חוקר ביטוח בתביעות רכב: תפקיד וסמכויות

בתאריך 1/9/20 הונפק/נימסר לתובעת מכתב שכותרתו "יציאה לחל"ת בהסכמה בעקבות משבר הקורונה". בתאריך 4/2021 שוב הונפקו לתובעת תלושי שכר מתובעת 2 לאחר שמהתאריך הנ"ל, חזרה, לטענתה לתפקידה שם. השאלה שבמחלוקת היא האם התובעת הנה בעלת שליטה בעקיפין בתובעת 2 - שהנה חברת מעטים, שאם התשובה לשאלה זו תהיה חיובית הרי שהיא, אכן, בהתאם לסעיף 6ב לחוק הביטוח הלאומי וכפי שקבע הנתבע, אינה זכאית לדמי אבטלה.

במסגרת הודעתה של התובעת לחוקר היא הודתה כי היא אינה מחתימה כרטיס נוכחות וזאת מאחר ולטענת מדובר בחברה "שלנו". התובעת גם ציינה באוזני החוקר כי היא מגיעה לעבודתה ברכבה הפרטי.

כמה הערות לפני סיום לא נעלמו מעינינו תשובותיה השליליות של התובעת לחוקר הנתבע עת הוא שאל אותה - האם היו לה סמכויות ניהול בעבודה? האם היתה מעורבת בהחלטות כלכליות של החברה? האם היו לה סמכויות להורות על הפסקת התקשרויות עם נותני שירות? האם היו לה סמכויות לתת הנחה ללקוחות והאם גייסה או פיטרה עובדים? (שורות 6-55 לנ/1), אלא שלא התשכנענו כי התשובות השליליות שנתנה התובעת לחוקר בקשר לשאלות הנ"ל היו כנות וזאת לנוכח עדותה של התובעת לפנינו והרושם העז שהותירה עלינו, כמעורבת וכדומיננטית מאוד בעסקיה של בעלה (כפי שציינו כבר בפתחו של סעיף 10 לפסק דין זה), וכן כמי שהתייחסה גם לתובעת 2 וגם לחברה הנוספת כעסק משפחתי ("שלנו"), כמי ש"נתנה שירותים" הן לתובעת 2 והן לחברה הנוספת למרות שלכאורה היתה "עובדת" רק של תובעת 2, כמי שלא החתימה כרטיס נוכחות, כמי שלא נחתם עמה הסכם העסקה וכמי שתלושי שכרה לא באמת שיקפו את המציאות.

...

לא מצאנו בעובדה שרק בכתב ההגנה העלה הנתבע את הטענה להיותה של התובעת בעלת שליטה בעקיפין בחברת מעטים, כדי להצדיק את קבלת התביעה שכן כפי שפרטנו לעיל, השתכנענו כי התובעת היתה דומיננטית מאוד בניהול התובעת 2 ובקבלת החלטות בעסקיה של בעלה וכן, כפי שציינו בסעיף "מהלך הדיון" - לתובעת היתה הזדמנות להתמודד עם הטענה הנ"ל שהועלתה בכתב ההגנה וזאת הן במסגרת תצהיריה ותצהירי העדים מטעמה, הן במסגרת חקירתה הנגדית וחקירתם הנגדית של עדיה, הן במסגרת סיכומיה והן במסגרת סיכומי התשובה שהגישה.

בניגוד לאשר נקבע בתיק בל. 15416-07-20 טלי רוזנבלום - המל"ל אליו הפנתה התובעת בסיכומיה, לא מצאנו את גרסתה של התובעת כאן:"עקיבה ורציפה לאורך כל הדרך" כפי שמצא המותב בראשותו של כבוד השופט טל גולן בעניינה של טל רוזנבלום ולא האמנו לתובעת כאן כאילו לא היתה לה מעורבות בקבלת החלטות הקשורות לתובעת 2/לעסקיה של בעלה.

