חיוב קופת חולים לספק תרופה: זכויות המבוטחים

לשון אחר, אין המלצה חד משמעית על המשך נטילת תרופת ה- Evoxac; הועדה פתחה את שעריה בפני התובעת 3 פעמים והציעה טפול בתרופה גנרית על מנת להקל על סבלה הסובייקטיבי של התובעת, כמו מרבית חולי הסיוגרן כמחלה משנית; טרם כינוסה של הועדה השלישית בעיניינה של התובעת, הפנו רופאי הועדה שאלה לפרופ' אפרימיאן, האם יש שינוי בתשובתו מחודש דצמבר 2020 ביחס ליכולתה של התובעת לקבלת את הגנריקה, אך לא הועברה תשובתו בעיניין ולכן, חברי הועדה הניחו כי לא קיימת מניעה; אין המדובר בתרופה מצילת חיים, ומצבה של התובעת אינו שונה ממצבם של חולים אחרים במצבה, כך לדברי פרופ' אפרימיאן; התרופה הגנרית אשר הוצעה ע"י הועדה מסורה לשיקול דעתם של רופאי קופת החולים, "כאשר מובן וידוע כי לרוב התרופות המצויות בשוק קיימות גנריקות שונות, באשר הן מיוצרות ע"י חברות שונות, ועיקר החומרים הפעילים כמו גם המעטפת מצויה בכל הגנריקות, התואמות את התרופה" (סעיף 42 לסיכומי הנתבעת); החלופה הגנרית שהוצעה ע"י קופת החולים אינה תיאורטית ורשומה בארה"ב בשם Cevimeline; בעדותה, הסבירה ד"ר דולב כי חברה שמייצרת תרופה גנרית, צריכה להוכיח לא רק שיש את אותו חומר בדיוק אלא שהוא נספג כמו החומר שמצוי בתרופה המקורית, שהרמה בדם היא אותה רמה והפינוי מהגוף הוא אותו פינוי; רופאים עושים שימוש בשם המסחרי של תרופות, אך אין הכוונה בהכרח שהם מתכוונים לסוג מסוים של חברה מסוימת אלא טפול תרופתי בחומר ספציפי שמצוי ב- Evoxac; מסלול הרכישה של החלופה הגנרית שהוצע לתובעת, אינו מסרבל את התהליך, והינו קל ופשוט לתפעול, גם למי שאינו בקי בעינייני רכש של תרופות באופן פרטני מחו"ל. אספקת התרופה היא עד שבועיים מיום ההזמנה; קופת החולים רשאית להציע למבוטח חלופה גנרית גם אם זו לא כלולה בסל התרופות וניתן להשיגה ביבוא עצמי, במסגרת תקנה 29 לתקנות הרוקחים (תכשירים), תשמ"ו-1986 (להלן – תקנות הרוקחים); רוב חולי תיסמונת הסיוגרן מקבלים את התיסמונת בצורה המשנית, בה נלווית התיסמונת למחלות קשות, או במעורבות רב מערכתית, וכפועל יוצא מכך, רובם ככולם נמצאים במצב דומה לזה של התובעת; בקופה 3,181 חולי סיוגרן אשר עשויים בפוטנציאה לידרוש את הטיפול המצוי מחוץ לסל התרופות; רובם חולים במחלות קשות, היינו במצב רפואי דומה למצבה של התובעת; התובעת נתבקשה להעביר לידי הועדה את היתייחסות הרופא המטפל לחלופות גנריות, אך לא נענתה; המדינה טענה, כי החלטת ועדת החריגים סבירה ואין בהחלטתה משום פגם מהותי היורד לשורשו של עניין; הדיון שהתקיים בעיניינה של התובעת היה מקיף, מפורט ומנומק וכלל גם היתייעצות עם הרופא המטפל של התובעת ושמיעת חוות דעתו; מרכז הכובד בהחלטת הועדה הינו בקיומן של החלופות הגנריות, והקופה רשאית להציע למבוטח חלופה גנרית במסגרת תקנה 29 לתקנות הרוקחים.

