כיסוי הוצאות רפואיות בישראל במסגרת ביטוח נסיעות

פוליסת פספורטכארד מציעה לציבור הרחב פוליסת ביטוח נסיעות לחו"ל בסיסית, אשר ניתן לכלול בה מספר הרחבות, כאשר עיקר הכסוי הבטוחי מתייחס למימון הוצאות רפואיות עקב מקרי ביטוח רפואיים בעת השהייה בחו"ל וכן ניתנת אפשרות לרכישת כסויים נוספים, כגון אובדן כבודה או גניבתה, ביטול או קיצור נסיעה, וכיוצא בזה.

זאת במיוחד הואיל ולטענת המשיבות, המבקש עצמו צירף את "המצגים המטעים" לכאורה לטענתו ואולם, עיון באלו מגלה בבירור, וללא מקום לטעות, כי הכסוי בחו"ל תחת הרחבה זו, כולל הוצאות עקב בידוד או סגר בחו"ל ותו לא. כך, לטענת המשיבות, עיון בפוליסה עצמה, אשר המבקש מודה כי קיבל לעיונו טרם הנסיעה, מגלה כי – כפי שנטען על ידי המשיבות - הארכת שהות בחו"ל עקב ביטול טיסה על ידי חברת התעופה, אינה ארוע החוסה תחת הפוליסה, ויתרה מכך קיימת הבהרה מפורשת ובהתאם לה - מקרה הביטוח הוא "בידוד עצמי" ובתנאי "שההוראה ניתנה למבוטח עקב חשש ממצבו הספציפי של המבוטח ואינה הוראה גורפת לכלל השוהים באזור בו שוהה המבוטח". לתמיכה בטענתן זו, מפנות המשיבות להוראות סעיף 9.4.1 לפוליסה במסגרתו מפורטים המקרים אשר בהתקיימות אחד מהם יהיה זכאי המבוטח לשיפוי בגין הארכת שהייה עקב מגפה – ארוע עליו מלין המבקש ועליו משתית תביעתו, בהן נקבע מפורשות כי המקרים הם:"חיוב המבוטח בבידוד עצמי בשל מגפה באזור בו הוא שוהה שלא במסגרת אישפוז בבית חולים כאשר ההוראה ניתנת למבוטח עקב חשש ממצבו הספציפי של המבוטח ואינה הוראה גורפת לכלל השוהים באיזור בו שוהה המבטח... עקב הידבקות או חשש להידבקות בנגיף המחולל מגפה...". אלא לטענתן, במקרה זה לא הונחה על ידי המבקש התשתית לקיומו של ארוע בטוחי בהתאם לתנאי הפוליסה, הואיל ואין חולק כי לא מדובר ב"בידוד עצמי" כלל, משהמבקש לא קיבל כל "הוראה", בודאי שלא כזו הקשורה ל"מצבו הספציפי", וגם אם היה קשר כלשהוא בין הקורות אותו לבין מגיפה קורונה, הרי שמדובר ב"הוראה גורפת לכלל השוהים באזור בו שוהה המבוטח".

כך וראשית, במהלך תהליך רכישת הכסוי, כפי שפורט על ידי המבקש עצמו (ראו סעיף 4 לבקשת האישור), מאשר המבקש כי לאחר לחיצה על כפתור "לרכישה" בדף הבית של פספורטכארד מועבר המשתמש לדף אינטרנט נוסף כדלקמן: עיון בדף זה מלמד כי אמנם נרשם בו ככותרת :"כסוי מקיף קורונה!" ובהמשך:"דאגו לעצמכם לכסוי מתאים לכל תרחיש" ואולם, מיד לאחר מכן מפורט הקף הכסוי וזאת תוך חלוקה ברורה ומודגשת למקרים בהם יחול הכסוי הבטוחי בישראל – כסוי להפסדים בגין ביטול הנסיעה במקרה של איבחנה חיובית בקורונה טרם הנסיבה, כסוי להפסד כרטיס הטיסה במקרה של בידוד בישראל ובחו"ל – "כסוי להפסד הוצאות הנסיעה עקב בידוד בחו"ל – כסוי להוצאות בגין שהות נוספת בחו"ל מעבר לתקופת הביטוח. הישתתפות בהוצאות לשינוי כרטיס טיסה עקב סגר בחו"ל". על מנת להתקדם ברכישה מעבר לכך, נידרש הרוכש ללחוץ על כפתור: "הבנתי, בוא נמשיך". עינינו הרואות – הגם הכותרת הכוללת את המילה: "מקיף" והמילים: "לכל תרחיש", מיד בהמשך ובאופן ברור, מפורט הקף הכסוי.

