זה להידחות.

סוף דבר אני מורה על מחיקת המשפט "לרבות האירוע הנטען" מסעיף 9א לכתב ההגנה, וכן אני מורה על מחיקת סעיף 18א מכתב ההגנה.

וכן להנחיית המפקח מיום 29.5.02 בה זה חזר על ההנחיה האמורה והוסיף: " חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו דחתה את התביעה. " (ההדגשות לא במקור – ח.ק.מ.) לאור האמור לעיל ואף נוכח הפסיקה שהזכירה המבקשת בבקשתה, טענה זו כי המשיבה מנועה מלעלות טענות הגנה המכילות נימוקי דחייה שלא באו בגדריו של מכתב הדחייה, ולפיכך עתרה למחיקת סעיף המבוא וסעיפים 7, 19, 20, 21, 22, 25, ו-26 לכתב ההגנה, ככל שאלו נוגעים לטענה לפיה הפוליסה אינה כוללת כסוי בגין נכות חלקית או אובדן מלא של איבר כתוצאה מתאונה.

בהקשר זה, קרי אימוץ הנחיות המפקח הנ"ל ולאורן מחיקת סעיפי הגנה החורגים ממכתב הדחייה של חברת הביטוח, ראוי להפנות אף לפסק הדין ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין (נבו 4.5.06), שם קבע בית המשפט כי הנחיות המפקח משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה בפסק הדין בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחת, הן אף עולות בקנה אחד עם עקרונות של יעילות משפטית גם שם אישר בית המשפט העליון את החלטת בית המשפט קמא אשר הורה על מחיקת סעיפי הגנה שחרגו מהאמור במכתב הדחייה, שכלל רק טענה של העידר גילוי מצב רפואי קודם, וזאת בהתאם להנחיות המפקח על הביטוח הנזכרות לעיל.

...

" כלומר, ראשית, כאמור לעיל, כפי שהבהיר השופט זילברטל ההחלטה בעניין הכשרת הישוב 'לא עמדה במבחן ערכאת הערעור", כהגדרתו, ואינה בבחינת הלכה מחייבת, ויתרה מכך, אין עסקינן במקרה דנן "בתניה שדבר קיומה היה ברור וגלוי למבוטח" – כשם שהמשיבה לא שמה לבה לחריג שבפוליסה, נהיר וברור, מכוח קל וחומר, שהמבקשת לא שמה לב לכך שפרק ביטוח התאונות האישיות שרכשה אינו כולל נכות צמיתה חלקית, ולפיכך, ונוכח האיזונים המתבקשים בסוגיה דנן, כפי שהגדירם כבוד השופט רובינשטיין בפסקה ד(6) בהלכת אסולין, הרי שדין הבקשה להתקבל ברובה, וככל שזו נוגעת לטענת העדר הכיסוי הביטוחי.

סוף דבר: לאור האמור לעיל, אני מקבלת את הבקשה באופן חלקי ומורה על מחיקת החלקים הרלוונטיים בסעיף המבוא, ובסעיפים 7, 19 – 22 ו-25 לכתב ההגנה.

בד בבד, אני קובעת כי אין למחוק את סעיף 26 לכתב ההגנה, שכן עסקינן בסעיף הנוגע לסכום התביעה, שהינו שנוי במחלוקת, בין היתר אף נוכח הפערים שבחוות הדעת מטעם הצדדים.

...

דיון והכרעה התשתית על יסודה מוגשת בקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנה בתיקים כגון דא, פורטה על ידי בית הדין הארצי לעבודה ונביאה להלן כלשונה: "14. בעקבות תלונת מבוטח ליחידה לפניות הציבור באגף שוק ההון, לפיה חברת ביטוח נימנעה מלהמציא לו הודעה בכתב על קבלת תביעתו או דחייתה, ניתנה ביום 9.12.1998 הנחיה על ידי עו"ד רחל רטוביץ, סגן בכיר לממונה על שוק ההון ולמפקחת על הביטוח, שהופנתה ל"ממונים על פניות הציבור בחברות הביטוח" ופורסמה כ"הכרעה עקרונית" באתר האנטרנט של אגף שוק ההון.

