חריגה מסמכות של ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי

באשר לפסק דין מיום 21.10.2020, מדובר בעיניין משפטי אשר חורג מגבולות של הועדה הרפואית, לכן הועדה לא רואה את עצמה כבעלת סמכות להחליט בעיניין זה. הועדה עיינה בפרוטוקול החלטת הועדה הרפואית של המוסד לביטוח הלאומי, מתאריך 24.02.2019, אשר קבעה נכות רפואית משוקללת בשיעור של 51%, ודרגת אי כושר בשיעור של 65%, החל מתאריך 01.09.2018 ולצמיתות.

עוד נפסק כי: "בית הדין מטיל ביקורת שיפוטית על שיקול דעתה של הנהלת הקרן והועדות, שהוקמו מכוח תקנות מבטחים, בבואם ליישם את תקנות הקרן ולפעול באמנות לזכויות חברי הקרן ולטובתם. תפקיד זה דומה לפעילות בית הדין בבואו להטיל ביקורת שיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי או הועדות הרפואיות הפועלות מכוח חוק זה. הפיקוח הנו משפטי וכולל, בין היתר, את הבדיקות הבאות: האם התמלאו הסדרים שנקבעו בתקנות; האם הועדות נימקו את מסקנותיהן; האם יש פגם בעקרי הצדק, וכן הלאה. לצורך הפיקוח הנאות שלבית הדין יש להקפיד על הגשת כל ההחלטות של הועדות, המסמכים שהוגשו לועדות על ידי הצדדים ועדויות הנוגעות לפגמים משפטיים אפשריים. על מנת לבצע את תפקידו אין חובה שבית הדין ימנה מומחה יועץ רפואי, שכן אין בית הדין בודק את ההחלטות הרפואיות של הועדות... בסופו של דבר, על בית הדין להכריע אם החלטות הועדות חורגות ממתחם הסבירות" (דב"ע (ארצי) נו/2-6 חנה מרויץ - מבטחים מוסד לביטוח סוצאלי פד"ע לב, 418)).

...

עוד נפסק כי: "בית הדין מטיל ביקורת שיפוטית על שיקול דעתה של הנהלת הקרן והוועדות, שהוקמו מכוח תקנות מבטחים, בבואם ליישם את תקנות הקרן ולפעול באמנות לזכויות חברי הקרן ולטובתם. תפקיד זה דומה לפעילות בית הדין בבואו להטיל ביקורת שיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי או הוועדות הרפואיות הפועלות מכוח חוק זה. הפיקוח הינו משפטי וכולל, בין היתר, את הבדיקות הבאות: האם התמלאו הסדרים שנקבעו בתקנות; האם הוועדות נימקו את מסקנותיהן; האם יש פגם בעיקרי הצדק, וכן הלאה. לצורך הפיקוח הנאות שלבית הדין יש להקפיד על הגשת כל ההחלטות של הוועדות, המסמכים שהוגשו לוועדות על ידי הצדדים ועדויות הנוגעות לפגמים משפטיים אפשריים. על מנת לבצע את תפקידו אין חובה שבית הדין ימנה מומחה יועץ רפואי, שכן אין בית הדין בודק את ההחלטות הרפואיות של הוועדות... בסופו של דבר, על בית הדין להכריע אם החלטות הוועדות חורגות ממיתחם הסבירות" (דב"ע (ארצי) נו/2-6 חנה מרויץ - מבטחים מוסד לביטוח סוציאלי פד"ע לב, 418)).

אשר לטענת התובעת כי הוועדה חרגה מסמכותה כאשר קבעה לה תקופת נכות ארוכה מזו שאליה היא נדרשה – מדובר בטענה שהועלתה לראשונה בדיון מיום 01/11/2021, באופן כללי וללא נימוק ועל כן דינה להידחות.

לאור כל המפורט לעיל, לא מצאנו כי נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה או במסקנותיה, ומכאן, התביעה נדחית.

דיון והכרעה הלכה פסוקה היא, כי הועדות הרפואיות הפועלות מכוח תקנוני קרנות הפנסיה הן גופים מעין שפוטיים והקף הבקורת השיפוטית שמפעיל בית הדין לעבודה עת הוא בוחן את פועלן הוא מצומצם יחסית ונוגע, בעקרו של דבר, לעילת החריגה מסמכות ופגיעה בעקרי הצדק הטבעי ((ע"ע (ארצי) 218/03 נתיב – קרן הפנסיה של פועלי ועובדי משק ההסתדרות בע"מ – מרים שינדלר פד"ע לט, 470).

