טיפול בסרטן: זכויות חברי מכבי שירותי בריאות

עיקר טעמיו היה באלה: הועדה "לא מעגנת קביעתה זו [בדבר הדמיון בין שתי המחלות – נ.א.] בתשתית רפואית מנומקת ולא מתבססת על מאמרים רפואיים הקובעים כי הפרוטוקול הטיפולי לשתי המחלות זהה"; "הועדה מתייחסת לחולים הלוקים בסרטן הלבלב וסרטן צנור המרה כסוג אחד של חולים ולא היא. בעוד שלחולי סרטן הלבלב יש התוויה על פי הסל הרי שלחולי סרטן צנור המרה אין...". הוסיף בית הדין וציין: "אמנם לביה"ד אין את הידע הרפואי, אולם מאחר שהסל אינו קובע זהות בין שתי מחלות אלו אל לה לועדה לנהוג כך וזהו פגם שנפל בהחלטתה. יתכן, כי מספר החולים בסרטן צנור המרה קטן משמעותית ממספר החולים בסרטן הלבלב ומכאן שאישור הטיפול המבוקש לחולים בסרטן צנור המרה, לא תהיה לו השלכה תקציבית משמעותית. קביעה זו של הוועדה מביאה לפגיעה מיותרת בתובעת, ללא כל ביסוס או הצדקה." אף בבחינת שקולי הרוחב של עלות הטיפול ודחיית בקשתה של התובעת משקולי תקציב, מצא בית הדין האיזורי פגם, תוך שקבע כך: "שיקול תקציבי הוא אחד משיקוליה של הועדה אולם לא הבלעדי והועדה לא הציגה ביסוס ראייתי ותחשיב מפורט באשר לנזק התקציבי שיגרם למכבי עם אישור התרופה לקבוצת החולים, שעלולים להמצא במצבה של התובעת". הוסיף בית הדין והטעים: "הועדה התייחסה למספר החולים הקיימים כיום בקופה והחולים בסרטן הלבלב וצנור המרה מבלי להפריד ביניהם והנחתה כי יש לערוך חישוב על סמך שימוש על פני תקופה ממוצעת של 4 חודשי טפול (48,000 ש"ח). מדוע דוקא לתקופה ממוצעת זו ועל סמך מה קבעה הנחתה? לועדה הפתרונים." בהתייחס לאיזכור הגירעון התקציבי בנימוקי ההחלטה קבע בית הדין האיזורי: "גירעון הקופה איננו רלוואנטי שכן ברי כי החלטות המתקבלות בועדת החריגים חורגות מתקציב הסל. וכל חריגה מהסל כרוכה בעלות תקציבית. שלילת בקשה לתרופה בשל אי הכללתה בסל או בשל אי התווייתה למחלה מסויימת, תוביל לדחיית כל הבקשות בועדת חריגים..." פסק הדין השני של בית הדין האיזורי בפסק הדין השני מצא בית הדין האיזורי טעם לפגם בשיקולי ועדת החריגים השנייה מן הטעמים שעיקרם באלה: לא הובא כל הסבר באשר לַשוני במספר החולים בשתי המחלות שציינה הועדה לעומת המספר שננקב על ידי הועדה הראשונה; הועדה לא ציינה מספרם של החולים בסרטן המרה בנפרד ממספר כלל החולים בשתי המחלות, אף שנתונים מהותיים אלה נמצאים בידיעתה הבלעדית של הקופה; קיימת אפשרות שהקופה תציע למספר המצומצם של החולים בסרטן דרכי המרה פיתרון שאינו בעל "השלכות רוחב כבדות משקל". ובלשון הנפסק: "הוועדה לא ציינה מהו מספר החולים בסרטן בדרכי המרה המבוטחים במכבי. יש לציין כי בהחלטתה הקודמת מיום 19.9.12 ציינה הועדה כי ישנם כ-110 חולים בשתי המחלות יחד מדי שנה. הוועדה לא הבהירה כיצד קטן מספר החולים בכ-35% מהמועד בו ניתנה ההחלטה הקודמת לבין המועד בו ניתנה החלטה החדשה (בהפרש של כחודשיים ביניהן). הנתון המספרי של מספר חולי סרטן דרכי המרה החברים במכבי, נתון מצוי בידיעתה הבלעדית של מכבי, הוא נתון מהותי ובעל משקל מכריע בסוגייה דנן. ייתכן כי מדובר בקבוצת חולים קטנה במיוחד, כך שהקופה תוכל להציע פיתרון כלשהוא המוגבל לאותה קבוצה בלבד, ואשר לא יהיו לו השלכות רוחב כבדות משקל." כפועל יוצא מכך, ציין בית הדין: "מכל מקום, נקודת המוצא היא כי אין דין דומה לשתי המחלות, וכי מעצם השוני באבחנה הרפואית, אין הקופה מחוייבת משקולי שויון להחיל פיתרון שנימצא ביחס לקבוצה א' על קבוצה ב'... טענת מכבי לפיה על מנת שלא תימצא מפלה בין שתי קבוצות החולים, אין לממן את הטיפול המבוקש לתובעת החולה בסרטן דרכי המרה ולא לחולה בסרטן הלבלב, אינה ראויה שכן, כמפורט לעיל, בהעדר הוכחה אחרת, קיים שוני רלוואנטי בין שתי קבוצות החולים. גם בתחשיב שביצעה הועדה באשר להשלכות הרוחב הנובעות מאישור הטיפול המבוקש לתובעת, התייחסה הועדה לכל החולים בשתי קבוצות המחלות...". לאור זאת, חזר בית הדין האיזורי ואישר קביעתו של בית הדין האיזורי בהליך הראשון, לפיה ייתכן כי מספר החולים בסרטן הצנור המרה קטן משמעותית ממספר החולים בסרטן צנור הלבלב וכי על כן קביעתה של הועדה בדבר השלכה תקציבית משמעותית "'מביאה לפגיעה מיותרת בתובעת, ללא כל ביסוס או הצדקה'". בהתייחס לשיקולים של הגרעון התקציבי קבע בית הדין האיזורי, כי אכן הקופה אינה יכולה להיתעלם משקולי תקציב, אולם עליה לאזנם אל מול הזכות לחיים ולשלמות הגוף.

