טענות דחיית ביטוח וההזדמנות הראשונה להעלותן

נטען שבהתאם להנחיות המפקח על הביטוח במשרד האוצר מבטח שלא פרט בכתב את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה יהיה מנוע מלעלות נימוקים אלה במועד מאוחר יותר, וזאת בכפוף למספר סייגים שנקבעו בהנחיות מאוחרות יותר ובפסיקה שאינם רלוואנטיים לתביעה.

...

במסגרת התביעה מבקשות התובעות שהנתבעת תשלם את חלקה היחסי בתגמולי הביטוח והחזרי הפרמיה להן היא זכאית לטענתה, בשיעורים אותן תבעה במקור במסגרת הדרישות לקבלת תגמולי ביטוח והחזרי פרמיה ממבטחות המשנה.

החזר הפרשי פרמיה ששולמו ביתר אין מחלקות בין הצדדים כי פוליסות הביטוח כוללות הוראות בדבר החזר הפרשי פרמיה, ככל שהפרמיה ששולמה בתחילת תקופת הביטוח חושבה על יסוד תחזית רווח גבוה מזו שהושגה בסופו של דבר, ועל יסוד מלאי הגבוה מזה שהתברר שהיה בדיעבד (ת/58 ו-ת/59 בעמ' 18 ו-30 לפוליסות).

סיכום לאור כל האמור מעלה, אני מקבל את התביעה באופן חלקי ומחייב את הנתבעת לשלם לתובעות יחד ולחוד סך של: 521,804 $ בגין אירוע הנזק לגנרטור TG-11 במפעל בז"ן. 317,840 $ בגין השריפה בתנור הקסילן במפעל גדיב.

· כמו כן, אני מחייב את הנתבעת בתשלום הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד של התובעות יחד ולחוד בסך 100,000 ₪, בתוספת מע"מ. · הסכומים ישולמו לתובעות בתוך 30 ימים ממועד מתן פסק הדין.

בהנחיית המפקח נקבע כי מבטחת אינה רשאית להסתמך על טענה שלא הועלתה "בהזדמנות הראשונה" לדחיית תביעת מבוטח שהוגשה לה. בית הדין האיזורי בהחלטה מפורטת ומנומקת היטב קיבל את הבקשה בחלקה בלבד.

...

נסיבות העניין שבפנינו מעלות מספר שאלות שאפשר שטרם ניתן להן מענה בפסיקה העניפה של בית המשפט העליון בסוגיה, ובהן האם הנחיית המפקח מחייבת החלטה כלשהי על דחיית תביעה, כמשתמע לכאורה מלשונה ("כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה ..."), או שמא ניתן להפעילה אף כאשר לא מועלות טענות הגנה בעת אישור תביעה כעולה מהחלטת בית הדין האזורי (ראו גם: פסקה 12 לעניין צוקר).

מכל האמור לעיל עולה אפוא כי איני מוצא מקום להתערב בהחלטה הדיונית של בית הדין האזורי שלא למחוק את הטענה שבמחלוקת מכתב ההגנה.

סוף דבר – בקשת רשות הערעור נדחית.

נטל השיכנוע הוא "החובה העיקרית במשפט" כאשר אי-עמידה בנטל פירושה דחיית טענותיו של מי שהנטל מוטל עליו (רע"א 3646/98 כ.ו.ע. לבנין בע"מ נ' מנהל מס ערך מוסף, פ"ד נז(4) 891, 897), כאשר: "... התשובה אם הנטל הורם או לא... טעונה הערכת הראיות של התובע מבחינת מהימנותן ומשקלן ובהיתחשב עם הראיות הנגדיות שהביא הנתבע (אם הביא) לעניין זה" (ע"א 941/05 אגודת הכורמים נ' חברת הכרם, פ"ד סא(3) 350).

פסיקה זו מבוססת על הנחיות המפקחת על הביטוח מיום 29/05/02 אשר התייחסה למקרים שבהם תוכל חב' הביטוח להעלות נימוקים נוספים וקבעה, כי "חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד, או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". בפסק הדין בעיניין חביב אסולין הנ"ל נקבע, כי יש לפרש בצמצום את החריגים להנחיית המפקח על הביטוח שכן לחברות הביטוח די משאבים של כסף וזמן לנסח עמדתן מול המבוטחים כך שלא יהיו חלקיות.

...

ההליך בישיבת קדם משפט מיום 27.3.19 לאחר שבחנתי את הראיות המצויות בידי הנתבעת בכל הנוגע לשאלת החבות שבתיק וכן את המחלוקת בנוגע לשליחתו או אי שליחתו של מכתב דחיה לב''כ התובע על ידי הנתבעת, הוריתי על פיצול התיק באופן שתחילה תתברר שאלת החבות בתיק.

סיכום נסיבות התאונה התובע כשל להוכיח את נסיבות התאונה נשוא התביעה ולא שוכנעתי כי אירוע כאמור אכן אירע כמתואר בכתב התביעה.

