כיסוי הוצאות רפואיות ותרופות בביטוח נוסעים לחו"ל

דיון והכרעה אין חולק כי פוליסת הביטוח נרכשה ע"י התובעת ביום 23.06.2015 וכללה בהתאם לפרק 11 בפוליסה, הרחבה לכסוי בהחמרה במצב רפואי קיים אשר נותן כסוי לכלל ההוצאות שנגרמו כתוצאה מההחמרה.

בפרק 7- החריגים לפרקים 2,3,4,5,6 לפוליסה נקבע, כי : המבטח לא ישלם בגין תביעה/ות הנובע/ות או הקשור/ות ב: " 7.1 מחלת המבוטח או בן מישפחה קרוב שהטיפול בה היה צפוי/ה או אם מקרה הביטול הוא תוצאה ו/או מהלך טבעי של מחלה ו/או תוצאות מחלה ו/או החמרה ושינוי לרעה פיתאומי ובלתי צפוי של מחלה, שבשלה היה מבוטח או בן מישפחה קרוב בטיפול רפואי, לרבות טפול תרופתי בלבד ו/או בהשגחה, בעת צאתו לחו"ל של המבוטח או במשך ששת החודשים שקדמו ליציאה לחו"ל". לפיכך, השאלה הטעונה הכרעה בתביעה דנן, הנה האם תנאי סייגי הפוליסה מתקיימים, היינו, האם ביטול הנסיעה בשל מצבו הרפואי של מר גת ז"ל עולה בגדר החמרה במצב רפואי קיים כהגדרתו בפוליסה, אם לאו.

...

כמפורט לעיל מצאתי כי המסמכים שהוצגו ע"י התובעת עולים בקנה אחד עם טענתה בדבר נסיבות רפואיות חדשות שלא היו ידועות בעת רכישת הפוליסה, ועל כן אני קובעת כי אין לא עלה בידי הנתבעת להוכיח התקיימות תנאי הסייג לפיצוי בפוליסה.

סוף דבר נוכח כל האמור לעיל, דין התביעה להתקבל.

כמו כן, תשלם הנתבעת, לתובעת, הוצאות משפט בסך 1,500 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום ועד מועד התשלום המלא בפועל.

אני מקבלת את עדותה של התובעת כי בעת רכישת הפוליסה, נציגת הנתבעת לא מסרה לה הסבר לגבי תנאיה או חריגיה, מלבד הסבר כי הפוליסה מכסה אובדן ציוד וטיפולים/אשפוזים רפואיים בחו"ל. היא לא נישאלה לגבי מצבה הבריאותי או הרפואי ולגבי מחלות בהווה או בחצי השנה שלפני הנסיעה, לא התבקשה לקרוא או לחתום על מיסמך כלשהו על מצב רפואי כזה או אחר, ולא נישאלה שאלות מהותיות לביטוח (כגון על מצבן ואופיין של מחלות קודמות) זולת שאלה אחת – האם היא נוטלת טפול תרופתי קבוע.

באשר להוצאות עבור כרטיסי הטיסה החדשים שהתובעת רכשה לאחר שיחרורה מאישפוז; בפרק 7(ב) לפוליסה (עמ' 14 "החזר הוצאות נסיעה והוצאות נוספות") הוסכם כי הנתבעת תשפה את המבוטח בגין "הוצאות נוספות סבירות לשיבה לישראל כתוצאה מארוע רפואי שאירע למבוטח והמכוסה על פי הפוליסה, אשר באישור רופא מוסמך בחו"ל נאלץ לשנות מועד חזרתו לישראל ולא יכול היה לנצל את כרטיס הטיסה שבידו, או במקרה מוות או חטיפה של המבוטח או המלווה". מאחר שמסקנתי היא כי הארוע מכוסה על פי הפוליסה (בשל מחדליה של הנתבעת), עליה לשפות את התובעת בגין הוצאות כרטיסי הטיסה המגיעים לסכום של 3,850 ₪ (שהם 3,588 ₪ נכון לתאריך 16.8.13 בצרוף הפרישי הצמדה וריבית עד למועד פסק הדין).

...

באשר להוצאות עבור כרטיסי הטיסה החדשים שהתובעת רכשה לאחר שחרורה מאשפוז; בפרק 7(ב) לפוליסה (עמ' 14 "החזר הוצאות נסיעה והוצאות נוספות") הוסכם כי הנתבעת תשפה את המבוטח בגין "הוצאות נוספות סבירות לשיבה לישראל כתוצאה מאירוע רפואי שארע למבוטח והמכוסה על פי הפוליסה, אשר באישור רופא מוסמך בחו"ל נאלץ לשנות מועד חזרתו לישראל ולא יכול היה לנצל את כרטיס הטיסה שבידו, או במקרה מוות או חטיפה של המבוטח או המלווה". מאחר שמסקנתי היא כי האירוע מכוסה על פי הפוליסה (בשל מחדליה של הנתבעת), עליה לשפות את התובעת בגין הוצאות כרטיסי הטיסה המגיעים לסכום של 3,850 ₪ (שהם 3,588 ₪ נכון לתאריך 16.8.13 בצירוף הפרשי הצמדה וריבית עד למועד פסק הדין).

סוף דבר התביעה מתקבלת, בחלקה.

הנתבעת תשלם לתובעת סכום של 3,850 ₪, עבור החזר הוצאות כרטיסי הטיסה.