בית הדין הוסיף וציין: "... בפסיקה נקבע כי אין צורך שעניין יהיה בגדר חריג רפואי... אשר על כן לא ברור מדוע ביקשה הועדה כי יטען בפניה כי עניינה של התובעת חריג מבחינה רפואית." טענות הצדדים בעירעור תמצית טיעוני מכבי עיקר טענותיה של מכבי בנוגע לדמיון בין שתי המחלות ושיקולי השויון המתחייבים מכך, היה באלה: "סל הבריאות לעולם אינו קובע זהות בין מחלות. סל הבריאות קובע אילו שירותי בריאות יינתנו במימון צבורי, ואינו מתיימר לקבוע קביעות רפואיות..."; "הזהות העניינית בין שתי המחלות בשלב הנוכחי של מחלת התובעת מהוה קונצנזוס בין המומחים של ועדת החריגים"; הרופאים המטפלים במשיבה סבורים גם הם כי ישנה זהות עניינית בין מחלתה למחלת סרטן הלבלב; "בכל הנוגע למצב הרפואי הספציפי של המשיבה... אין הבדל בין הטיפולים הכלולים בסל הבריאות לחולי סרטן לבלב וחולי סרטן צנור המרה..."; השיקול של דמיון בטיפול במחלות הוא שעמד ביסוד החלטת מכבי לאשר למשיבה את תרופת GEMZAR, אף שהתרופה כלולה בסל ומותווית לחולים בסרטן הלבלב ולא לחולים במחלתה של המשיבה - סרטן דרכי המרה.

...