בית הדין בוחן את החלטות וועדות קרנות הפנסיה באופן דומה לבקורת השיפוטית שנערכת על החלטות של וועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי.

ביחס לטענות בדבר מחלת הקרוהן - מומחה הועדה מתחום הגסטרו, פרופיסור דיקמן, קובע: "איני מקבל שמחלת הקרוהן מצדיקה אחוזי נכות, כפי שקבעו המומחים לפני ואין לחרוג ממה שקבעו במוסד לביטוח לאומי עד כה". בסיכום מציינים המומחים כי לדעתם קביעת המוסד לביטוח לאומי לעניין מחלת הקרוהן אינה משקפת נאמנה את מצבה בפועל ואינה מקנה אי כושר עבודה מלא כפי שניתן שם. נזכיר כי הועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעה לתובעת שני פריטי ליקוי בגין מחלת הקרוהן, האחד בשיעור 40% והשני בשיעור 10% אשר באופן משוקלל מסתכמים לכל היותר לכ-40 אחוזי נכות במוסד לביטוח לאומי .

...

ביחס לטענות בדבר מחלת הקרוהן - מומחה הוועדה מתחום הגסטרו, פרופסור דיקמן, קובע: "איני מקבל שמחלת הקרוהן מצדיקה אחוזי נכות, כפי שקבעו המומחים לפני ואין לחרוג ממה שקבעו במוסד לביטוח לאומי עד כה". בסיכום מציינים המומחים כי לדעתם קביעת המוסד לביטוח לאומי לעניין מחלת הקרוהן אינה משקפת נאמנה את מצבה בפועל ואינה מקנה אי כושר עבודה מלא כפי שניתן שם. נזכיר כי הוועדה הרפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעה לתובעת שני פריטי ליקוי בגין מחלת הקרוהן, האחד בשיעור 40% והשני בשיעור 10% אשר באופן משוקלל מסתכמים לכל היותר לכ-40 אחוזי נכות במוסד לביטוח לאומי .

על כן לא מצאנו שנפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה ברכיב זה. ביחס לטענות בדבר פיברומיאלגיה- לפי ההלכה הפסוקה על ועדה למנות מומחה רפואי כללי בתחום הפגימה, ואין הכרח למנות מומחה בתחום צר וספציפי.

התובעת לא טענה כי כך הדבר ולא מצאנו כי מדובר במקרה חריג המצדיק סטייה מהכלל האמור.

שם נקבע לעניין זה כדלקמן: "בעקרו של דבר, הפסיקה העניפה על שלל הלכותיה, שפותחה משך השנים על ידי בית הדין, בכל הנוגע לבקורת השיפוטית על החלטות הוועדות הרפואיות בנפגעי עבודה, תקפה וישימה, בהתאמה כמובן, אף לגבי הבקורת השיפוטית של החלטות הוועדות הרפואיות לעררים על פי החוק". הוראת סעיף סעיף 123 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה- 1995 הקובעת כי בחינת החלטת הועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי תהא בשאלה משפטית בלבד, פורשה בפסיקה באופן הבא (עב"ל 10014/98 יצחק הוד נ' המוסד, פד"ע לד 213): "המונח "בשאלה משפטית" שבסעיף 123 הנ"ל, תוחם את מסגרת העירעור, והוא מכוון להבחנה משאלות עובדתיות ומשאלות רפואיות.

בהליך הבקורת השיפוטית בוחן בית-הדין לעבודה האם הועדה הרפואית לעררים "טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, הסתמכה על שיקולים זרים או היתעלמה מההוראה המחייבת אותה"..

...

לסיכום: הניתוחים של כריתת מנונגאומה היו ב- 1999 וב- 2001, אחרי כן תפקדה, עבדה כעובדת משק בקופ"ח משרה מלאה עד גיל 71.

משכך, טענותיה של המערערת ביחס לחוות דעתו של מומחה בנוירופסיכולוגיה, אמיר כץ, דינן להידחות.

אחרית דבר משהמערערת לא הצביעה על טעות משפטית שנפלה בהחלטה מושא ערעור זה, ומשאין בה, כדי לחסום את דרכה להגשת תביעה להחמרה ככל שמצבה הרפואי הנוכחי אינו תואם את קביעת הוועדה, הרי שדין הערעור להידחות.

