חובת ביצוע אינטובציה והנשמה במצב חירום רפואי

ביום 20.11.14 הועברה המנוחה למרכז הרפואי שיבא כשהיא מורדמת ומונשמת, לצורך ביצוע הליך Leukapheresis, לדילול רמות גבוהות של כדוריות דם לבנות בדם (להלן: "הליך הלויקופרזיס"); כשעה וחצי לאחר קבלתה, נרשם ארוע הוצאה יזומה של הטובוס, המשמש כצנור הנכנס לקנה הנשימה, ובוצעה פעולת רה-אינטובציה [צנרור הקנה] (להלן: "הטובוס" או "האינטובציה" לפי העניין); הליך הלויקופרזיס לא בוצע בסופו של דבר; בהמשך, חלה החמרה במצבה ובוצעה החייאה, שבסופה נקבע מותה המצער של המנוחה.

אומנם, מחוות-דעת המומחה בתחום המיילדות מטעם המרכז הרפואי ברזילי עולה, כי המרפאה להיריון בסיכון גבוה לא ניהלה את מעקב ההיריון ומכל מקום, המועד המומלץ לקבלת חיסון נגד שעלת לנשים הרות אינו אלא בין השבועות 27-36 ועל כן ובשים לב לכך, שאם המנוחה נימנעה מלהגיע לבקורת במרפאה להיריון בסיכון גבוה בסמוך לטווח המועדים כאמור, הרי שהחובה ליידע את אם המנוחה אודות החיסון ממילא לא הייתה מוטלת עליה.

] מכאן, לנוכח העלייה בתחלואה בשנים הרלוואנטיות, בגינה מצא משרד הבריאות להוציא מספר חוזרים ואף דרש כבר בשנת 2012 דיווח אחת לשבועיים אודות כמות הנשים ההרות המתחסנות; בשים לב לעדות המומחה בתחום מחלות זיהומיות מטעם המרכז הרפואי ברזילי, לפיה הצורך במתן החיסון נבע לנוכח מקרי תמותה בקרב פעוטות כתוצאה מהמחלה [footnoteRef:29] ועדות רופא הנשים ממנה עולה, כי ההנחיה לחיסון נשים הרות יצאה בשל סכנת חיים אפשרית [footnoteRef:30], וממילא בהנתן המסקנה המתבקשת, כי מדובר היה במצב חרום, הרי שמטבע הדברים, אין מקום לגזור גזירה שווה בין ההפניה לבדיקות שגרה לבין היידוע אודות החיסון נגד המחלה.

...

] רופא הנשים אף אישר מפורשות בהמשך עדותו, כי בשים לב לכך, שבדק את אם המנוחה ונתן לה הפניות בהתאם לגיל ההיריון, ממילא ניהל את מעקב ההיריון יחד עם המרפאה להיריון בסיכון גבוה ובסופו של דבר אישר, כי בעת שביקרה אצלו בשבוע ה- 30 להיריון כבר לא הייתה במעקב מרפאת היריון בסיכון גבוה ובנסיבות אלו, היה עליו ליידע אותה באותה העת אודות החיסון [footnoteRef:18].

בהינתן המסקנה דלעיל כמו גם המסקנה, לפיה לא הוכחה רשלנות בטיפול במנוחה במהלך שהותה במרכז הרפואי ברזילי, מצאתי לדחות טענות התובעים באשר לרשלנות בטיפול במנוחה.

משמצאתי לקבל טענות התובעים בכל הנוגע לרשלנות באי-יידוע אודות החיסון נגד שעלת ומשדין התביעה כנגד קופת-חולים, כמעסיקת רופא הנשים, וכנגד מדינת ישראל, כבעלים של המרכז הרפואי ברזילי המנהל את המרפאה להיריון בסיכון גבוה, ממילא להתקבל, להלן אדון בסוגיית הנזק.

כמו כן, מצאתי לפסוק פיצוי בגין הוצאות קבורה בסך של 12,000 ₪ ובאשר לראש הנזק של עזרת הזולת והוצאות שנגרמו לתובעים, לטענתם, עד למות המנוחה, בשים לב לכך שהמנוחה נפטרה כשלושה ימים בלבד לאחר ביקורה הראשון בחדר המיון והעובדה שהמנוחה ממילא נדרשה להשגחה במועדים הרלוונטיים, בהיותה בת חודשיים בלבד, אין מקום לפיצוי בראש נזק זה. סוף דבר התביעה מתקבלת בסוגיית אי-יידוע אם המנוחה במהלך הריונה אודות החיסון נגד שעלת ונדחית ביתר הסוגיות.