אביא להלן בתמצית את עקרי הדברים, הרלוואנטיים למקרה זה: חוק הבריאות מעגן את זכות היסוד החברתית הבסיסית של כל תושב לשירותי בריאות, תוך הגשמת הזכות לחיים והזכות לשלמות הגוף – זכויות בעלות מעמד חוקתי.

תכלית החוק הנה הבטחת שירותי בריאות באיכות סבירה לכלל תושבי ישראל במימון צבורי, באחריות המדינה ובאחריות ספציפית של כל קופת חולים כלפי הרשומים בה, וזאת מכוח פסיקת בית המשפט העליון בבג"ץ 3071/05 לוזון נ' ממשלת ישראל (28.7.2008); קופת החולים חייבת לספק למבוטח בה את שירותי הבריאות הטובים ביותר במסגרת המשאבים המוקצים לה בסל הבריאות, וזאת כפי שנפסק בע"ע (ארצי) 483/06 רבין - קופת חולים כללית בע"מ (7.3.2007); תפקידה של ועדת החריגים, שהנה גוף פנימי של קופת החולים, ליתן פיתרונות למקרים של מבוטחים אשר אינם מקבלים מענה במסגרת סל הבריאות הלאומי או הפנימי שהקופה קבעה; השיקולים שצריכים להנחות את ועדת החריגים בהחלטותיה הם שיקולים בעלי אופי אובייקטיבי (ניסיון שהצטבר בארץ ובעולם לטפול המבוקש; חוות דעת מומחים בתחום; עדויות בספרות הרפואית ליעילות הטיפול החריג; רשומו של הטיפול החריג במדינות מערביות אחרות; ההשלכות לגבי מספר החולים שייהנו מהטיפול החריג לטווח קצר ולטווח ארוך; היותו של הטיפול מציל חיים, מאריך חיים או כזה שנועד לשפר את איכות החיים; מדיניות קופת החולים הרלוואנטית וסדרי עדיפויות שקבעה בהתייחס לטיפולים החורגים מהסל; מדיניות משרד הבריאות ועמדתו); שיקולים בעלי אופי סובייקטיבי (טיפולים קודמים שניתנו למבוטח; האם קיימת מניעה רפואית להעניק לו את הטיפול המותווה בסל; האנטרס הטיפולי החיוני בטיפול החריג; יעילות הטיפול החריג המבוקש בהתייחס למבוטח הספציפי לטווח הקצר ולטווח הארוך, בהיתחשב בכלל החומר הרפואי, לרבות חוות דעת מומחים ורופאים המטפלים במבוטח, אשר להן יש ליתן משקל ממשי, ולרבות ככל שקבל בעבר את הטיפול המבוקש, גם אם לא באמצעות קופת החולים הרלוואנטית) ושיקולים במישור הצבורי (עמידה בסטאנדארטים של שויון מהותי, כשהועדה רשאית לערוך איבחנה בין מבוטחים מטעמים רלוואנטיים).

...

מקל וחומר, אין בידי לקבל את קביעתה של ד"ר דולב ביחס לכל שאר 3,180 המאובחנים באותה מחלה.

אין בידי לקבל את טענת התובעת, לפיה מקרה זה דומה לעובדות המקרה בפרשת גולדשמידט (ע"ע (ארצי) 21560-05-18 שירותי בריאות כללית נ' עדי גולדשמידט (קטין) (ניתן ביום 06.06.2018)), שם אישר בית הדין הארצי את קביעת בית הדין קמא, לפיה בנסיבותיו המיוחדות של התיק, לא היה מקום לשוב ולהחזיר את העניין לוועדה ופסק כי קופת החולים תממן את התרופה לתובע.

סיכומו של דבר לאור כל האמור לעיל, אני פוסק, כי עניינה של התובעת יחזור לוועדת החריגים לדיון נוסף.