...

ביום 22/6/22 ניתנה החלטתי ולפיה חלק מסוים זה של בקשת האישור דנן – הנסב על חובת היידוע אודות רכיב "איתור וחילוץ" – יועבר לפני בית המשפט המחוזי מרכז.

יתרה מכך, לאחר שעיינתי בסעיפי הפוליסה אליהם הפנה המבקש, לא מצאתי ממש בטענות גם לגופם של דברים.

לאור כל המקובץ לעיל, לא מצאתי כי קיימת אפשרות סבירה כי טענת המבקש ולפיה המשיבות מטעות את לקוחותיהן באמצעות הצגת מצגים מטעים ולפיהם הפוליסה מכסה כל תרחיש הקשור לקורונה, תוכרע לטובת הקבוצה.

סוף דבר; אשר על כן – הבקשה לאישור התובענה כייצוגית נדחית.

רקע עובדתי התובע, יליד 1953, עבד במכון הגיאופיסי בישראל (להלן: המכון או המעסיק) משנת 2005, לסירוגין.

ועדה רפואית מדרג ראשון קבעה את מועד הפגיעה מיום 20.9.10 והעמידה את נכותו על שיעור של 28% לצמיתות.

בהסכם חו"ל נקבע שכרו הבסיסי של התובע על הסך של 3,850 ₪ ובנוסף הוסכם כי: "לכסוי הוצאות אישיות של העובד במילוי תפקידו בחו"ל ישתתף המג"י בסך של 110$ לכל יום עבודה. התשלום בגין הוצאות אישיות בחו"ל לא יהיה רכיב בר גמל בשכרו של העובד ולא יחשב לחישוב פיצויים, אלא יהיה לכסוי החזר הוצאות. עבור ימי שהייה בדרך אל ובחזרה מאתר העבודה יקבל העובד סך של 50$ לכל יום.

המג"י יכסה את הוצאות הנסיעה, הביטוח והכלכלה המתחייבים במסגרת הפרויקט בקונגו" (סעיפים 5-6 להסכם חו"ל; הדגשות במקור – י.א.ש.).

...

משכך, דין טענה זו שנטענה בעלמא, להידחות.

בהצטרף האמור לעולה מעדותו של מר רז כי הוצאות שהוצאו בגין ארוחות שולמו כהחזר בנוסף כנגד קבלה או הצהרה, שוכנעתי כי תשלומי האש"ל היוו חלק משכרו הרגיל של התובע.

בפרשת דביר (עבל (ארצי) 48350-06-11 המוסד לביטוח לאומי – נעמי דביר; (13.11.12)) דן בית הדין הארצי בסוגייה זהה, דחה את הערעור וקבע כי "רכיב האש"ל מהווה חלק משכר העבודה", תוך שהוא מאמץ את קביעת בית הדין האזורי (בל (ת"א) 3454/07 מיום 12.6.11) שם נקבע: "...בנסיבות מקרה זה שעה שהשכר אשר נקבע בחוזה עמד על סך של 3,500 ₪ לחודש ומנגד הוצאות האש"ל עמדו על סך של 2,500 $, למעלה מכפלים משכר העבודה הנטען, נוכח הפער הגבוה בין השכר המדווח לבין הוצאות האש"ל (אשר כאמור לא הוכחו בראיות כלשהן והוכחשו על ידי העובד מר גולן) סבורים אנו כי לצורך קביעת הבסיס לחישוב קצבת התלויים יש לראות בתשלומי האש"ל כחלק משכר עבודת המנוח". ובהמשך הדברים קבע בית הדין כי: "כעולה מהעדויות אשר הובאו לעיל מדובר בתשלום ששולם, ואף היה צפוי להשתלם, באופן קבוע, ללא כל תנאי וסייג. קרי תשלום המהווה חלק אינטגראלי ממשכורתו של העובד וזאת כאשר העובד אכל ולן באתר מבלי ששולם תשלום כלשהו עבור עלות האוכל או הלינה". אף בענייננו כך. התובע קיבל שכר חודשי בסך של 3,850 ₪ ותשלום הוצאות אש"ל בסך של 110 $ ליום השווים למעלה מפי שלושה משכרו הרגיל, ובוודאי שאינם הולמים הוצאות אמיתיות של אש"ל במדינה שבה הוצב, כאשר התשלום צפוי היה להשתלם ללא כל תנאי ומבלי שהתובע נדרש לכל הוצאה בפועל תוך שהמעסיק מספק לו את כל צרכיו.

