חובת קופת חולים להחזר הוצאות אשפוז במרכז רפואי פרטי

בכל הנוגע לסכום ההחזר שמגיע לתובעת בגין רכישת שירותים רפואיים ממרכז רפואי ומרופא שאינם קשורים להסכם עם הנתבעת קובע סעיף 1.4 לפרק ב' בתקנון כך: "1.4.1 אושפז מבוטח ביוזמתו בבית חולים פרטי ובחר לעצמו רופא מטפל פרטי שאינו קשור בהסכם עם הקופה וללא תאום מראש עם "הסמכות המאשרת" , חובה עליו לכסות את מלוא הוצאות האישפוז והטיפול מכיסו.

גובה ההחזר על פי סעיף זה יהיה גבוה ב-20% מסכום ההחזר לו זכאי מבוטח בגין שירות זהה על פי תקנון "מאוחדת עדיף". לשם שלמות הדברים נוסיף, כי סעיף 9.1 בפרק א' לתקנון העוסק בהטבת הנזק של קופת חולים וחזרה אל צד ג' – "כפל ביטוח" - קובע את העקרון שלפיו "בכל מקרה בו קיימת כלפי המבוטח חובת שיפוי מכוח הסכם כלשהוא, בגין שירות הכלול בתקנון זה, תחול על הקופה חבות בשיעור החלק היחסי מתוך כלל התוכניות או הפוליסות החלות על המקרה". בהתאם היה על הנתבעת להפחית מסכום ההחזר שמגיע לתובעת את הסכום שהיא קיבלה מחברת הראל.

...

מצאנו להעיר כי בניגוד לטענות התובעת תקנון שיא מצוי לכל דורש במרשתת www.meuhedet.co.il)) והתרשמנו שהתובעת בהחלט מסוגלת הייתה לעיין בו בכל עת או לבקש עותק ממנו באחד מסניפי הקופה בהם ביקרה.

סוף דבר – דין התביעה להתקבל בחלקה במובן זה שעל הנתבעת לשלם לתובעת הפרשי ריבית והצמדה לתקופה שמיום 1.4.2013 ועד ליום 23.2.2014 בסך 188 ₪.

עם זאת ולפנים משורת הדין החלטנו שכל צד יישא בהוצאותיו ולו מהטעם שהנתבעת הודתה בהגינותה שנפלו טעויות אנוש בטיפול בעניינה של התובעת שהובילו לעיכוב מסוים בבירורו.

הן הכירורג והן הדיאטן סברו שהפתרון היחיד הוא ניתוח קיצור קיבה ובהתאם הופנתה התובעת למרכז הרפואי שיבא (להלן: "בית חולים תל השומר").

כמו כן, חובת הקופה היא למתן שירותים בעין, ולא להחזר הוצאות.

בטופס ה"הזמנה לאישפוז" נרשם כי עליה להביא התחייבות כספית מאחת מקופות החולים או תשלום מזומן.

שירותי הבריאות שיש חובה להעניקם על פי חוק ביטוח בריאות מתמקדים בטיפולים הרפואיים עצמם (ע"א 8447/06 קופת חולים מאוחדת ואח' נ' איתמר היימן ואח', 20.05.11).

נפסק כי רכישת טפול רפואי באופן פרטי באמצעות הקופה תיתן יתרון לחולה שהטיפול הפרטי ניתן לו במימונה של הקופה על פני חולים אחרים.

...

ממילא גם בשאלת הרשלנות לא הוצגו לפנינו ראיות נוספות מעבר לגרסת התובעת והאם, לפיכך יש לדחותה גם כן. לסיכום התובעת בחרה לעבור את הניתוח בידיעה כי אין בידה התחייבות כספית מטעם הקופה כנדרש.

משלא הוכיחה התובעת כי הוטעתה על ידי הקופה, משלא הוכיחה כי היה צורך רפואי לקבוע את הניתוח בהקדם, ומשלא הוכיחה כי היא עומדת בתנאי הזכאות לפרוצדורה הרפואית – לא נוכל לקבל את התביעה ועל כן היא נדחית.

אולם, מאחר שהקופה דחתה את בקשת התובעת על הסף רק משום שהיא הגיעה לד"ר ברק לאחר הניתוח ולא בדקה מהותית את פנייתה אלא לאחר שהתובעת פנתה באמצעות עורך דין – אנו מחייבים את הנתבעת לשלם לתובעת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪.

