חוות דעת מומחה רפואי בקשר סיבתי בין אירוע בעבודה לפיברומיאלגיה

רקע כללי ועיקרי ניהול ההליך ביום 28.1.2021 מונה פרופ' דן בוסקילה לשמש מומחה יועץ – מומחה רפואי בתיק, אליו הועברו העובדות הבאות: "התובעת ילידת 1962. ביום 30.07.2019, עת נסעה התובעת באוטובוס, בלם הנהג והתובעת נפלה על ריצפת האוטובוס ונחבלה. הפגימות שהוכרו על ידי המוסד לביטוח לאומי הנן: חבלה בכתף ימין; כאבים בעמוד שדרה צוארי ומותני. לא הוכרה מחלת הפיברומיאלגיה". ביום 2.3.2021 נתקבלה חוות דעתו של פרופ' בוסקילה לתיק בית הדין, שלפיה אין קשר סיבתי, לרבות על דרך ההחמרה, בין הליקוי ממנו סובלת התובעת לבין הארוע.

ביום 19.3.2021 ביקשה התובעת להפנות למומחה הרפואי שאלות הבהרה; ואז הוברר, כי לתובעת הכרות קודמת עם המומחה, שכן היא נבדקה על ידו ביחס לארוע והוא אף ערך חוות דעת פרטית לבקשתה, התומכת לכאורה בתביעתה.

מכל מקום, "נושא התפרצות או החמרה של פיברומיאלגיה כתוצאת תאונת עבודה הוא נושא שנוי במחלקות, אם לא לומר מאוד שביר". לבסוף חזרה התובעת על בקשתה, לבטל את החיוב הכספי בסך של 5,000 ₪ ולהורות על קבלת התביעה ולחייב את הביטוח הלאומי בהוצאותיה ובשכר טירחת עורך דין.

...

לפיכך יש לדחות את התביעה.

אשר על כן, התביעה מתקבלת במובן זה שקיים קשר סיבתי בין האירוע התאונתי לבין הליקוי של הפיברומיאלגיה, על דרך ההחמרה.

כן מקובלת עלינו טענת המוסד כי הכרעה בשאלה אם מיסמך רפואי מהוה חוות דעת אם לאו - תעשה לא לפי היבטים פורמאליים הנוגעים למסמך, כגון כותרתו או יעודו (למשל, שעה שהמסמך הוכן לצורך הגשתו בהליך), אלא לפי מהותו קרי האם הוא מתייחס לשאלה שבלב המחלוקת הרפואית, לרוב, שאלת הקשר הסיבתי שבין תנאי העבודה לבין הליקוי.

במסמך הרפואי מאת ד"ר יוגורובסקי נקבע כך: "לסיכום: הנ"ל בעקבות ארועי דחק במקום עבודתה שנמשכו לסרוגין על פני 5 שנים והיו מאוד טראומתים בשבילה החלה לסבול מכאבים, כבדות בפלג גוף ימין, פרסטזיות בידיים וברגליים. עברה תקופה קשה כאשר היו חשדות לאירוע מוחי ובהמשך לטרשת נפוצה. הכאבים מפושטים בגוף המשיכ[ו] להטריד אותה ונעשו עם הזמן יותר עוצמתיים. אובחנה אצלה פיברומיאלגיה כתגובה לתקופה טראומתית. כל הלחץ הממ[ו]שוך בשנים האחרונות והתמודדותה עם כאבים כרוניים שמגבילים אותה גרמו למצב דיכאוני עם חוסר תפקוד, נדודי שינה, בכי, אנהדוניה. בעצם לא עובדת מיולי 2017, נימצאת בחופש מחלה קרוב לחצי שנה. במצב נפשי נוכחי לא מסוגלת לחזור למעגל העבודה, ולא כשירה לעבודה מפרנסת." לטעמנו תוכנו של המסמך מוביל למסקנה כי אין מדובר בחוות דעת כלל ועיקר, וזאת מהטעמים הבאים: בעקרו של דבר הוא מיסמך העוסק בכושר עבודתה של המבקשת ולא בכדי היא הופנתה על ידי ד"ר יוגורובסקי לרופא התעסוקתי.