סוף דבר - לנוכח כל האמור לעיל ובשים לב לטעם שמצאנו בטענות הנתבע וחרף טענות התובעת הרינו קובעים כי דין התביעה להידחות מאחר והשתכנענו כי התובעת היתה בעלת שליטה בעקיפין בתובעת 2 שהינה בחברת מעטים.

בדו"ח חקירה מיום 26.7.2018 (להלן – דו"ח החקירה") נכתב – "בהסתמך על שני ימי תצפית ומעקב הנבדק בילה רוב הזמן בבית, פרט לסידורים משפחתיים והליכה לבית הכנסת הסמוך לביתו. החוקר בשטח מעיד כי לא ניצפה כל קושי גופני, הנבדק הלך וחזר, נוהג ברכבו, וממפגש קצר עמו התרשם החוקר כי הנבדק מדבר בצורה ברורה, שוטפת ועניינית". בהנתן דו"ח החקירה, הנתבעת זימנה את התובע לבדיקה נוספת של רופאת הקרן, אשר היתקיימה ביום 8.10.2018.

בתביעתו מלין התובע על כך שבהחלטתה הועדה הסתמכה, לשיטתו של התובע, על דו"ח החוקר, אשר על בסיסו נקבע כי הוא מסוגל לעבוד בעבודה המתאימה לו. לטענת התובע, דו"חות של חוקרים פרטיים הנשכרים על ידי חברות ביטוח כמו במקרה זה ניתנים לעתים באופן מניפולטיבי ועל בסיס פעולות בודדות אשר אינן משקפות את תיפקודו האמתי של המבוטח.

הלכה פסוקה היא, כי הועדות הרפואיות הפועלות מכוח תקנוני קרנות הפנסיה הנן גופים מעין שפוטיים והקף הבקורת השיפוטית שמפעיל בית הדין לעבודה עת הוא בוחן את פועלן הוא מצומצם יחסית ונוגע, בעקרו של דבר, לעילת החריגה מסמכות ופגיעה בעקרי הצדק הטבעי (ע"ע 218/03 נתיב – קרן הפנסיה של פועלי ועובדי משק ההסתדרות בע"מ נ' מרים שינדלר, מיום 16.02.2004).

לצד זה, החלטות הועדות הרפואיות הפועלות מטעם קרנות הפנסיה צריכות לעמוד באמת המידה שנקבעו בפסיקה (הדגשה הוספה-ש.ט.) - "בית-הדין מטיל ביקורת שיפוטית על שיקול-דעתה של הנהלת הקרן והועדות, שהוקמו מכוח תקנות מבטחים, בבואם ליישם את תקנות הקרן ולפעול בנאמנות לזכויות חברי הקרן ולטובתם. תפקיד זה דומה לפעילות בית-הדין בבואו להטיל ביקורת שיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי או הועדות הרפואיות הפועלות מכוח חוק זה. הפיקוח הנו משפטי וכולל, בין היתר, את הבדיקות הבאות: האם התמלאו הסדרים שנקבעו בתקנות; האם הועדות נימקו את מסקנותיהן; האם יש פגם בעקרי הצדק, וכן הלאה" (דב"ע (ארצי) נו/2-6 חנה מרויץ נ' מבטחים מוסד לביטוח סוצאלי פד"ע לב, 418).

...

לאור כל האמור לעיל, הננו מורים כדלהלן – תיק זה יוחזר לוועדה על מנת שתשלים ותנמק החלטתה מיום 8.10.2018, תוך שימת דגש על הסיבה בעטיה שינתה רופאת הקרן ממסקנתה בבדיקה מיום 16.7.2018.

נוכח האמור – התביעה מתקבלת.

התובע מציין בתצהירו גם את תאונת הדרכים הקודמת, זו שמשנת 2002 שאז נפגע בצוארו, את נכותו הקרדיאלית בשיעור של 25% (כפי שנקבעה על ידי מומחה בית המשפט בתביעת הפיצויים לפי חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל"ה – 1975 שאותה הגיש בגין התאונה נגד מבטח רכבו) [ת"א (מחוזי ת"א) 29156-05-13, להלן: "תיק הפלת"ד"]) ואת מחלת ה – FMF בגינה הוא מטופל תרופתית.