סעיף 1.4.1 לתקנון שיא קובע כדלקמן: "1.4.1 אושפז מבוטח ביוזמתו בבית חולים פרטי ובחר לעצמו רופא מטפל פרטי שאינו קשור בהסכם עם הקופה וללא תאום מראש עם "הסמכות המאשרת", חובה עליו לכסות את מלוא הוצאות האישפוז והטיפול מכיסו.

בכתב תביעתו טען התובע שמיד לאחר הטיפול בבית החולים סורוקה החל לחפש אחר מרכז רפואי ומנתח ספציפי שיהיו מסוגלים לבצע את הניתוח ופנה לד"ר יהונתן להב.

התובע פנה גם לנציבות קבילות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות וקיבל תשובה מעו"ד רונה וורטמן, עוזרת ראשית לנציב הקבילות, שדחתה את פניית התובע וכתבה בין היתר בתשובתה מיום: "כאשר מבוטח בוחר לבצע ניתוח במסגרת הציבורית, הוא זכאי לקבלת התחייבות מקופת החולים לניתוח בבית חולים צבורי בהתאם להסדרי הבחירה. על פי המתואר בקבילה, בחרת בפרוצדורה פרטית במסגרת אסותא אצל רופא שאינו מצוי בהסדר עם קופת החולים. לפיכך, תנאי ההחזר בגין הניתוח הנם בהתאם לתקנון תכנית השב"ן (שירותי בריאות נוספים – הקרויים גם "ביטוחים משלימים" ובמקרה זה – "מאוחדת שיא").

...

4.20 משבחרה התובעת באפשרות השנייה, והחליטה לבצע את הניתוח באופן פרטי, בתוך בית החולים הציבורי – דין תביעתה להידחות.

כן ראו את פסק דינו של השופט (כתוארו דאז) אילן סופר בע"ב 1936/05, חני רום אייזק נ' שירותי בריאות כללית, שקבע בסעיף 22 לפסק הדין מיום 9.3.08: "תנאי נוסף שמופיע בתקנון השב"ן הינו אישור מראש על ידי המנהל הרפואי בנתבעת לביצוע הניתוח, והתובעת לא הוכיחה כי קיבלה אישור כאמור מהנתבעת או מי מטעמה, ולא הוכיחה טענתה כי הובטח לה מראש כיסוי של ניתוח מסוג זה, על כן גם מטעם זה דין התביעה להידחות". כאמור אנו מורים על דחיית התביעה, לא נפל פגם בהתנהלות הנתבעת בנוגע להחזר הוצאות הביטוח.

למרות דחיית התביעה, החלטנו לא לחייב את התובע בהוצאות נוספות על הוצאות שכבר פסקנו ביום 7.9.2015.

התובענה שבפנינו עוסקת בשאלה אם על הנתבעת, קופת חולים כהגדרתה בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד – 1994 (להלן – החוק), לשלם לתובע את החזר הוצאותיו בגין אשפוזו במרכז רפואי "פאלאס", בין התאריכים 21.8.16 עד 27.8.16.

כלומר, החוק אינו מזכה מטופלים בהחזר עבור רכישה פרטית של שירות צבורי (בג"צ 7716/11 אסותא מרכזים רפואיים נ' שר הבריאות, 17.3.13; בג"צ 4253/02 קריתי נ' ראש עירית טבריה, פ"ד סג (2) 86 (2009) והשוו גם לנפסק, בהקשר אחר, אך דומה, בבג"ץ 1393/16 ההסתדרות הרפואית בישראל נ' כנסת ישראל, 6.5.19).

משכך, הרי שעל פי המתואר לעיל, אין חובה על הנתבעת, מכח הוראות החוק, לממן את אשפוזו של התובע במוסד רפואי פרטי.

...

לכל הפחות ניתן לקבוע כי התובע לא הביא כל ראיה שתתמוך במסקנה שונה מזו.

משאין חולק שהתובע היה מאושפז בתל השומר רק לילה אחד, הרי שאין לו זכאות להחזר בגין "הבראה לאחר אשפוז". אשר לטענת התובע לפיה יש לקבל את התביעה, לאור המכתב שקיבל ביום 12.2.17, הרי שכל שנרשם במכתב זה הוא כי הבקשה נדחית מאחר שלא הוצגה חשבונית מקורית.