בהכרעה עקרונית נוספת מיום 29.5.2002 הבהירה עו"ד ליאורה הירשהורן מהיחידה לפניות הציבור באגף שוק ההון, כי חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לאלה שהועלו בהזדמנות הראשונה "אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם במועד בו דחתה את התביעה". עוד נקבע כי "טכניקה משפטית" של הערה במכתב דחייה על שמירת הזכות להוסיף טענות עומדת בנגוד להנחיית המפקח (להלן – ההנחיה המשלימה).

...

כן נתבע החזר דמי בריאות ששולמו למל"ל. בנוסף טוענת התובעת כי יש לשלם לה את תגמולי הביטוח לפי שכר בסך 25,000 ₪ ולא לפי השכר המבוטח (19,032 ₪), זאת על יסוד טענות להתרשלות של סוכן הביטוח.

סעיפים 32-34 לכתב ההגנה – לא נמסר כל נימוק המצדיק מחיקתם ולכן הבקשה בעניינם נדחית.

אין מדובר בטענת דחייה ולכן הבקשה למחיקת סעיפים אלו נדחית.

סוף דבר – מוחלט כאמור בסעיף 11 לעיל.

זאת בנגוד להנחיית המפקח על הביטוח מיום 9/12/98, הקובעת, בסעיף 4 להנחיה, כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". הטענות, שהבקשה למחיקתן מכתב ההגנה מתייחסת אליהן, הן טענות באשר לפרשנות המלה "העברה" בפוליסה; טענת שנוע; טענת שימוש ברכב מוביל; טענת העברה בשטח הטריטוריאלי; טענת זהות המוביל בשנת 2009; טענות ל"מתיחת הארוע"; טענת היתיישנות.

וכן: "הוראות החוק הנזכרות הן הוראות צרכנות מובהקות, שנקודת המוצא שלהן היא כי מערכת היחסים בין חברות הביטוח לבין המבוטחים מאופיינת בהיעדר שויון מובנה, יחסי כוחות בלתי שקולים ופערי מידע לטובת חברות הביטוח". "הנחיות אלה משקפות את המדיניות המשפטית שהוצגה לעיל בדבר ההגנה על המבוטחים וצמצום אי השויון בינם לבין המבטחות". (רע"א 641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח נ' אסולין).

טוענת התובעת כי בהנחיית המפקח על הביטוח, בסעיף 3 להנחיה, נאמר כי מבוטח או צד ג' המגיש תביעה לחברת הביטוח (להלן – "התובע") זכאי וצריך לקבל לידיו בכתב את מלוא עמדתה של חברת הביטוח בנוגע לכל עילות תביעתו .

אין ספק שראוי וצריך היה לתת הנמקה ופירוט רב יותר במכתב הדחייה (כפי שאכן עשתה מגדל, בכתב ההגנה הראשון שהגישה סמוך לאחר מכן, ביום 16/1/19), אך נראה כי רוב הסעיפים שמחיקתם מבוקשת נכללים (גם אם בפרשנות ליבראלית) בגדרה של הטענה שבמכתב הדחייה, ולא הייתה פגיעה ביכולתה של התובעת, חברת ביטוח, להבין את טענת הדחייה ולכלכל את צעדיה.

...

זאת בניגוד להנחיית המפקח על הביטוח מיום 9/12/98, הקובעת, בסעיף 4 להנחיה, כי "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה, ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". הטענות, שהבקשה למחיקתן מכתב ההגנה מתייחסת אליהן, הן טענות באשר לפרשנות המלה "העברה" בפוליסה; טענת שינוע; טענת שימוש ברכב מוביל; טענת העברה בשטח הטריטוריאלי; טענת זהות המוביל בשנת 2009; טענות ל"מתיחת האירוע"; טענת התיישנות.

בשים לב לרציונאל העיקרי, כמצוטט לעיל, של הנחיית המפקח בעניין החובה לפרט את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה, אני מקבל את טענתה של מגדל כי הנחיות אלה אינן רלוונטיות, מקום שמדובר בתביעה בין שתי חברות ביטוח בעילה של כפל ביטוח.

לסיכום, אני דוחה את הבקשה למחיקת סעיפים מכתב הגנתה של מגדל מיום 8/3/22.