התוצאה: אשר על כן ולאור כלל האמור לעיל, הגענו למסקנה כי בדחיית בקשתה של המשיבה, כפי שבאה לידי ביטוי בהחלטותיהן של ועדות החריגים, נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין, במידה המצדיקה קבלת תביעתה של המשיבה.

אשר על כן דין ערעוריה של מכבי להידחות.

סוף דבר בכפוף לכלל האמור בפסק דין זה, נדחים ערעוריה של מכבי.

במכתב מיום 19.6.13 קיבל המנוח הודעה על החלטת ועדת החריגים, שלא לאשר את מימון התרופה: "בתאריך 6.6.13 דנה הוועדה לבחינת טכנולוגיות/תרופות מחוץ לסל הבריאות בבקשתך להישתתפות חריגה במימון טפול עם התרופה Abirateron לסרטן הערמונית ממנו אתה סובל.

ועדות החריגים הן מפלטם האחרון של חברי הקופה, של החולים, החלשים, הנמצאים מחוץ לתחום הזכאות שב"סל השירותים" והביטוח המשלים למינהו.

ודוק- תכשיר רפואי שנקבע בצו התרופות כטיפול קו שני, הנו טפול המצוי בסל והמותווה למחלה, והטיפול באמצעותו הוא ה"טפול הרגיל בארץ, שניתן על ידי רוב הרופאים המומחים בעיניין המחלה ממנה סובל החולה" (ע"ע (ארצי) 61/03 אברהם אקסקלוב נ' מכבי שירותי בריאות ומשרד הבריאות, מיום 18.6.03).

בסיכומיהם טוענים התובעים כי המחלוקת בעניינינו היא כדלקמן: "האם התנאי של הטיפול הכמותרפי היה תנאי מחייב ובלתי יעבור לקבלת המימון לתרופת האבירטרון או שבמקרה של התובע חל החריג לפיו בשל מצבו הרפואי והטיפולים הרפואיים שעבר, הוא זכאי לקבל את התרופה גם ללא קבלת טפול כימותראפי מקדים". כפי שיפורט להלן, לדידי עולה בבירור מחומר הראיות כי לא הוכח כלל על ידי התובעים כי במצבו של המנוח לא הייתה כביכול אפשרות בטיפול כימותראפי מקדים.

...

לטענתם, שלושת שיקולים אלה מביאים למסקנה הברורה כי היה על הנתבעת לאשר למנוח את מימון התרופה.

סיכומו של דבר- מהראיות שהוצגו לפניי עולה כי לא הייתה כל מניעות רפואית מקבלה בפועל של טיפול בקו ראשון המותווה למחלתו של המנוח (טיפול כימותרפי), ובוודאי שלא הוכח כי הטיפול בתרופת האבירטרון הוא הטיפול היחידי האפשרי.

סוף דבר- לאור כל האמור לעיל הרי שאין מנוס מדחיית התביעה.

עת אובחנה המשיבה 1, הגב' ברם, כסובלת מסרטן שד גרורתי, ביכרה היא שלא לעבור את טפול הקו הראשון אלא ניגשה ישירות לטפול של הקו השני, תוך רכישת חמש אמפולות של הרצפטין, שתיים מביניהן בעצמה (במחיר של 12,500 ? לכל אמפולה) ושלוש באמצעות עמותת "עזרה למרפא". השאלה העומדת לדיון בעירעור זה היא, האם הרכישה של תרופת ההרצפטין, תרופת הקו השני, מזכה את הגב' ברם, במסגרת צו ביניים, להמשך מימון התרופה על ידי המערערת - מכבי שירותי בריאות (להלן - מכבי).

הוספת תרופת ההרצפטין לסל הבריאות: לאור המחקרים והניסיונות הקליניים שנעשו כדי לשפר את הטיפול בחולי הסרטן, לרבות סרטן השד, נדון עניין הכנסת תרופת ההרצפטין לסל הבריאות [על עידכון סל הבריאות ראה ספרה של ד"ר כרמל שלו, בריאות, משפט וזכויות האדם, הוצאת רמות, 2003, פרק 9].