כפי שנימסר לנו בדיון, קופת החולים מכבי שירותי בריאות (להלן – מכבי) מספקת את התרופה למבוטחים שרכשו שירותי בריאות נוספים (להלן – שב"ן), שכן קופה זו הכלילה את תרופות היתום במסגרת השב"ן. כללית הבהירה בדיון כי לאחר שהאפשרות לכלול את התרופה במסגרת השב"ן נשקלה, הוחלט שלא לעשות כן, כיוון שלגישתה אין מקום להכללת תרופות יתום בשב"ן, דבר שיגרור ייקור עלות רכישת השב"ן לכלל המבוטחים.

תכלית החוק הנה "הבטחת שירותי בריאות באיכות סבירה לכלל תושבי ישראל במימון צבורי, באחריות המדינה ובאחריות ספציפית של כל קופת חולים כלפי הרשומים בה" (בג"ץ 3071/05 לוזון נ' ממשלת ישראל (28.7.2008)) ומטרתו "מתן טפול שוויוני בהתאם למשאבים המוגבלים וסל הבריאות". שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות עונים על סטאנדרט מסוים של טפול סביר הנידרש בחוק ביטוח בריאות, וקופת החולים חייבת לספק למבוטח בה את שירותי הבריאות הטובים ביותר במסגרת המשאבים המוקצים לה בסל הבריאות (ע"ע (ארצי) 483/06 רבין - קופת חולים כללית בע"מ (7.3.2007) והאסמכתאות שם).

כעולה מבג"ץ 3933/11 מכבי שירותי בריאות נ' שר הבריאות (25.3.2014) (להלן – בג"ץ מכבי), בקופות חולים יש שלושה מנגנונים למתן תרופות למבוטחים במסגרת זכאותם לפי חוק ביטוח בריאות, כמפורט להלן: האחד – סל שירותי בריאות לאומי (תרופות ושירותים), הקבוע בסעיף 7 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, המתעדכן מדי שנה בהתאם לסעיף 8(א) לחוק האמור (להלן – הסל הלאומי); השני – הוספת שירות בריאות או תרופה שאינם כלולים בסל הלאומי לסל הפנימי של קופת החולים, וזאת על פי סעיף 8(א1) לחוק, ובהתאם לאמור בסעיפים 8(א2) עד 8(א5) לחוק (להלן – הסל הפנימי); השלישי – ועדת החריגים, שהנה גוף פנימי של קופת החולים, הפועל על פי תקנונה ויעודו מתן פיתרונות למקרים של מבוטחים אשר אינם מקבלים מענה במסגרת הסל הלאומי או הסל הפנימי.

...

זאת לאור כך שהתרופה נרשמה בארץ לטיפול במחלת מורקיו לכל הגילאים וכי "המשמעות של רישום תרופה בארץ הינה כי התכשיר המאושר נמצא כיעיל ובטוח לטיפול במחלה לשמה נרשם. בנסיבות אלו הנטל להוכיח כי הטיפול אינו יעיל למחלה (ההיבט האובייקטיבי) עובר לוועדה ולטעמנו, היא לא עמדה בנטל זה ואף לא מצאה מקום לנמק באופן מפורט מדוע למרות רישום התרופה בארץ היא הטילה ספק ביעילות האובייקטיבית של התרופה" (סעיף 53.

יחד עם זאת מצאנו כי נדרשת תקופת היערכות מסוימת, ובנסיבות המקרים שלפנינו, בקביעת משך התקופה לקחנו בחשבון גם את תקופת החגים הקרובה וגם את משבר הקורונה, המקשים על ההיערכות, ולכן אנו קובעים כדלקמן: לעניין האחים - התרופה ניתנה לאחים על ידי כללית מכוח סעד זמני בהסכמה במשך כשנתיים (מאז 18.6.18).

משכך, מצאנו להעמיד את תקופת ההיערכות על ארבעה חודשים.