הנכות הרפואית התאונה הוכרה כאמור כתאונת-עבודה וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי קבעה בגינה תקופת אי-כושר מלא למשך שלושה חודשים החל מיום 1.7.15 ועד ליום 28.9.15; הכירה בתובעת כנכה נזקקת החל מיום 29.9.15 ועד ליום 31.8.16 וקבעה לה נכות צמיתה אורתופדית בשיעור של 10% בגין נזק במנסקוס ברך שמאל בצורה קלה, לפי סעיף 48(2)(ז)(I) לתקנות המוסד לביטוח לאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז – 1956 (להלן: "התקנות").

כך, בעוד שהתובעת טוענת, כי בהיעדר ממצאים מספיקים לאבחנת פיברומיאלגיה ולו חשד להופעת התיסמונת עובר לתאונה, המומחה חרג מסמכותו עת ניכה מהנכות הכוללת בגין עברה הרפואי והיה עליו לקבוע שהנכות הראומטולוגית במלואה, ולמצער בעיקרה, קשורה לתאונה הנדונה [ראו עמוד 13 לפרוטוקול בשורה 28 – עמוד 14 לפרוטוקול בשורה 15], הנתבעת טוענת, כי אין קשר סיבתי בין התאונה הנדונה לבין הנכות הראומטולוגית, הקשורה במלואה לעברה הרפואי של התובעת [ראו עמוד 15 לפרוטוקול בשורות 2-25].

...

עם זאת, בהינתן מצבה הרפואי כתוצאה מהתאונה, בעטיו אף נדרשה התובעת לשלושה ניתוחים; האמור בתצהירי העדות הראשית מטעמה בכל הנוגע לקבלת העזרה מבני-המשפחה ומסקנתי בדבר נכותה התפקודית, נכונה אני להניח, כי היא נדרשה בכל זאת לעזרה החורגת מעזרה רגילה של בני-משפחה ולו בתקופה הסמוכה לאחר התאונה ואני סבורה, כי בנסיבות העניין ובהתחשב בתחלואה שאינה קשורה לתאונה, יהא זה נכון וראוי לפצותה בראש נזק זה בפיצוי גלובאלי לעבר ולעתיד על דרך האומדנה בסך של 28,000 ₪.

סוף דבר מכאן שנזקי התובעת בגין התאונה עומדים על סך כולל של 156,929 ₪, כמפורט לעיל ולהלן: הפסד שכר לעבר [כולל פנסיה] - 48,138 ₪ הפסד שכר לעתיד [כולל פנסיה] - 93,073 ₪ הוצאות לעבר ולעתיד - 12,000 ₪ עזרת הזולת לעבר ולעתיד - 28,000 ₪ כאב וסבל - 26,428 ₪ _____________________ 207,639 ₪ _____________________ בניכוי תגמולי המוסד לביטוח לאומי [לא כולל דמי פגיעה] 50,710 (-) _____________________ 156,929 ₪ הנתבעת תשלם לתובעת פיצוי בסך כולל של 156,929 ₪ כמפורט לעיל, בתוספת שכר-טרחת עו"ד כדין והוצאות משפט, אגרה בתוספת הפרשי הצמדה וריבית מיום הוצאתה בפועל ותישא בתשלום מחצית האגרה השנייה.

יצוין, כי אין מקום להיעתר לבקשת התובעת לפסיקת הוצאות בגין שכר-טרחת בא-כוחה עבור הייצוג בהליך במוסד לביטוח לאומי [ראו סעיפים 50-51 לסיכומים מטעם התובע], זאת בהעדר הסכם שכר-הטרחה בהליך זה ומכל מקום, בשים לב לסעיף 16(א) לחוק הפיצויים הקובע את התעריף המקסימלי לשכר-טרחת עורך-דין בעד הטיפול בתביעות לפי חוק הפיצויים [ע"א 575/88 לאה קריכלי נ' ביהם פ"ד מג(3) 602 וכן רע"א 7204/06 ישראלה ארליך נ' עו"ד יהושע ברטל (פורסם במאגרים המשפטיים, ניתן ביום 2.8.12); ע"א 8326/12 סיגל כהן נ' עיזבון המנוח טורוק ליאונד ז"ל (פורסם במאגרים המשפטיים ניתן ביום 29.4.13)].