הסירטון סירטון (נ/3) צולם לאחר שחוקרת מטעם הנתבעת היתקשרה לתובע וביקשה ממנו לבוא לבדוק רכב שאותו רכשה (ראו תצהיר החוקרת נ/2 לפיו הסירטון צולם בתאריך 30.9.14).

תפקידו לבדוק את מידת הנזק למרכב, למנוע, למערכת החשמלית ולחלקים הפנימיים של הרכב כדי לקבוע את עלות התיקון עבור התביעה לחברת הביטוח.

אלא שמתברר כי לשמאי אסור לבצע עבודת מכונאות או צבע (עמ' 12 שו' 20-23), הרמת הרכב, פתיחת ברגים ופרוק חלקים – כל אלה הם בסמכותו של מנהל המוסך שאחראי על ביצוע העבודה (עמ' 12 שו' 26-28).

...

טענה זו נדחית; ממכתב הדחייה עולה כי הנימוק לדחיית דרישתו של התובע לקבלת תגמולי ביטוח היתה כי "מבדיקות ובירורים שנערכו על ידנו בתקופה שבה הנך טוען לאובדן כושר עבודה מלא עולה כי הנך עובד ומתפקד ללא כל מגבלה הנראית לעין. אנו רואים בחומרה נסיון לקבל תגמולי ביטוח שלא כדין ..." (ראו מסמך 10 לת/1 מתאריך 12.6.11) [הדגשה אינה במקור].

סוף דבר התביעה נדחית, למעט סכום של 69,000 ₪ שאותם על הנתבעת לשלם לתובע.

עם סיום התביעה, הנתבעת תשלם לתובע גם את הוצאותיו (על יסוד קבלות).

הנתבעת טענה, כי כל פניותיה לתובע להעמיד את רכבו לבדיקה על ידי שמאי מטעמה, לא נענו וכי התובע העלה שלל של תירוצים: תחילה טען שרכבו נמכר תוך שהעביר זכרון דברים, לאחר מכן הציג בפניה חשבונית תיקון, ממנה עולה כי הסכום ששילם התובע עבור תיקון הרכב הנו נמוך משמעותית מהסכום הנקוב בכתב התביעה.

עוד לטענתה, יש לדחות את הפצוי בגין שכ"ט עו"ד בשל הוצאת מכתב דרישה, משום שרכיב זה אינו בר פיצוי ולבית המשפט הסמכות לקבוע הוצאות משפט.

תמוה, שלמרות שבבית המשפט טען ניר שלגשם יש תפקיד משמעותי באירוע התאונה, אין לזה זכר בכתב התביעה או בטופס ההודעה.

באופן מוזר, למרות שלקח בהשאלה רכב מסוג מרצדס, שהוא עצמו מגדיר כרכב יוקרתי, ניר טוען שהוא כלל לא התרגש ולא היתרגז כשארעה התאונה, אף שלטענתו התאונה הייתה באשמתו של ניסים (עמ' 5 ש' 9-11), ולמרות שהוא בכלל לא ידע ולא בירר אם יש למרצדס ביטוח (עמ' 7 ש' 18,26).

משנשאל לגבי הנזק שניגרם לרכב התובע השיב: "...אני מעיד עדות שאני לא מאמין בה כי אני לא זוכר כלום. חלפו שנתיים וחצי ארוע מזדמן ושטחי. אני לא מתעמק בו ואני לא זוכר אותו מילאתי דו"ח, הפקידה שלחה אותו אפילו לא אני והגיע חוקר ועבר, מי זוכר." (עמוד 19 שורה 14-16).

...

מסקנה זו מתיישבת עם ממצאיו של בוחן התנועה מטעם הנתבעת, דן בירס, שציין בחוות דעתו, כי גרסאות הנהגים אינן מתיישבות עם נסיבות האירוע, וכי ניתוח ממצאי הנזק שבחזית רכב התובע ביחס לצורת המגע עם העמוד, מעלה סימני שאלה בשל אי התאמה לנסיבות המקרה (סיכום חוות הדעת, פסקאות 1-2, עדותו עמוד 22 שורה 29-30, עמוד 23 שורה 1-2, עמוד 24 שורה 13-14).