בעוד חוות הדעת מאת פרופ' לרנר, אשר הוגשה מטעם המוסד לאחר שבית הדין האיזורי הכיר בקיומו של ארוע חריג והורה על מינוי מומחה בית הדין, מתייחסת באופן ישיר לשאלת הקשר הסיבתי בין הארוע החריג לבין המצב הנפשי, המסמך הרפואי מאת ד"ר יגורובוסקי, אשר צורף לכתב התביעה - מהוה תעוד רפואי שתכליתו הוכחת הליקוי הנפשי הנטען גם אם זה כולל היתייחסות אגבית לקשר הסיבתי ביניהם.

...

לטענת המבקשת, המסמך הרפואי מאת ד"ר יגורובסקי הינו "מכתב המופנה לרופא תעסוקתי שמתאר את מצבה של המבקשת הכולל בסופו של דבר המלצה לקבלת טיפול רפואי וסיכום המצב". משמדובר בתיעוד רפואי שלא נעשה לצרכים משפטיים ולא בחוות דעת רפואית, אין הוא מקים למוסד זכות להגשת חוות דעת רפואית מטעמו.

יתר על כן, אמנם יש במסמך (ראו פיסקת "לסיכום" המצוטטת לעיל) אמירות שעשויות להתפרש כנוגעות בסוגיית הקשר הסיבתי, אלא שאמירות אלה נעשו אגב אורחא ולא כוונו לבסס את הקשר הסיבתי הנבחן בהליך.

משהגענו למסקנה כי אין לראות במסמך הרפואי מאת ד"ר יגורובסקי משום חוות דעת לעניין הקשר הסיבתי, הרי שאין הוא מקים למוסד זכות הדדית להגשת חוות דעת מטעמו.

סוף דבר - הערעור מתקבל.

ביום 7.8.2017, לאחר מכתבים ששלחה התובעת לפיהן לא תוכל להגיע לוועדה רפואית טרם החלטת פקיד התביעות, שלח הנתבע מכתב לתובעת לפיו: " לא ניתן להחזיר התיק להחלטת פקיד התביעות בעיניין הקשר הסיבתי בין התלונות הנפשיות לתאונה הנידונה מאחר ותלונות אלו הועלו לראשונה בפני הוועדה הרפואית (ולא הועלו בזמן הגשת התביעה לדמי פגיעה ואף לא בתביעה לנכות מעבודה) ולכן, רק מסמכותה של הוועדה הרפואית לקבוע האם קיים קשר סיבתי בין הליקוי הנטען לתאונה..." ניהול ההליך וחוות דעת המומחים שהתקבלו בתיק במסגרת הדיון המוקדם שהתקיים ביום 24.6.2018 הובהר כי התובעת עומדת על בירור תביעותיה הן בתחום הנפשי והן אשר לפיברומיאלגיה בקשר עם הארוע התאונתי.

...

עיקר טענות הצדדים בהליך לטענת התובעת שעה שהמומחה הכיר בקשר סיבתי בין פגיעתה בתחום הראומטולוגיה על בית הדין לאמץ את חוות הדעת, שעה שלא הוכחה הצדקה עובדתית או משפטית שלא לעשות כן. לטענתה, הרימה את הנטל המוטל עליה בהליך ועל כן יש לקבל את תביעתה תוך אימוץ חוו"ד המומחה שניתנה בתיק.

לטענת הנתבע יש לדחות את תביעתה של התובעת בתחום הפיברומיאלגיה ולקבוע כי לא הוכח קיומו של קשר סיבתי רפואי בין הפיברומיאלגיה לבין האירוע התאונתי.

דיון והכרעה לאחר שבחנתי את חוות דעת המומחה, את התשובות לשאלות ההבהרה ואת טענות הצדדים בהליך, הגעתי לכלל מסקנה לפיה התובעת עמדה בנטל ההוכחה המוטל עליה להוכיח קיומו של קשר סיבתי בין האירוע התאונתי לפיברומיאלגיה בה לקתה ולקבוע כי יש לראותה כפגיעה בעבודה.

המומחה אף מבהיר מהן הבעיות המתודולגיות בפרסום השולל קשר סיבתי בין פגיעה פיזית לגרימה/ החמרה של פיברומיאלגיה בתשובה ו' לשאלות ההבהרה, תוך שהוא חוזר על עמדתו לפיה: " אך ללא ספק ישנם מאמרים רבים יותר ופרקים בספרים הכורכים בין טראומה גופנית לבין התפתחות פיברומיאלגיה". בנוסף, לטעמנו, אין בכך כי חוות דעת המומחה התבססה גם על מאמר שכתב, כאשר הוא מפנה למאמרים רפואיים עדכניים נוספים, כדי לפגום בחוות דעתו.

