טיפול בבן משפחה חולה: זכאות להבטחת הכנסה

דיון והכרעה: אשר לתשלום לבן מישפחה המשגיח על בן מישפחה חולה, קובע סעיף 3 לתקנות הבטחת הכנסה תשמ"ב – 1982 (להלן: "תקנות הבטחת הכנסה"), כך: "3. (א) תושב ישראל זכאי לגמלה, בכפוף להוראות החוק, אף אם אין מיתקיים בו אחד מהתנאים שבפסקאות (1) עד (7) שבסעיף 2(א) לחוק, אם הוא אחד מאלה:

. (3) עיקר זמנו מוקדש לטפול בבן מישפחה חולה הזקוק להשגחה תמידית בביתו תקופה של ארבעים וחמישה ימים לפחות, הוא טיפל בו תקופה כאמור בתכוף להגשת התביעה ומתגורר עמו באותה דירה; "בן מישפחה" , לענין פסקה זו - הורה, בן או בת".

...

ומן הכלל אל הפרט: לאחר ששמעתי את עדות התובעת, עיינתי בראיות ושקלתי את טענות הצדדים, שוכנעתי כי אין מנוס אלא לדחות את התביעה, מהטעמים שיפורטו להלן.

סוף דבר: התביעה נדחית ללא צו להוצאות.

תקנה 3(א)(3) לתקנות הבטחת הכנסה, תשמ"ב -1982, קובעת כי "תושב ישראל זכאי לגמלה, בכפוף להוראות החוק, אף אם אין מיתקיים בו אחד מהתנאים שבפסקאות (1) עד (7) שבסעיף 2(א) לחוק, אם הוא אחד מאלה:

הראציונאל בבסיס תקנה זו הוא כי מבוטח המטפל בבן מישפחה חולה הזקוק להשגחה תמידית על כן אינו יכול לצאת לעבוד, והמתגורר עם המבוטח באותה דירה , יהיה זכאי לגימלה (דב"ע תשן 04-39 המוסד נ' חנה מנחם פד"ע 490).

...

מן הכלל אל הפרט שאלה ראשונה אותה יש לבחון היא האם התובע הקדיש את עיקר זמנו לטיפול באמו והאם זקוקה היא להשגחה תמידית? ככל שהתשובה לשאלה זו חיובית היא, יש לבחון האם התגורר הוא בדירת אמו? נקדים אחרית לראשית ונבהיר כי לאחר בחינת כלל מסמכי התיק והראיות ומששמענו את כלל העדים בהליך זה , שוכנענו כי התובע הוכיח כי התגורר עם אמו באותה דירה ועיקר זמנו הוקדש לטיפול בה, כפי שיופרט להלן.

יתכן כי כתוצאה מכך סבר כי מדובר ביחידות דיור נפרדות אולם, משעה שלא סייר בדירה שכן העיד כי נפגש עם התובע ואמו מחוץ ליחידת הדיור (עמ' 17 לפרוטוקול ש' 30-29) , התוצאה היא כי אין לקבל עמדתו המבוססת על העובדה כי לכל דירה כניסה חיצונית, מבלי לבחון האם קיימות דלתות פנימיות בתוך הדירה דרכן עובר התובע מהחדר שלו אשר היה בעבר חלק מדירת אמו , אל החלל בו מתגוררת אמו.

סוף דבר לאור כל המקובץ לעיל, באנו לכלל מסקנה כי התובע מתגורר יחד עם אמו בדירתה ועיקר זמנו מוקדש לטיפול באמו הזקוקה להשגחה מתמדת.

כפועל יוצא מכך, בתקופה הרלוונטית לתביעה , התובע עמד בדרישות תקנה 3(א)(3) לתקנות הבטחת הכנסה לפיכך, דין תביעתו להתקבל.