מסקנה מתיישבת, לפחות לכאורה, עם עדותו של ניר, שטען שלקח בהשאלה את רכב התובע משום ש "רציתי אוטו אחר להסתובב איתו, יותר חזק ויותר מהיר"(עמ' 5 ש' 5).

למסקנה דומה הגיע החוקר מטעם הנתבעת, רון זוהר, שציין בדו"ח שערך כי: "מניתוח ממצאי החקירה בכללותם, עולה ספק בדבר אמיתות הדיווח, כאשר אנו סבורים כי כלי הרכב המעורבים, ניזוקו בנסיבות אחרות מאלו שדווחו, ככל הנראה באירועים נפרדים..." (סעיף הסיכום, עמוד 12 לחוות הדעת, וכן עדותו בעמוד 24 שורה 32-34, עמוד 25 שורה 1-7).

סוף דבר – לאור כל האמור, ומאחר שאינני מאמינה שהתאונה התרחשה באופן שתואר בתביעה, אני דוחה את התביעה, אף מבלי להכריע בשאלה אם עלה בדי התובע להוכיח את הנזק שלו טען.

בית משפט השלום בירושלים כב' השופטת הבכירה מרים קסלסי ת"א 2787-04-19 פלונית נ' ש. שלמה חברה לביטוח בע"מ תובעת פלונית נתבעת ש. שלמה חברה לביטוח בע"מ ב"כ התובעת עו"ד אמיר שושני ואח' ב"כ הנתבע עו"ד מרק שירין ואח' פסק דין

בנוסף הוצגו סרטונים שצולמו ע"י חוקר הנתבעת.

באחד הסרטונים רואים את הנתבעת הולכת בשעות הערב ברחוב ומושיטה ידה השמאלית לעבר כוס קפה שהונחה על גג המכונית, היא מושיטה יד באלכסון, גג המכונית גבוה משכמה.

לא מדובר בהתערבות משמעותית בחוות דעתו של מומחה ביהמ"ש, אף שהדבר בסמכות ביהמ"ש, אלא בהתאמה ליתר הראיות בתיק, שלא הונחו בפניו (הסירטון ועדות התובעת בבימ"ש).

לכשעצמי איני סבורה שזו התפשרות, כי אם קבלת תפקיד בכיר יותר, שבו שכר הבסיס שאינו מותנה במכירות גבוה יותר.

...

מעדות התובעת וצפייה בסרטון, כמו גם מדברי המומחה ביחס לכך שלא נפגע המנגנון המכני אלא שתחושת הכאב היא החסם מפני הרמת יד גבוהה, ותחושת הכאב היא סוביקטיבית ועוצמתה משתנה ואינה קבועה, אני מגיעה למסקנה כי התובעת האדירה את הגבלתה, אך הגבלה מסוימת קיימת.

בענין הצורך בניתוח, אני סבורה שבנתונים אלו, כאשר ה MRI לא הדגים קרע, ויש סיכוי רק של 10-30% שקיים קרע בלתי מובחן, אין הצדקה לבצע ניתוח, במיוחד לא בגילה הצעיר של התובעת, אשר הצהירה על עצמה כבעלת מוטיבציה לשפר את תנועותיה ולתפקד באופן מלא.

דמי פגיעה בהתאם לתעודת עובד ציבור של המל"ל, התובעת קיבלה בסך של 24,721 ₪ ולכן יש להפחית סכום זה בצירוף הפרשי הצמדה וריבית (סה"כ 28,000 ₪ במעוגל) מדמי הפיצויים המגיעים לה. סוף דבר לאור כל האמור לעיל תשלם הנתבעת לתובעת סך של 101,000 ₪ בצירוף שכ"ט עו"ד בשיעור 13% ומע"מ ובצירוף הוצאות משפט.