אלה הם פרטי ההוצאות הנדרשות בבקשה לתשלום תכוף: "1. פרטי ההוצאות לאישפוז וסכומן: חלקן אמור להיות מכוסה ע"י חברת הביטוח. 2. פרטי ההוצאות הרפואיות האחרות (מלבד אישפוז): הטיפול הרפואי השוטף והוצאות הנסיעות מוערכות בסך של 8,000 ₪". יצוין, כי ההוצאות בגין צרכי המחייה לא צוינו באופן מפורש במסגרת פרטי ההוצאות הנדרשות בבקשה (סעיף ט' לבקשה), אלא כהוצאות בסך של כ-7,700 ₪ בששת החודשים שקדמו לתאונה, אך במהלך הדיון שהתקיים לפני ביום 17.05.20 בבקשה, הבהיר ב"כ התובע כי התובע עותר לסכום של 7,700 ₪ לחודש מיום התאונה בגין צרכי מחייה (עמוד 1 שורות 18-21 לפרוטוקול).

במובחן מתושב ישראל, הוצאותיו הרפואיות אינן ממומנות במסגרת קופת החולים (ראו ת.א. (מחוזי י-ם) 20104-02-17 פלוני נ' איילון חברה לביטוח בע"מ (23.07.18)).

...

בנסיבות אלו ובשים לב לכך שכתוצאה מהתאונה נגרמו לתובע שבר ודימום בראשו שבעטיים הוא אושפז במחלקה הנוירוכירורגית בבי"ח איכילוב במשך 7 ימים; לכך שהוא סובל מחסר עצם גולגולת קטן, הפרעה בדיבור, הפרעה בהתנהגות, התנהגות אגרסיבית ומסתגרת, קשיים בתפקוד סוציאלי והפרעה נוירו קוגניטיבית; ובהתחשב בקביעתו של ד"ר סווירי ולפיה נכותו הרפואית הזמנית של התובע היא בשיעור של 100% למשך שנה מיום התאונה ו-65% לשנה נוספת, סבורני כי יש לפסוק לתובע תשלום תכוף בגין הוצאות רפואיות.

בנסיבות אלה, ובשים לב לעובדה, כי בשלב זה, טענת התובע ולפיה עבד בישראל כפועל בניין, טפסן, לא נסתרה, סבורני, כי לצורך הכרעה בבקשה זו, ניתן לפנות להוראות צו ההרחבה בענף הבנייה, התשתיות, צמ"ה, עבודות ציבוריות ושיפוצים 2015 אשר הוחלו גם על עובדים תושבי הרשות הפלסטינאית (סעיף 68 לצו).

בנסיבות העניין, סבורני כי נכון וצודק יהיה לפסוק לתובע, בשלב זה, סכום גלובאלי בסך של 60,000 ₪, על דרך האומדנא, עבור רכיב צרכי מחייה (כשני שליש מחישוב אריטמטי של הפסדי השכר לכאורה).

נוסף על כך, ישלמו הנתבעים לתובע, באמצעות הנתבעת מס' 2, שכ"ט עו"ד בסך של 6,381 ש"ח כולל מע"מ. הסכומים הנ"ל ישולמו בתוך 30 יום מהיום, שאם לא כן, יישאו הפרשי הצמדה וריבית כחוק מהיום ועד למועד התשלום בפועל.

יחד עם זאת, גם אם פגיעה ממשית בכושר הישתכרותו של התובע אינה צפויה בטווח הקרוב, אני סבורה כי יש מקום להביא בחשבון שיכול שעם השנים תהא השפעה תפקודית מסוימת לנכותו על עבודתו, ואת הסיכון שברבות השנים ייפלט ממקום עבודתו הנוכחי ויאלץ להישתלב בעבודה אחרת, שאף היא תהא כרוכה בעבודה פיזית (ראו: ע"א 4837/92 אליהו חברה לביטוח נ' בורבה (פורסם בנבו) (23.11.94) ; ע"א 395/81 ברוק נ' הסנה, חברה ישראלית לביטוח, פ"ד לח(1) 537)).