סוף דבר – עם כל הצער וההבנה לקושי שלפניו ניצבים אליהו והאחים, שאינם בעלי משאבים כלכליים או אחרים העשויים לאפשר להם את השגת התרופה, אין לטעמינו מנוס מהתוצאה המתחייבת על פי הדין ולפיה החלטות ועדת החריגים שעמדו לפנינו בשני הערעורים תעמודנה בעינן, בכפוף לתקופת היערכות זו: א) בעניין האחים – כללית תמשיך לספק לאחים את התרופה למשך ארבעה חודשים ממועד מתן פסק דיננו; ב) בעניין אליהו – כללית תמשיך לספק לאליהו את התרופה למשך חודשיים ממועד מתן פסק דיננו.

האם יש לחייב את הנתבעת 1, קופת חולים מאוחדת (להלן – מאוחדת) לספק לתובעת, הגב' אולגה וצק (להלן – התובעת) טפול בתרופה בשם Soliris (להלן – התרופה), ולמצער, להשיב את הדיון בעיניינה לועדת החריגים של מאוחדת.

לשון אחר, לדברי פרופ' דן, התובעת מהוה תת קבוצה של חולות באותה מחלה בשל דילדול מח העצם אצלה; (7) התובעת מטופלת מזה כחצי שנה בתרופה בזכות הביטוח הפרטי, והטיפול הוכיח את יעילותו; (8) טענות מאוחדת ביחס לעלויות הטיפול אינן אחידות, וכך בעוד שבנספח א/1 לתגובתה, טענה מאוחדת כי עלות הטיפול עומדת על כ- 1 מיליון ₪ בשנה, במסגרת נספח א/2, טענה כי העלות השנתית עומדת על כ- 1.8 מיליון; (9) בהתאם לעדותו של פרופ' להב מטעם מאוחדת, אחד החולים במחלה, קיבל את הטיפול בתרופה מטעם קופת החולים, חרף העובדה שלא ענה על הקריטריונים שבהתוויה, קרי, קיבל רק 6 מנות דם תוך זמן קצר (ולא 12 בתוך שנה, כנדרש בהתוויה שבסל התרופות).

קופת החולים הנה גוף דו מהותי, המהוה את זרועה הארוכה של המדינה בכל הקשור לאספקת שירותי בריאות לציבור, ובתור שכזו היא חבה כלפי מבוטחיה בחובות המשפט המינהלי, ובכלל אלה חובות מוגברות של תום לב, הגינות, סבירות, שויון ושקיפות.

...

לאור כל האמור לעיל, אנו בדעה כי לא נפל פגם בדרך קבלת ההחלטה של חברי הוועדה באופן שמצדיק את התערבותנו ועל כן, לא מצאנו כי יש להשיב את הדיון בעניינה של התובעת לוועדה עם הוראות לפעול בדרך אחרת מזו אשר בה פעלה עד כה; ממילא לא מצאנו כל הצדקה במקרה זה לסטות מדרך המלך ולהורות למאוחדת ליתן את התרופה חרף החלטת הוועדה.

אין בידינו לקבל את האנולוגיה שנעשתה בסיכומי התובעת בין המקרה שלפנינו לבין המקרה שנדון בעניין גולדשמידט, שם הנסיבות המיוחדות הצדיקו סטיה כזו.

אחרית דבר התביעה נדחית.

וכעמותה פרטית היא מתקיימת מכספים המשולמים לה בעד החולים המאושפזים אצלה באמצעות 'טופס 17', הוא טופס ההיתחייבות של קופת החולים בה מבוטח המטופל לתשלום עלות האישפוז בבית החולים.

התובע נידרש, בין היתר, לפתוח ולסגור את בית המרקחת באופן יומיומי, לנהל את מלאי התרופות, לספק תרופות למחלקות השונות של בית החולים, ולפקח על עבודת רוקח/ת שעליו היה ממונה, בשנים שהיה כזה (עמ' 5, בשורות 10-18).

גב לוי הוסיפה כי ברור הוא שלא יתכן שבשביל תרופה מצילת חיים יצטרכו להיתקשר לרוקח, שכן תרופה כזו חייבת, בהתאם לנהלי משרד הבריאות, שבית החולים מקפיד לקיימם, להימצא בכל מחלקה.