סוף דבר תביעתה של התובעת אשר לפגימתה הנפשית מתקבלת בהתאם להכרת הנתבע.

בהחלטה מיום 21.1.20 מונה ד"ר איל ריבלין, אורתופד (להלן – המומחה), לשמש כמומחה יועץ רפואי בתיק, ולתת חוות דעתו על בסיס השאלות הבאות – מהם ליקוייו של התובע בצוארו ובגב התחתון, כעולה מהחומר הרפואי שלפניך? האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקויים מהם סובל התובע בצוארו ובגב התחתון לבין הארוע בעבודה מיום 2.12.18, כמתואר בעובדות המקרה? בחוות דעתו מיום 7.2.20 קבע המומחה כך – "תשובה לשאלה א':

לאחר הבירור, למנות מומחה מתחום הראומטולוגיה, אשר יבחן אפשרות של קשר לתאונה הנידונה – החמרה של מחלת מיפרקים דלקתית, או של תופעת כאב לא מוסברת כמו פיברומיאלגיה".

יצוין כי מעיון בחוות דעת ד"ר ציון אליה הפנה התובע (צורפה לבקשה למינוי מומחה נוסף מיום 7.11.19) עולה כי ד"ר ציון שלל קשר סיבתי בין היתר בהתבסס על העובדה שכאבי הצואר של המבוטח תועדו כחצי שנה לאחר הארוע, והקביעה אותה מצטט התובע, לפיה אילו הכאבים היו מופיעים כ- 6 עד 12 שבועות ממועד הארוע היה ניתן לקשור בקשר סיבתי, הנה תיאורטית בלבד ולבטח שאין ללמוד ממנה על קיומה של אסכולה מיטיבה.

...

מקובלת עלינו עמדת הנתבע כי המומחה אינו נדרש להתייחס לעבודתו של התובע, אף אם נשאל על כך, שכן המומחה משיב על פי עובדות המקרה בלבד ובתשובותיו לשאלות שמופנות אליו עליו לבחון את מנגנון הפגיעה אל מול המסמכים הרפואיים.

נוכח כל האמור, משלא נמצא כל פגם בחוות דעת המומחה, ומשחוות הדעת מנומקות וברורות, לא מצאתי מקום לסטות מהאמור בהן ויש לקבלן ובהתאם לקבוע כי אין קשר סיבתי בין הפגיעות הנטענות בצווארו ובגבו התחתון של התובע לבין האירוע מיום 2.12.18.

לפיכך, התביעה נדחית.

הצדדים הגיעו להסכמה על מינוי מומחה רפואי בשאלת הקשר הסיבתי בין ארוע מיום 20.2.18 לבין מחלת הפיברומיאלגיה.

השאלה שהועברה למומחה: האם קיים לדעתך, ברמת היסתברות העולה על 50%, קשר סיבתי (לרבות על דרך של החמרה) בין הארוע מיום 20.2.18 לבין הפגימה הנטענת? דהיינו, איזו מבין שתי האפשרויות הבאות יותר סבירה: הראשונה – יש קשר סיבתי בין הארוע החריג לבין הפגימה; השניה – אין קשר סיבתי בין הארוע החריג לבין הפגימה? ביום 10.4.2021 ניתנה חוות דעת המומחה, כמפורט: "גברת אורטל רון סובלת ממחלת הפיברומיאלגיה, אשר להערכתי הנה בחומרה משמעותית (לא נשאלתי על כך). למחלה זו גם ביטויים שלדיים, כאב כרוני ומפושט, ביטויים נוירולוגיים ושינויי תחושה, כאבי ראש וסחרחורות, וגם ביטויים נפשיים, והפרעות שינה. אמנם אוזכרו כבר בפרק הרקע ביטויים קודמים מעין אלה, שמזכירים את התיסמונת של פיברומיאלגיה.

