ירידה בשמיעה בביטוח תאונות אישיות

לפניי תביעה לתשלום תגמולים מכוח פוליסה לביטוח תאונות אישיות, המעוררת את השאלות הבאות: · האם הוכיח התובע, בפן העובדתי, את היתרחשות "מקרה הביטוח", אשר לטענתו התבטא בוויכוח קולני, סוער ואלים, בינו לבין לקוח, שגלש למגע פיזי? · האם נסיבות הארוע, כפי שעולה מחומר הראיות, עונות על הגדרת "מקרה הביטוח", ואם כן האם חל לגביהן חריג לכסוי הבטוחי הנוגע לאלימות מילולית? · בהנחה שיש כסוי בטוחי, האם לצורך חישוב תגמולי הביטוח יש לקחת בחשבון את שיעור הנכות הרפואית שנקבעה ע"י המוסד לביטוח לאומי, או שמא יש להוסיף לשעור זה תוספת בגין תקנה 15 לתקנות? כללי התובע הוא עורך דין במקצועו, העוסק, בין היתר, בתחום ניזקי הגוף.

בתום הישיבה סיכמו הצדדים את טיעוניהם על פה. דיון והכרעה לאחר שמיעת הראיות בתיק ושקילת טענות הצדדים, מצאתי כי הארוע, כפי שעולה מחומר הראיות, התבטא בוויכוח קולני בין התובע ללקוח, שלא לווה בסממנים פיזיים נוספים אותם ניסה התובע להוסיף לו, ואשר אינו עולה כדי מקרה הביטוח כהגדרתו בפוליסה, או לחלופין מוחרג בצורה מפורשת ממנו.

ביום 12.5.14 רשמה ד"ר מלמוד פניה "לכבוד חברת ביטוח" (עמ' 387 לתיק המוצגים מטעם הנתבעת), בה צויינו הבאים: "הנ"ל מוכר לי מ 28/11/2013 עקב ירידה בראייה פתאומית בעין ימין. לדבריו טרם הארוע היה לחץ דם גבוה על רקע לחץ בעבודה". ביום 22.10.14 הגיש התובע תביעה לבית הדין לעבודה (33527-10-14), בעקבות דחיית תביעתו בידי המוסד לביטוח לאומי.

...

בקצרה אציין כי גם כאן סבורני שהדין עם הנתבעת.

סוף דבר נוכח כל האמור לעיל אני מורה על דחיית התביעה.

התובע ישלם לנתבעת הוצאות משפט בסך 12,000 ₪, וזאת בתוך 30 ימים מהיום, אחרת ישא הפרשי הצמדה וריבית כחוק עד מועד התשלום בפועל.

ביום 18/12/2014 התובעת נבחנה בבית ספרה בבחינת דיפלומה בשפה אנגלית, ובתום הבחינה, ובמהלך ירידה במדריגות, התובעת החליקה ונחבלה בגבה, באיזור המותן (להלן: "התאונה").

לפיכך, ובשים למהות המחלוקת שניטשה בין הצדדים, נקבע מועד לשמיעת עדותו של המומחה.

דיון והכרעה סעיף 2 לפוליסת הביטוח הרלבנטית (צורפה כנספח להודעה מטעם הנתבעת מיום 17/11/20), קובע את חובתה של הנתבעת לשלם תגמול תאונות אישיות לתלמיד שניגרם לו היזק גופני העולה כדי נכות מלאה וקבועה בסכום בסיס בסך 376,000 ₪, צמוד למדד המחירים לצרכן הידוע ב- 1/7/2013.

...

עמידתה של הנתבעת על פסיקת שכר טרחה בשיעור של 10% כשמדובר בפסק דין שבמסגרתו אמורים להיפסק סכומים שאינם גבוהים כלל ועיקר, כשמנגד לא ניתן להתעלם מהיקף ההשקעה שהושקעה על ידי ב"כ הצדדים בניהול ההליך, אך ממחישה את דבריי הנ"ל. בנסיבות אלה, לא שוכנעתי כי מוצדק יהיה להעמיד את שכר טרחתו של ב"כ התובעת על השיעור הנקוב בכלל לשכת עורכי הדין הנ"ל, ואני פוסקת לתובעת בגין שכר טרחת באי כוחה בהליך דנן סכום השווה ל- 20% מסכום הפיצויים שנפסק, בתוספת מע"מ עליו כחוק.