ונזכיר כי בשנת 1993 לא יכול היה בית החולים לצפות כי בשנת 1995 בכל זאת יאלץ להפריש זכויות מסוימות לקופת גמל בגין רכיבי השעות הנוספות והכוננות.

...

אמנם איננו מקבלים את טענת התובע כאילו בעת קבלתו לעבודה בנתבעת היה 'עולה חדש טרי' בישראל.

ובנוסף טענה בכתב הגנתה כי אם ימצא בית הדין לפסוק לתובע הפרש פיצויי פיטורים יש לקזז מתשלומם את התשלומים שהנתבעת שילמה לקופת הגמל של התובע בעד רכיבי הכוננות ופיצויי הפיטורים.

סוף דבר – על יסוד כל האמור התביעה מתקבלת והרינו מחייבים את הנתבעת לשלם לתובע הפרש פיצויי פיטורים בסך 127,591 ₪ (מעוגל) בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום סיום יחסי העבודה (20.2.2016) ועד למועד התשלום המלא בפועל.

על כן החלטנו לחייב את הנתבעת בנוסף להפרש פיצויי הפיטורים כאמור בהוצאות התובע בסך 1,276 ₪ ובשכר טרחת בא כוח התובע בסכום מופחת של 1,500 ₪.

][]השופט א' שטיין: העתירה ובעלי הדין האם, ובאלו נסיבות, ניתן לחייב את שר הבריאות בתפקידו כמאסדר לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן: חוק הבריאות או החוק), להתיר לקופת חולים המפעילה תוכנית למתן שירותי בריאות נוספים לעמיתיה מכוח סעיף 10 לחוק (להלן: תכנית שב"ן או השב"ן) – לצד הספקת שירותי חובה במסגרת סל שירותי הבריאות הבסיסי – לגרוע מאותה תוכנית תרופות יתום בשל עלותן הגבוהה? תרופות יתום נועדו לטפל במחלות נדירות, הנקראות "מחלות יתום". החולים במחלות אלה משולים ליתומים מאחר שבשוק החופשי מהתערבות המדינה אין מי שידאג לריפויים.

יתרה מכך: היותה של מכבי קופת החולים היחידה בישראל שתוכנית השב"ן שלה מציעה תרופות יתום לעמיתים גורם לכך שחולים במחלות נדירות הזקוקים לתרופות יתום יקרות מממשים את זכותם לפי סעיף 10(ג) לחוק הבריאות – אשר מאפשר להם לעבור מקופת חולים אחת לזולתה ללא חסמי כניסה, פרט לתקופת אכשרה קצרה יחסית – עוברים למכבי במחלתם ומעמיסים עליה עלויות כבדות.

...

האם מן הדין לחייב את השר להתיר למכבי לגרוע תרופות יתום מהשב"ן אך ורק ביחס למצטרפים חדשים כעמיתים בקופה? סבורני כי גם לשאלה זו עלינו להשיב בלאו מוחלט.

אחרי שידענו כי למכבי אסור להפלות בין המצטרפים החדשים לבין עמיתיה הקיימים, ושהיא גם איננה מורשית להדיר מצטרפים חדשים מתוכנית השב"ן שלה מפאת מחלתם או מכל טעם אחר – על כורחנו מגיעים אנו למסקנה כי שר הבריאות אף הוא אינו מוסמך לאשר הפליה והדרה כאמור.

סוף דבר אשר על כן, אציע לחבריי לדחות את העתירה ולחייב את מכבי בתשלום הוצאות כדלקמן: לשר הבריאות ומשרדו, המשיבים 2-1 יחדיו – 30,000 ש"ח; לכל אחת מקופות החולים הכללית, הלאומית והמאוחדת, המשיבות 3, 4 ו-5 – 20,000 ש"ח; ולקואליציה, המשיבות 6 ו-7 יחדיו – 20,000 ש"ח. הנשיאה א' חיות: אני מסכימה.