בנסיבות אלה "הפה שהתיר הוא הפה שאסר", קרי: הרחבת הזכאות שנקבעה בתקנות מותנית באותם סייגים שמתקין התקנות קבע, ובכלל זה גם הוראות תקנה 13 לתקנות הבטחת הכנסה אשר קובעת באילו נסיבות יצורפו הכנסות התובע להכנסות בן המשפחה המטופל לצורך קביעת זכאותו להבטחת הכנסה אשר נוסחה כדלקמן: לצורך קביעת הזכאות לגמלה ושיעורה של מי שתקנה 3(א)(3) חלה עליו, יצורף להכנסתו חלק מהכנסת בן המשפחה החולה כדלקמן: (1) אם בתכוף לפני שהחל לטפל בחולה לא ניהל עמו משק-בית משותף – הכנסת החולה העולה על סכום השווה לשכר הממוצע, ואם לחולה בן זוג – הכנסת החולה העולה על סכום השווה ל-150% מהשכר הממוצע; (2) אם בתכוף לפני שהחל לטפל בחולה ניהל עימו משק-בית משותף – הכנסת החולה העולה על סכום השווה לשעור המוגדל של הגמלה לפי התוספת לחוק, בהתאם להרכב משפחתו של החולה.

...

נדמה כי יש קושי לצקת את התוכן הראוי לביטוי "משק בית משותף" כאשר לא ברורה תכלית האבחנה שיצר מתקין התקנות בסעיף 13, ואולם משלא נסתרה חזקת התקינות החלה על מתקין התקנות (דהיינו יש להניח כי יש טעם בעל משקל המצדיק את האבחנה), משאין מנוס אלא להכריע בעניין, הרי שיש לאמץ את הפרשנות המקובלת והפשוטה של הביטוי "ניהול משק בית משותף" על מנת להכריע במחלוקת שבין הצדדים.

העובדה שבעת שהייתה התובעת פעילה ובעלת הכנסות עצמאיות היא השתמשה בחלק מהכנסותיה לצרכיה האישיים ולא לכלכלת הבית, כמו גם העובדה שהאם מחזיקה חסכון שבבעלותה הבלעדית אינן מאיינות את המסקנה בדבר ניהול משק בית משותף.

לנוכח האמור לעיל, ומאחר שזהו המבחן שקבע מתקין התקנות, אנו קובעים כי יש להחיל על התובעת את הוראות סעיף 13(2) לתקנות הביטוח הלאומי, ולפיכך אין מנוס מלדחות את התביעה להבטחת הכנסה.

(1)  הוא היה זכאי לגימלה בעד החודש הקלנדרי שקדם לחודש היציאה; (2) הוא נזקק לטפול רפואי מחוץ לישראל, או שהוא זכאי לגימלה מאחר שעיקר זמנו מוקדש לטפול בבנו, בבתו, בבן זוגו או בהורהו לפי הוראות סעיפים 2(א)(7) ו-2(ג) (להלן – בן מישפחה חולה) והוא נילווה לבן משפחתו החולה אשר נזקק לטפול רפואי מחוץ לישראל; (2)  גמלה לפי סעיף קטן זה תשולם לפי כללים, תנאים ולתקופה שיקבע השר; (3)  בסעיף קטן זה, "טפול רפואי מחוץ לישראל" – שירות בריאות הניתן לפי הוראות סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד-1994.

לשלמות התמונה נביא את תקנה 5א לתקנות הבטחת הכנסה, תשמ''ב-1982 (להלן - תקנות הבטחת הכנסה), הקובעת כי: ''זכאי שיצא את ישראל לצורך קבלת טפול רפואי מחוץ לישראל, כהגדרתו בסעיף 41א(ד)(3) לחוק זכאי לתשלום גמלה לתקופה שאינה עולה על שישה חודשים ובילבד שהמציא אישור של קופת חולים בדבר קבלת הטיפול הרפואי מחוץ לישראל".

...

תימוכין למסקנה זו ניתן למצוא בסיפא של תקנה 5א' לתקנות הבטחת הכנסה המחייב את המבוטח להמציא "אישור של קופת החולים בדבר קבלת הטיפול הרפואי מחוץ לישראל". ברי, כי האישור אליו מכוונת התקנה הוא האישור כי הטיפול הרפואי במדינה זרה ניתן מכוח הזכאות לפי סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות.