וכך מתוך העולה בתעוד הרפואי בפרק הרקע, ניתן ללמוד שתסמינים אופייניים של מחלה זו היו כבר במרוצת השנים וגם ציון חשיפה לגורמי סיכון וגם למשברים אישיים" וכן בהמשך ציין על סמך האמור : "על סמך החומר הרפואי שהוצג לו , נראה כי ישנם שלל סיבות וגורמי סיכון להתפתחות המחלה הזו, ואשר כנראה התפתחה לאורך השנים ובעוד שהארוע המדובר מפברואר 2018 היה אכן טראומתי וסביר מאוד שהוסיף לתחלואתה בסבירות של מעל 50 אחוזים בין תנאי עבודה והארוע בעבודה לבין החמרה במחלתה הראומטית, הפיברומיאלגיה על כלל ביטוייה הגופניים , תפקודיים, סומאטיים ונפשיים. כפי שציינתי קודם, בתשובות לשאלות ההבהרה, להערכתי מידת השפעתו של הארוע הטראומטי על נכותה מפיברומיאלגיה הנה סביב 10 אחוזים לעומת שלל גורמים אחרים התורמים לתחלואתה זו ולנכותה ממנה". משכך לא שוכנענו כי אין הצדקה עובדתית או משפטית שלא לקבל את חוות הדעת.

...

ביום 23.11.2021 ניתנה החלטת בית הדין , שקבעה: "לאחר שעיינתי בבקשה ובתגובה לה, מצאתי כי דין הבקשה להתקבל למעט שאלה 4.לעניין השיקולים המנחים את בית הדין בבואו להתיר או לפסול הצגת שאלות הבהרה למומחה נקבע בפסיקה כי: "הצגת שאלה צריכה היתר של בית הדין, והיתר כזה ינתן כל אימת שהשאלה היא רלוונטית ומכוונת להבהיר את חוות הדעת או להשלימה, ואין היא מהשאלות הבאות לבחון את מומחיותו של הרופא או מקורות מדעיים למסקנתו" (ר' דב"ע לו/4-0 המוסד נ' מרדכי מחבובי, פד"ע ז' 368; דב"ע נז/186-0 שלמה אוחנה נ' המוסד (לא פורסם)).לאור האמור, אני מתירה את הפנית השאלות המבוקשות על ידי התובעת למומחה, שכן הינן רלוונטיות ויש בהן בכדי להבהיר או להשלים את חוות דעת המומחה וזאת למעט שאלה 4 שמתייחסת לחוות דעת שלא קשורה לתובעת.

בית הדין נעתר חלקית לבקשה זו לאחר קבלת תגובת הצד שכנגד.

בנסיבות המקרה דנן, ד"ר סוהיל אעמר בחן את נתוניה הרפואיים של התובעת כפי שהם עולים מהמסמכים הרפואיים שהועברו לעיונו, וכן בחן את המאמרים שב"כ התובעת הפנה במסגרת שאלות ההבהרה וכן אף בחן מסמכים רפואיים שנשלחו אליו והגיע למסקנה כי אין לקבל את התביעה.

וכך מתוך העולה בתיעוד הרפואי בפרק הרקע, ניתן ללמוד שתסמינים אופייניים של מחלה זו היו כבר במרוצת השנים וגם ציון חשיפה לגורמי סיכון וגם למשברים אישיים" וכן בהמשך ציין על סמך האמור : "על סמך החומר הרפואי שהוצג לו , נראה כי ישנם שלל סיבות וגורמי סיכון להתפתחות המחלה הזו, ואשר כנראה התפתחה לאורך השנים ובעוד שהאירוע המדובר מפברואר 2018 היה אכן טראומתי וסביר מאוד שהוסיף לתחלואתה בסבירות של מעל 50 אחוזים בין תנאי עבודה והאירוע בעבודה לבין החמרה במחלתה הראומטית, הפיברומיאלגיה על כלל ביטוייה הגופניים , תיפקודיים, סומאטיים ונפשיים. כפי שציינתי קודם, בתשובות לשאלות ההבהרה, להערכתי מידת השפעתו של האירוע הטראומטי על נכותה מפיברומיאלגיה הינה סביב 10 אחוזים לעומת שלל גורמים אחרים התורמים לתחלואתה זו ולנכותה ממנה". משכך לא שוכנענו כי אין הצדקה עובדתית או משפטית שלא לקבל את חוות הדעת.

סוף דבר לאור האמור לעיל, ובהתאם לחוות דעתו של ד"ר סוהיל אעמר , התביעה נדחית.