סוף דבר מאחר והתובע לא עמד בנטל הוכחת אירוע התאונה נשוא התביעה, אני מורה על דחייתה של התביעה.

אני מחייב את התובע בשכ''ט עו''ד והוצאות הנתבעת בסך כולל של 7,500 ₪.

אעיר עם זאת שלא מן הנמנע כי מכתבים אלה, בהם התייחסה הנתבעת לגוף שאלת החבות, ממילא היוו ההזדמנות הראשונה להעלות טענות דחייה בנוגע לשאלת קיומו של מקרה ביטוח, וראו והשוו בענין זה רע"א 3863/15 רחמני נ' Liberty Mutual Insurance Europe Limited, פס' 42-41 (9.11.2015)).

...

כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה.

אולם המצב בענייננו, בו נשלחו לתובע לפני הגשת התביעה ולפני משלוח מכתב הדחיה, מכתבי אישור תביעת ביטוח בגין "מקרה הביטוח הנדון" בנוגע לטנטון, דומה למצב שבו מבטח כותב במכתב דחייה מפורשות כי הוא דווקא מכיר בכך שאירע מקרה ביטוח (וכי תביעת הביטוח נדחית מטעמים אחרים).

סיכום נוכח התוצאה המעורבת, ועל מנת שהסעד בהחלטה זו יהיה ברור, חלף מחיקה מכתב ההגנה, הנני קובע כי הנתבעת מושתקת מלטעון כי האירוע מושא התביעה לא היה מקרה ביטוח לפי הפוליסות מושא התביעה; כן כי היא מושתקת מלטעון כי התובע מסר פרטים כוזבים, הסתיר מידע או הכשיל את בירור החבות, והכל בנוגע לעצם קרות מקרה ביטוח וכן בנוגע לטנטון.

הנני מוציא את אותו מסמך מהתיק, והוא לא נשקל בכתיבת החלטה זו. בגין התנהלותו הפסולה, החלטתי שלא לזכותו בהוצאות למרות שהוא זכה באופן חלקי בבקשה זו. ניתנה היום, כ"ח אדר תשפ"ג, 21 מרץ 2023, בהעדר הצדדים.

בהשלמה להנחיה הנ"ל, הוסיפה המפקחת על הביטוח ביום 29.5.2002 וקבעה כי "... חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה רק מקום בו מדובר בעובדות ו/או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או אם לא היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". תוקפן של ההנחיות הללו מחייב כפי שנקבע בפסיקה ענפה בעיניין.

...

לפני בקשה מטעם התובעת למחיקת סעיפים מכתב ההגנה בטענה כי אין לאפשר לנתבעת להוסיף נימוקים חדשים שלא פורטו במכתב הדחיה, לרבות בעניין עצם קרות התאונה, גובה דרגת הנכות ו/או דרך חישוב דרגת הנכות.

ביום 30.3.23 שלחה הנתבעת מכתב דחיה שכולו דן באי גילוי עבר רפואי והשלכות הנובעות מאי הגילוי, כפי שצוין בלשון המכתב: "על פי המסמכים הרפואיים שהועברו לחברתנו עולה כי מרשתך סבלה טרם הצטרפותה לביטוח מאוסטופניה בדרגה 2 עוד משנת 2017 לפחות. יצוין כי מרשתך לא דיווחה על כל האמור לעיל בהצהרת הבריאות מיום 13.5.19 בעת רכישת הביטוח אף שנשאלה בטופס הצהרת הבריאות בין היתר: האם קיימת אבחנה או סבלת מ: ירידה בצפיפות העצם... וענתה על כך בשלילה. יצוין כי על בסיס מידע זה נקבעו תנאי קבלתה לביטוח ע"פ חתם החברה, אילו ידעה חברתנו על בעיה רפואית זו, מרשתך לא הייתה מתקבלת לביטוח תאונות אישיות וכך גם היה נוהג כל מבטח סביר אחר". ובהמשך המכתב: "בנסיבות אלה ובהתאם להוראות הפוליסה וחוק חוזה הביטוח הרינו מבטלים את הכיסויים הביטוחיים של מרשתך בפוליסה שבנדון מתחילה. ובהתאם לכל האמור לעיל תביעת מרשתך לנכות צמיתה מהתאונה הנטענת לצלקת נדחתה" בצר לה התובעת הגישה התביעה הנדונה.

הכרעה ונימוקיה לאחר ששקלתי טענות הצדדים, נחה דעתי כי דין הבקשה להידחות מן הטעמים שיפורטו להלן.

צורך זה מתעורר ביתר שאת כאשר תביעתו של התובע מתקבלת באופן חלקי בלבד.

מכאן, כי דין הבקשה למחיקת סעיף זה להידחות.

סוף דבר אני מורה על מחיקת המשפט "לרבות האירוע הנטען" מסעיף 9א לכתב ההגנה, וכן אני מורה על מחיקת סעיף 18א מכתב ההגנה.