[עע 1091/00 אלעד שטרית - קופת חולים מאוחדת, פד"ע לה 5] בנוסף, ניתן למכבי שיקול דעת לממן למבוטחיה טיפולים ותרופות שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, ובילבד שתעמוד במיגבלות התקציביות המוטלות עליה ובחובתה לנהוג בשויון עם כלל חבריה.

...

לאור כל האמור לעיל ולו תשמע דעתי, דינו של הערעור להתקבל .

בהתייחס לדבריה של נציגת הציבור הגב' אורלי ביטי, המובאים להלן - נחה דעתי מדברי הנשיא, לפיהם אין באמור בפסק דין זה כדי למנוע מהגב' ברם לפנות בעניינה לועדת החריגים ולבית הדין של הקופה.

השופט יגאל פליטמן דעתו של חברי הנשיא מקובלת עלי בנסיבות המקרה.

התוצאה: הערעור מתקבל כאמור בפסק דינו של הנשיא.

לאמור, החלטותיה צריכות להיתקבל בסבירות, בהגינות, בשויון ומתוך הקפדה על כבוד האדם ועל כבודו של החבר הבא בשעריה.בנוסף, ניתן למכבי שיקול דעת לממן למבוטחיה טיפולים ותרופות שאינם כלולים בסל שירותי הבריאות, ובילבד שתעמוד במיגבלות התקציביות המוטלות עליה ובחובתה לנהוג בשויון עם כלל חבריה.

זאת ועוד, אין מקום שועדת החריגים תידון בהחלטה העקרונית של מכבי שירותי בריאות, שלא להוסיף לזכויות שנקבעו בסל הבריאות בעיניין הטיפול בסרטן שד גרורתי.

...

סיכומם של דברים, נחה דעתנו כי לא הובאו בפני בית הדין קמא ראיות שיש בהן כדי להוכיח שנפל פגם, ממין הפגמים המצדיקים התערבותנו, בדיונים שקיימו הגורמים המוסמכים בעניין הכללת תרופת ההרצפטין בסל הבריאות, כמו גם בהחלטה לספק את התרופה כקו טיפול שני.

סוף דבר אם תישמע דעתי, יתקבל הערעור של מכבי, בכפוף לקיומם של הליכים אלה: בתוך 30 יום מהיום תקיים ועדת החריגים של מכבי דיון חוזר בבקשתה של המשיבה, כמבואר לעיל.

אך אני סבור שהחלטת משרד הבריאות לכלול את תרופת ההרצפטין בסך התרופות כתרופה "קו שני", על פי התנאים שנקבעו, הינה שרירה ותקפה ולא נפל בה פגם.

התוצאה - הערעור מתקבל בהתאם לפסק דינו של הנשיא סטיב אדלר.

וראו הפסיקה בנושא: ע"ע (ארצי) 1091/00 שטרית - קופת חולים מאוחדת, פד"ע לה 5 (2000), (להלן: "עניין שטרית"); ע"ע (ארצי) 205/08 שירותי בריאות כללית – אילן טיירו ז"ל, (9.11.09); ע"ע (ארצי) 575/09 מכבי שירותי בריאות – יורם דהאן ז"ל, (6.1.11); ע"ע (ארצי) 33066-11-12 מכבי שירותי בריאות – גילגור, (19.3.14) (להלן: "עניין גילגור").