עוד טענה הנתבעת כי אין לפצות את התובע בגין טיפולים פרטיים אשר לא הוכח כי ניתנו בגין התאונה, התובע לא הציג כל פניה לטפול רפואי או לרפואה אלטרנאטיבית בשלוש שנים האחרונות, וכל הטיפולים ממילא מכוסים במסגרת קופת החולים.

כסוי ההוצאות הרפואית הניתן לנפגע תאונת דרכים מצוי בסל הבריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994.

בנסיבות העניין, בשים לב לתקופת אי הכושר בה שהה התובע, ולאחר שהבאתי בחשבון את קביעותיו של המומחה בחוות דעתו בדבר הצורך בסדרת טפולי פיזיותראפיה, את הקבלות על ההוצאות הרפואיות שהוגשו בסך כולל של 1,812 ₪ ( נספחים 120-97 לתצהיר התובע), וגילו של התובע, אני פוסקת לתובע הוצאות בגין נסיעות לטיפולים והוצאות רפואיות, בעבר ולעתיד, על סך גלובאלי של 3,000 ₪.

...

לאור כל האמור, ולאחר ששקלתי את טענות הצדדים והבאתי בחשבון כלל השיקולים כמפורט לעיל, אני פוסקת לתובע סכום פיצוי גלובלי של 5,000 ₪ בגין עזרת צד ג' בעבר ולעתיד.

סוף דבר אני פוסקת לתובע פיצויים כדלקמן: הפסדי שכר לעבר הפסדי שכר לעתיד (כולל פנסיה) 56,590 ₪ 45,000 ₪ עזרת צד ג' בעבר ובעתיד 5,000 ₪ הוצאות רפואיות ונסיעות בעבר ובעתיד 3,000 ₪ כאב וסבל 4,090 ₪ סה"כ 113,680 ₪ הנתבעת תשלם לתובע סך של 113,680 ₪ ₪, בתוספת שכ"ט עו"ד כדין בשיעור של 15.21% (כולל מע"מ).

כן תשלם הנתבעת לתובע החזר אגרת בית משפט כפי ששולמה בפועל, והחזר תשלום חלקו של התובע בשכ"ט המומחה (2,633 ₪).

עוד טען, שבתאריך 17.11.19 הוא שב לישראל, 22 ימים לפני תום המועד המתוכנן לסיום הטיול, וכי בתאריך 20.11.19 נבדק על ידי רופא מישפחה בקופ"ח עקב התאונה שם נראתה חבלת ראש, כאבים בכף רגל ימין, כאב ראש וסחרחורות כשהוא אינו יכול להרים גבות באיזור התפרים מימין.

עוד טען, שרכש פוליסת ביטוח מאת הנתבעת כולל הרחבות, אשר מטרתה הייתה להבטיח כסוי בטוחי ובכלל זה פיצוי בקרות ארועי תאונה מן הסוג שניגרם לו. עוד טען, שרכש כסוי מורחב לארועי תאונה מסוג ספורט אתגרי שכולל רכיבה על אופנוע ובמסגרת פוליסת הביטוח רכש כסוי מורחב בגין ביטול וקיצור נסיעה.

עוד טענה, שבהתאם לפוליסת הביטוח באמצעות סוכנות הביטוח פספורטכארד, היא פיצתה את התובע בזמן אמת כפי שהתחייבה, בהתאם לבקשתו וכי הוא קיבל פיצוי מלא, בהתאם לבקשתו, עבור הוצאות רפואיות בעת אישפוז.

...

לנוכח כל האמור לעיל, ביהמ"ש דוחה גם הטענה בעניין זה. התביעה לתשלום פיצוי בגין עוגמת נפש כאמור לעיל, התובע ביקש בכתב התביעה לחייב הנתבעת לשלם לו פיצוי בגין עוגמת נפש.

אילו ביהמ"ש היה קובע שהנתבעת דחתה שלא כדין התביעה, יתכן שהיה מקום לפסוק עוגמת נפש, אך זה לא המקרה כאן ולכן ביהמ"ש דוחה גם התביעה בענייו זה. ביהמ"ש דוחה התביעה לנוכח כל האמור לעיל, ביהמ"ש דוחה התביעה על כל רכיביה.

סוף דבר ביהמ"ש דוחה התביעה ומחייב התובע לשלם לנתבעת שכ"ט בא כוחה בסך של 15,000 ₪ צמוד בתוספת רבית כדין ממועד מתן פסק הדין ועד מועד התשלום בפועל.