סוף דבר הריני מקבלת את התביעה באופן חלקי ומחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת את הסך של 39,843 ₪.

בנוסף לסכום האמור תשלם הנתבעת לתובעת את הוצאות המשפט (באופן יחסי), בסך 5,000 ₪ (המביא בחשבון את סכום האגרה ועלות הכנתה של חוות הדעת הרפואית מטעמה של התובעת), ושכ"ט עו"ד בסכום כולל של 9,330 ₪.

מאותה פגישה התחילו לי חרדות קשות, נתוק, לחצים, בעיות שינה ובהמשך חוסר תאבון וירידה במשקל.

] מר איילון העיד בתצהירו כי ביום הארוע הוא שמע צעקות מהחדר של מר שפירא – "לאחר מספר דקות ראיתי את [התובע] יוצא מהחדר נסער כשפניו מעוותות והוא מיתנדנד. הבנתי שמשהו לא בסדר עם [התובע]. התקדמתי לכיוון [התובע] והוא אמר לי שהוא לא מרגיש טוב וביחד עם המנכ"ל הוחלט שאקח את יגאל הביתה. בזמן הנסיעה לא ניהלנו שיח מאחר ויגאל היה בסערת רגשות והיה לו קשה לדבר".[footnoteRef:5] [5: סעיפים 4-6 לתצהירו של מר איילון.

על פי הפסיקה, ביטוח תאונות נועד גם למקרים בהם המבוטח הוא בעל "גולגולת דקה". בהתאם לכך, נקבע בפסיקה שביטוח תאונות אישיות נועד גם למקרים בהם מדובר במבוטח שסבל מחבלה גופנית על רקע מצב רפואי קודם.

...

] לבד מן האמור, מקובלת עלינו טענתו של התובע שכן היה ציון מסוים של האירוע בתיעודים הרפואיים.

] לפיכך, אנו מקבלים את גרסתו של התובע ביחס לקרות האירוע.

סוף דבר לתובע נגרמה תאונה המכוסה בשתי פוליסות ביטוח בהן הוא בוטח במנורה.

סעיף 3 לפוליסה אשר עוסק בחריגים קובע כך: "המבטח לא יחויב בתגמול תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה:

ההורים שלי יחד עם אחותי יצאו מהרכב, ואני החזקתי את התיק של אימא שלי, ועת התכוונתי לרדת מהרכב, נתקלה רגלי הימנית בעמוד המרכזי של הרכב (בין החלק הקידמי לאחורי של הרכב), הברך הימנית שלי הסתובבה ונפלתי החוצה על הריצפה על צד ימין.

שנית, עיון בפסק הדין שניתן בהליך הראשון מעלה, כי הוא מנומק, וניתן לאחר שבית המשפט שמע עדויות ובחן את החומר הרפואי שהוגש שם. כך נכתב בפסק הדין שניתן בהליך הראשון: "בהצטברות התשתית הראייתית לעיל, לא הרימה התובעת את הנטל הוכיח כי נפגעה בנסיבות שנטענו בכתב התביעה ועל כן לא הוכיחה שפגיעתה מהוה תאונת דרכים כהגדרתה בחוק." כאמור, גרסת התובעת נשארה אותה גרסה.

...

נוכח כל האמור, הרי שהמחלוקת בענייננו היא כדלקמן: האם התאונה שאירעה לתובעת מהווה תאונת דרכים בהתאם לחוק הפלת"ד- ואז פוליסת הביטוח בעטיה הוגשה התביעה דנן, לא חלה (שכן תאונת דרכים מוחרגת מהפוליסה- סעיף 3 א לפוליסה) ובהתאם, התביעה נדחית, או שמא, התאונה שאירעה לתובעת, אינה מהווה תאונת דרכים בהתאם לחוק הפלת"ד (כשזוהי למעשה קביעת פסק הדין שניתן בהליך הראשון), ואז התביעה מתקבלת, שכן תנאי הפוליסה מתקיימים והחריג אינו חל. טענות התובעת; לטענת התובעת, יש לדחות כל טענה מטעם הנתבעת, בכל הנוגע להיעדר קשר סיבתי רפואי או טענה לפיה, מדובר במחלה ממנה סובלת התובעת, זאת נוכח העובדה שלא נשלחו שאלות הבהרה למומחה מטעם בית המשפט.