עיקר הכסוי הבטוחי שניתן בפוליסה הוא מימון הוצאות רפואיות עקב מקרי ביטוח רפואיים העלולים להתרחש בעת השהייה בחו"ל. החברה המבטחת היא המשיבה 2, ומכוח היתקשרות חוזית עימה הוסמכה המשיבה להפיק פוליסות, לבצע חיתום רפואי, להיתקשר עם מבטחי משנה, להיתקשר עם ספקי משנה בארץ ובחו"ל לצורך מימוש הפוליסות (כדוגמת בתי חולים, רופאים, מרפאות, יחידות חילוץ, בתי מלון, חברות תעופה ועוד), ולבצע, למעשה, כל מהלך הקשור לפוליסה.

ככל שעולה צורך בטיפול רפואי, מטעין הנציג באופן מידי את הכרטיס המגנטי שברשות המבוטח בסכום המתאים כדי שהמבוטח ישלם באמצעותו לרופא, למוסד הרפואי או לתרופה.

הוראה דומה קבועה גם בחוזר ביטוח 2016-1-26 מיום 1.1.17, שעניינו "ביטוח נסיעות לחו"ל". בפרק המתייחס ל"גילוי בדבר מצב רפואי קודם" נקבע כי "חברת ביטוח או סוכן ביטוח יתעדו בכתב או בדרך אחרת את פעולותיהם מול המועמד לביטוח והמבוטח בהתאם לחוזר זה; לעניין פסקה זו, תרשומת פנימית לא תיחשב כתיעוד" (נספח 6 לתשובת המשיבה).

...

סיכומו של דבר שהמבקש לא הניח תשתית ראויה לטענתו כי המשיבה לא רשמה מאגר מידע כדין בכל הקשור לשיחות רפואיות עם מבוטחיה.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, אני מורה על דחיית בקשת האישור.

המבקש ישלם לכל אחת מן המשיבות הוצאות בסך 30,000 ₪.

עובר להטסת הנתבע לארץ, הנתבעים חתמו על אישור לפיו במידה ויתברר שהנתבע אינו זכאי לכסוי בגין מקרה הביטוח יוחזרו לתובעת כל ההוצאות בהן נשאה.

בחלק 3 לפוליסה שהנו פרק הסייגים והחריגים הכלליים, נקבע שהוצאות רפואיות, הוצאות אישפוז, קיצור נסיעה או ביטול נסיעה אשר נבעו ממצב בריאות קיים או מחלה קודמת של המבוטח שנבעו מאחת או יותר מהחלופות שלהלן: "מחלה שהיתה בטיפול או בהשגחה בעת היציאה לחו"ל או במשך ששת החודשים שקדמו לכך ולמעט טפול תרופתי למחלות כרוניות" השאלה העומדת לדיון הנה האם חל החריג בפוליסה בעטיו על הנתבעים להשיב כספים שקבלו בהתאם לפוליסה.

...

סבורני שהתובעת לא עמדה בנטל ההוכחה להוכחת תביעתה זו, כפי שאפרט להלן.

לאור כל האמור לעיל דין התביעה להדחות.

התובעת תשלם הוצאות הליך זה בסך 4,000 ₪.

הוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים הנתבעת מפנה לסעיף ההגדרות בפוליסה המגדיר מהן ההוצאות הרפואיות המכוסות על ידה: "הוצאות רפואיות – פירושן הסכום ששולם על ידי המבוטח עבור השירותים המפורטים להלן שניתנו למבוטח בחו"ל בבית חולים או מחוץ לבית חולים ואשר לא ניתנו לו בזמן אישפוז: טפול רפואי ע"י רופא, בדיקות וצילומי רנטגן, בדיקות מעבדתיות וכן בדיקת אלקטרוקרדיוגרם, הביטוח לפי סעיף זה לא יכלול תרופות שלא לפי מירשם רופא בחו"ל, טפול פיזיוטראפי שאינו נובע מאירוע שארע בחו"ל לראשונה ושאינו קשור בשינויים פתולוגיים, או טפול כירופרקטי או טפול אקופנקטורי או טיפולים משלימים אחרים." לטענת הנתבעת, נסיעות לטיפולים אינם כלולות בהגדרת "הוצאות רפואיות" ועל כן יש לראותן כנזק תוצאתי עקב ארוע התאונה, שאינו מכוסה בפוליסה.

...

על כן, ומבלי להיכנס לשאלת העדרן של קבלות, דין תביעתו של התובע להידחות ברכיב זה. נסיעה מרישיקש לדלהי ובתוך דלהי לשדה התעופה הנתבעת טוענת כי נסיעה זו אינה "הוצאה לצורך רכישת כרטיס טיסה חלופי", אלא נזק תוצאתי, שאינו מגובה בקבלה, ולפיכך דין התביעה בגינו להידחות.

למשל, ניתן להבין נסיון נציגי הנתבעת לברר האם מדובר בסכנת חיים שאז גם במחלקה ראשונה לא ניתן להטיס את התובע, ואז עליה לשלם לו גם את עלות השהיה, או שמא יש "רק" סיבה רפואית סבירה לדחות את הטיסה, ואז עליה לשאת רק בהוצאות הנסיעה הנדחית.

לפיכך אני דוחה את התביעה ברכיב זה. לסיכום אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע את הסכומים הבאים: בגין הוצאות רפואיות 73 ₪ בגין הארכת תוקף הויזה 308 ₪ בגין נסיעה לשדה התעופה 412 ₪ סה"כ 793 ₪, ובמעוגל, 800 ₪.