ובעניין טיירו נפסק, בנוגע לבקשה למימון תרופה אשר על פי רישומה או התווייתה אינה כלולה בסל שירותי הבריאות, כי: "עיקר תכליתה של ועדת החריגים להתגבר על השלכות הכבילה ל'סד המיגבלות שבדין'. כאשר, לא אחת החלטותיה הן מפלטו האחרון של העמית באחרית ימיו. במיוחד כן, לאחר התיקון שנעשה בחוק הבריאות, לפיו תוכניות הביטוח המשלים המוצעות על ידי הקופות אינן כוללות עוד תרופות מצילות חיים או תרופות מאריכות חיים. בכך בלבד שהטיפול המבוקש אינו כלול בסל שירותי הבריאות, אין כדי להפחית מחובת הקופה ומחובתה של ועדת החריגים מטעמה, להפעיל שיקול דעת עינייני ולבחון את בקשת העמית לגופה, באשר לצורך במתן הטיפול הנידרש ומימונו, על אחת כמה וכמה ב'מקרים הקשים'". אשר לשיקול התקציבי בהחלטת הועדה, נקבע בעיניין גילגור, כדלקמן: "השיקול התקציבי הוא שיקול רלוואנטי, לגיטימי ובעל משקל בפעולתן של רשויות המדינה והרשויות המוסמכות מטעמה, לרבות בשיקוליהן של קופות החולים וועדות החריגים במסגרתן. זאת, על מנת שקופות החולים לא תימצאנה חורגות מתקציבן, כנדרש בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, בתוקף היותן גוף צבורי ומתוקצב על ידי המדינה, ונוכח חובותיהן כלפי כלל החברים.

בהתאם להוראות חוזר משרד הבריאות על הועדה לאפשר לפונים זכות שימוע, בכתב או בעל פה. בנסיבות הייחודיות של ענייננו, בהן הסכימה הנתבעת לידון בבקשה למימון התרופה בשנת 2022 כאילו הוגשה לועדה בשנת 2014 ודנה בהתאם לשיקולים שהיו עומדים לפניה באותה עת, לא נפל פגם בהחלטת הועדה לחרוג מן הכלל, ולקבל את ההחלטה ללא שהתובעים התייצבו לפניה לטעון בעל פה. אין חולק, כי לתובעים ניתנה אפשרות להמציא טיעונים בכתב, והם אף העבירו לועדה את מכתבה של הרופאה המטפלת המתאר את השיקולים שנשקלו בעת הטיפול במנוחה.

שיקולים דומים התקבלו בעיניין גילגור כאשר נקבע כי יש לראות את החולים בשתי מחלות, סרטן דרכי המרה וסרטן הלבלב, כנמנים על קבוצת השויון, בהאי לישנא: "... בכל הנוגע להיבט הרפואי, לא נדרשה הרחבת השיקולים הרפואיים והמאמרים הרפואיים מעבר לאלה המפורטים בהחלטותיהן של ועדות החריגים, ולא נמצא פגם בקביעתן כי מדובר בשתי מחלות "דומות", שהחולים בהן נזקקים לרוב לאותם הטיפולים.

...

לעומת זאת הנתבעת טוענת כי דין התביעה להידחות.

בנסיבות אלה, נדחית הטענה לפיה היה על הוועדה לזמן את התובעים להישמע לפניה.

גם בהקשר זה, מצאנו את החלטת הוועדה סבירה.

בהקשר זה יפים לענייננו אף הדברים שנכתבו בע"ע (ארצי) 47182-06-20 שירותי בריאות כללית - אילן אליהו (01.09.2020), כדלקמן: "בשים לב לעקרונות הביקורת השיפוטית על החלטות מנהליות, כפי שהרחבנו לעיל, ולמתח העז בין השיקולים המתגוששים, לא מצאנו כי החלטות ועדת החריגים, שנתנו משקל יחסי רב לשיקול התקציבי, הן בעניין אליהו והן בעניין האחים, חורגות ממתחם הסבירות במידה המצדיקה את ביטולן. בידי ועדת החריגים הסמכות, ראיית הרוחב הנדרשת בהתחשב בכך שהצרכים עולים על האפשרויות, ולבסוף היא הנושאת באחריות כלפי כלל המבוטחים בהינתן חוסר היכולת לספק את כלל צרכיהם" לאור כל האמור, אין מנוס מדחיית התביעה.