בית משפט קמא קבע כי לא מצא כי המומחה פעל בנגוד עניינים, שכן היותו של המומחה "רופא הסדר" אינה כשלעצמה עילה לפסילתו ממתן חוות דעת רפואית כמומחה מטעם בית המשפט: "העובדה כי ד"ר אוחנה נכלל ברשימת רופאי הסדר של הנתבעת (המשיבה- ח.ו.ו.) וכן של חברות ביטוח מנורה והראל אין משמעה שהמומחה עובד עבור חב' הביטוח או מטעמה. על פי ד"ר דהאן (צ"ל: אוחנה- ח.ו.ו.), המבוטח הוא שבוחר את הרופא המטפל בו וחברת הביטוח משמשת רק כמתווכת לעניין זה. אין היא מפנה את המבוטח למומחים מסוימים ולפיכך אין לה השפעה של ממש על הישתכרותו של המומחה...". עוד קבע בית משפט קמא כי המומחה לא חרג מסמכותו בעת שקבע נכות בתחום הכאב.

לא כל כאב, ואפילו הוא מטופל במרפאת כאב, יביא בהכרח למינוי מומחה בתחום זה. לעניין זה ראו דבריו של המשנה לנשיאה, כב' השופט ריבלין ברע"א 4299/07 משה ציון נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, מיום 22.10.07 : " כעניין שבעקרון, אין לפסול את האפשרות למנות מומחה בתחום הכאב. מקובלת עלי העמדה שבמקרים מתאימים יש להתייחס לכאב כנושא העומד בפני עצמו, שכן ללא ספק, מדובר בעיניין שיש לו לעיתים השפעה מרחיקת לכת על האדם-הסובל, על איכות-חייו ועל אפשרויות ההיסתגלות והתפקוד שלו לאחר התאונה. יחד עם זאת, ברי כי לא בכל מקרה שבו קיימת תלונה על כאב, יש למנות מניה וביה מומחה ייחודי לתחום זה; ניתן לא אחת להסתפק בהתייחסות של המומחים בתחומים הרלבאנטיים, או במסלול של סעיף 6ב לחוק הפיצויים – בהתייחסות של הועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי". (ה.ש - צ.ו; עוד ראו לעניין זה - רע"א 3504/11 שי ששון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (2011)).

...

בית משפט קמא מתייחס בהחלטתו למיעוט הטיפולים שעבר התובע בתחום הכאב, כאשר מסקנתו הינה, כי עובדה זו מלמדת שמדובר בסוגיה אורתופדית ולא בעניין מתחום רפואת הכאב תוך שהוא מפנה לפסיקתו של כבוד השופט עמית ברע"א 3883/20 פלוני נ' פלוני, שם הוא קובע מתי יש למנות מומחה בתחום הכאב ומתי לא. פגיעתו של המבקש או "מחלתו" אינה מחלת כאב המצדיקה מינוי מומחה בתחום זה. דיון לאחר שעיינתי בבקשה, בתגובה, במסמכים הרפואיים, בחוות דעת המומחה, בפרוטוקול חקירתו מיום 23/12/21 ובהחלטת בית משפט קמא, מצאתי דון בבקשה כבערעור ולקבלה בחלקה.

לא כל כאב, ואפילו הוא מטופל במרפאת כאב, יביא בהכרח למינוי מומחה בתחום זה. לעניין זה ראו דבריו של המשנה לנשיאה, כב' השופט ריבלין ברע"א 4299/07 משה ציון נ' אליהו חברה לביטוח בע"מ, מיום 22.10.07 : " כעניין שבעיקרון, אין לפסול את האפשרות למנות מומחה בתחום הכאב. מקובלת עלי העמדה שבמקרים מתאימים יש להתייחס לכאב כנושא העומד בפני עצמו, שכן ללא ספק, מדובר בעניין שיש לו לעיתים השפעה מרחיקת לכת על האדם-הסובל, על איכות-חייו ועל אפשרויות ההסתגלות והתפקוד שלו לאחר התאונה. יחד עם זאת, ברי כי לא בכל מקרה שבו קיימת תלונה על כאב, יש למנות מניה וביה מומחה ייחודי לתחום זה; ניתן לא אחת להסתפק בהתייחסות של המומחים בתחומים הרלבנטיים, או במסלול של סעיף 6ב לחוק הפיצויים – בהתייחסות של הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי". (ה.ש - צ.ו; עוד ראו לעניין זה - רע"א 3504/11 שי ששון נ' מגדל חברה לביטוח בע"מ (2011)).

סוף דבר הבקשה לפסילת או החלפת או מינוי מומחה נוסף בתחום האורתופדי - נדחית.