הנתבעת תשלם לתובעת סך של 56,000 ₪ וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 15% פלוס מע"מ ממועד פסק הדין עד התשלום המלא בפועל.

נוסף על כך תשלם הנתבעת לתובעת החזר אגרה ראשונה ששולמה וכן עלות חוות דעת רפואית ששילמה התובעת על פי קבלה וחלקה במחצית שכר טרחת מומחה בית המשפט בסך של 2,500 ₪, על פי קבלה.

את הסכומים תשלם הנתבעת לתובעת באמצעות בא כוחה בתוך 30 יום שאם לא כן יישאו הסכומים הפרשי הצמדה וריבית כחוק.

לאחר שמיעת העדויות, ובטרם נחקר רואה החשבון לפניי, הסכימו הצדדים כי לצורך הייעול, תוצא חוות דעת רואה החשבון מהתיק, והצדדים יטענו על בסיס הראיות שהוגשו ונשמעו בנידון, כולל דוחות רואה החשבון שהוגשו מטעם התובע; הוסכם גם, כי בהקשרו של רואה החשבון "לא תשמע טענה על המנעות מהבאת עד, והתובע לא יסתמך על חוות הדעת". בתיק זה מונה מומחה רפואי בתחום האורתופדיה שלאחר בדיקת התובע נתן חוות דעת רפואית, לפיה הנכות האורתופדית המשוקללת שיש לייחס לתובע בגין התאונה עומדת על 7.38%, וכן ייחס נכויות זמניות למשך שלושה חודשים.

הנתבעת טוענת כי לתובע נכות זניחה, המורכבת משתי נכויות רפואיות חלקיות, אשר אין בהן להשפיע על תיפקודו ועל יכולת הישתכרותו; ואף המומחה שמונה בנידון הדגיש בחוות דעתו כי התובע שב מיידית לעבודתו הפיזית לאחר התאונה ומתמיד בה. הנתבעת טוענת עוד, כי חוות הדעת אליה מפנה התובע שנערכה לבקשת חברת ביטוח אחרת בגין פוליסת תאונות אישיות, איננה רלוואנטית, בין היתר, מאחר שמדובר בתיק פלת"ד שבו ממילא אסורה הצגת כל חוות דעת שהיא.

יש לציין כי לפי דוחות אלו, שכר עבודה (היינו, לכאורה, מה ששולם לאחרים כדי שעבדו בחקלאות) עמד בשנת 2018 על סך כולל (כולל ביטוח לאומי מעביד) של 96,201 ₪, והוא ירד בשנת 2019 (שנת התאונה) לסך כולל של 34,935 ₪, וירד עוד יותר בשנת 2020 לסך כולל של 19,154 ₪.

...

כאמור, בנו של התובע מעיד כי נחלץ לעזרתו, ועבר להתגורר בחווה ולעזור הן בתפעול החווה על שני ענפיה, והן בבית בעיקר במשק בעלי החיים הצמוד לו. בין היתר, העיד לפניי: "...בסופו של דבר אני עברתי לשם כדי להחליף את אבא כי אבא לא יכול עשו את העבודות הפיזיות וגם העבודות שהם כמו במשק כמו בתרנגולות העבודה של לעזור לאימא, עבודות פיזיות שהוא באמת לא," [עמ' 35 לפרו'].

סך הפיצויים כעולה מהמפורט בפסק דין זה, מצאתי לקבל את התביעה, כשהסכום לפיצוי לתובע הוא סך כולל של 150,000 ₪, כפי שעולה מסיכומם של הפיצויים בראשי הנזק, כדלקמן: הפסד שכר לעבר 20,000 ₪ אובדן כושר השתכרות לעתיד - 94,000 ₪ עזרת הזולת (לעבר ולעתיד) - 20,000 ₪ הוצאות רפואיות ונסיעות (לעבר ולעתיד) - 2,000 ₪ כאב וסבל - 14,000 ₪ סה"כ: 150,000 ₪ סוף דבר לאור כל האמור לעיל, אני פוסק כדלקמן: התביעה הנדונה מתקבלת כך שהנתבעת תשלם לתובע סכום של 150,000 ₪.

בנוסף תשלם הנתבעת לתובע החזר שכר טרחת עורך דין בסך 22,815 ₪, וכן - החזר האגרה ששילם התובע בנדון בצירוף הפרשי הצמדה וריבית הדין ממועד תשלום האגרה.