לאור כל האמור לעיל, דין התביעה להידחות.

עם זאת, רצונו הטוב של בנו של התובע לאפשר לתובע טפול רפואי המצריך אישפוז והליך שקומי במשך ארבעה חודשים אינו יכול לבדו להצדיק את החזר ההוצאות שהוצאו על ידי התובע במסגרת זו. כידוע, הערכת הנזק וקביעת שיעור הפיצויים בנזיקין מושתתת על הגישה האינדיבידואליסטית.

גם אם אצא מנקודת הנחה כי אשפוזו של התובע במיתקן היה מוצדק בתקופה הסמוכה לאחר הניתוח (ונוכח התעוד הרפואי וחוות דעת המומחים ספק אם הדבר הוכח), הרי שחובת הקטנת הנזק מחייבת את התובע לבחון את האפשרות לצמצם את ההוצאות בחלוף הזמן, ולהצביע על ההכרח באישפוז הממושך.

לטענת התובע, הוא נידרש לטיפולים פרטיים לאחר שתם סדרת הטיפולים שאליהם הופנה על ידי קופת החולים.

עם זאת, מקום שנימצא שהתובת נזקקה לטיפולים ומעקב רפואיים ואף להוצאות נסיעות כתוצאה מכך, נכון לפסוק הוצאות סבירות על דרך אומדנה לשם שמירה על האיזון הראוי (ראו - ת"א 394/98 אלטאוויל אמיר נ' נחמיאס [פורסם בנבו] (2/2/06); ת"א 1616/04 שרף נ' אסותא - מרכזים רפואיים בע"מ (23/8/09); ת"א 1515/96 יהושוע נ' הסתדרות (25/8/99)).

במכתב השיחרור מפאלאס אמריקה מיום 10.4.17 (נספח לתצהיר התובע) נכתב: "מצבו השתפר, מרגיש יותר טוב, ללא תלונות מיוחדות, ללא ממצא חריג בבדיקה פיזיקלית". כן מצוין: "עדיין חלש מאד ומוגבל התנועות בגפה העליונה ימנית ולכן לאור מחלת רקע, מצב קוגנטיבי _יש לציין הפרעות בזכרון לתווך קצר (כך נכתב במקור-ע.ק), מצב תיפקודי בשלב זה הוגדר כסיעודי וזקוק לעזרה בכל ה- ADL והשגחה צמודה למשך 24 שעות. כמו כן זקוק לפיזיותרפיה אינטנסיבית ביתית". נוכח מצבו הרפואי של התובע לאחר שיחרורו מפאלאס אמריקה, ותוך שאני לוקחת בחשבון כי נזקק לטיפולי פיזיותראפיה נוספים על אלו שניתנו לו על ידי קופת החולים, ולאור העובדה כי נידרש לנסיעות לצורך קבלת טיפולים רפואיים, בהנתן מצבו הרפואי של התובע לאחר הניתוח, אני מעמידה את סכום הוצאותיו הרפואיות של התובע לעבר על 20,000 ₪- סכום הכולל את הקבלות שהוצגו וסכום גלובאלי נוסף הלוקח בחשבון טיפולים פיזיותראפיים נוספים, הוצאות רפואיות נוספות בגין תרופות ומשככי כאבים וכן הוצאות בגין נסיעות.

...

סך הכול אני קובעת כי פיצוי התובע בגין הוצאות לעבר ולעתיד עומד על 70,000 ₪.

סוף דבר סה"כ נזקי התובע הם כדלקמן: עזרת הזולת בעבר ובעתיד - 65,225 ₪ הוצאות רפואיות, נסיעה והוצאות אחרות נזק לא ממוני 70,000 ₪.

אחר כל האמור לעיל, ישלמו הנתבעות לתובע סך של 193,703 ₪ בצירוף שכר טרחה בשיעור של 23.4%, החזר אגרה כפי ששולמה, החזר שכר העדים כפי שנפסק והחזר הוצאות למומחים הכל בכפוף להצגת חשבוניות ובתוספת ריבית והצמדה מיום התשלום.