משכך, אין לנו צורך להידרש ליתר התנאים הנוגעים לסעיף 11 האמור ובכללם: האם הטיפולים בחו"ל שקיבל המשיב במדינה הזרה הם בבחינת פיזיותרפיה (בתשובת משרד הבריאות מיום 16.4.18, במענה לפניית ב"כ המשיב, ההתייחסות היא ל"טיפולים אלטרנטיביים"), האם הם טיפולים הכלולים בסל הבריאות (לפי אישור קופת חולים מכבי מיום 8.2.17 שהמציא המשיב, טיפולים אלה כלל אינם נכללים בסל הבריאות – דבר שכשלעצמו צריך היה להביא למסקנה כי אותם טיפולים אינם עונים על סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות) והאם הטיפולים הללו ניתנו בנסיבות העונות על תנאי תקנות 2 ו- 3 לתקנות הביטוח.

סוף דבר – הערעור מתקבל.

. (7) עיקר זמנו מוקדש לטפול בבן זוגו החולה או בילדו החולה הזקוקים להשגחה תמידית, הכל לפי כללים, תנאים ומבחנים שנקבעו בתקנות; תקנה 3 (א) לתקנות הבטחת הכנסה התשמ"ב -1982 קובעת את התנאים אשר בהתקיימם קמה זכאות לגימלת הבטחת הכנסה גם שלא בנסיבות הקבועות בסעיף 2(א)(7) לחוק ובכלל זה נקבע בתקנה 3(א)(3)כדלקמן: (3)עיקר זמנו מוקדש לטפול בבן מישפחה חולה הזקוק להשגחה תמידית בביתו תקופה של ארבעים וחמישה ימים לפחות, הוא טיפל בו תקופה כאמור בתכוף להגשת התביעה ומתגורר עמו באותה דירה; "בן מישפחה", לענין פסקה זו – הורה, בן או בת; ואילו תקנה 13 לתקנות קובעת: לצורך קביעת הזכאות לגמלה ושיעורה של מי שתקנה 3(א)(3) חלה עליו, יצורף להכנסתו חלק מהכנסת בן המשפחה החולה כדלקמן: אם בתכוף לפני שהחל לטפל בחולה לא ניהל עמו משק-בית משותף – הכנסת החולה העולה על סכום השווה לשכר הממוצע, ואם לחולה בן זוג – הכנסת החולה העולה על סכום השווה ל-150% מהשכר הממוצע; 2.

...

ולגוף המחלוקת: אכן בתצהירו המתוקן של התובע מתעוררת סתירה (שהתובע הסבירה בחקירתו הנגדית כנובעת מטעות ניסוח) בין האמור בסעיף 4 לאמור בסעיף 6 דשם- כשבסעיף הראשון מצוין כי עבר להתגורר בהדרגה עם אמו במהלך שנת 2014 וכי ביום 3.12.14 עבר באופן סופי להתגורר עמה, בעוד בסעיף האחר נטען כי רק בשנת 2018 אובחנה פגיעה בשיפוט של אמו "ועל כן, לא יכלתי (כך במקור) לעזוב אותה לבדה ועברתי לגור איתה לצמיתות". הדברים אינם מתיישבים זה עם זה ואולם מקובלת עלי טענת התובע כי נפלה טעות בניסוח התצהיר.

עובדות אלה מצביעות על כך שהשינוי שחל במקום מגוריו (ועל כן הרלבנטי לבחינת השאלה האם החל בתכוף לכך לטפל באמו)- הוא השינוי שארע ב 2014 ומחזקות המסקנה כי אכן נפלה בתצהיר שגגת ניסוח.

בנסיבות אלה אני מקבלת את גרסת התובע כי עבר לגור בבית אמו במהלך שנת 2014 כשבסופה הסתיים המעבר.

בנסיבות הענין שוכנעתי שקמה התשתית העובדתית להחלת החלופה הראשונה לתקנה 13 לתקנות והתביעה מתקבלת איפוא .