הפלוגתאות שבין הצדדים לאור האמור לעיל, הפלוגתאות שבין הצדדים עניינן במחלוקות עובדתיות, כמו גם משפטיות, והן כדלקמן: האם היה מקום לשחרר את המנוח מביה"ח ביום ו' 6.3.2015, או שמא היתה חובה להמשיך ולאשפזו נוכח מצבו הרפואי על פי התראת קרובי המשפחה? האם היה מקום לבצע צלום עמוד שדרה צוארי קודם לשיחרור המנוח לביתו, והאם ניתנה הוראה שכזו שלא בוצעה בפועל? האם היה מקום לציין בטופס השיחרור מהמחלקה מה על המנוח לעשות במקרה של קושי בנשימה, או שמא די במה שצוין במכתב השיחרור לעניין פניה בכל נושא לאח התורן? לעניין הטיפול לו זכה המנוח עם הגעתו בשבת לחדר המיון, האם היה מוצדק לזמן רופא א.א.ג. או נוירוכירורג מיד עם הגעתו לחדר המיון? האם חלף פרק זמן ארוך מהנדרש קודם הכנסת המנוח לחדר הלם? האם הטיפול לו זכה המנוח בחדר ההלם הנו הטיפול הראוי על ידי הרופאים הסבירים בנסיבות העניין? האם יש לייחס למנוח רשלנות תורמת באי הגעה מהירה יותר לחדר המיון? האם יש להעביר הנטל אל הנתבעת להוכיח העידר רשלנות לנוכח תעוד רפואי לקוי? האם המנוח טופל מבלי שנתן הסכמה מדעת ומהן ההשלכות לעניין הפצוי המגיע לו ככל שיתברר שכך הם פני הדברים? ככל שיתברר כי הצוות הרפואי, בשחרורו לביתו ו/או בקבלתו חזרה לחדר המיון התרשל, מהם ניזקי העזבון והיורשים הקשורים לכך סיבתית בנסיבות? לשם הוכחת תביעתם העידו התובעים את התובעת 2 (צירפה תצהיר עדות ראשית ת/1), ילדי המנוח א.כ (ת/2), ש.כ (ת/3) וע.כ (ת/4).

עוד מציין המומחה כי מסיכום שביצע רופא א.א.ג, ד"ר שגיב דורון שנירשם בשעה 13:04 עולה כי המנוח הגיע עם סטרידור ובתוך דקות החמיר מצבו ונזקק להנשמה, כשהגיע לחדר ההלם החולה היה ללא הכרה ונעשו ניסיונות לאינטובציה של ד"ר טרוצקי והמרדים ד"ר איליה, במהלכם דווח על בצקת משמעותית וסימני המטומה ללא יכולת לזהות מיתרי קול, ללא כניסת אויר טובה בהנשמה באמבו, סטורציה נמוכה ולא יציבה, ונפתח סט טרכאוסטומיה.

מסיכומי הנוירוכירורג בשעה 15:01 צוין כי: "... בהגעתו למיון התלונן על קשיי נשימה ובהמשך שקע נשימתית... החייאה עם עיסויים וטפול באטרופין עקב אסיסטולה קצרה... לא מורדם... לא מניע גפיים, לא פוקח עיניים, לא מדבר... ". מסיכומו של ד"ר אבו באכר פאדי שהנו הרופא שקבל את המנוח למיון משעה 15:33 ולאחר הטיפול עולה: "בן 68 שלושה ימים לאחר קורפקטומיה צוארית בגישה קדמית. פנה למיון עם קוצ"נ (קוצר נשימה). נקראתי לחולה באגף לאור רושם לקוצ"נ בהחמרה. בהערכתי – חולה במצוקה נשימתית, סטרידור. הובהל לחדר הלם באופן מיידי, הוחל בסטרואידים IV, אדרנלין... הידרציה. הוזמן מרדים ואא"ג. ניסיון אינטובציה מיידי כולל עם מצלמה ללא הצלחה עם רושם ללחץ חצוני ובצקת קשה. הונשם באמבו ו-Airway. ניסיון חוזר על ידי מרדים ללא הצלחה. בוצע על ידי אא"ג נקוז המטומה צוארית ובהמשך הוחדר טובוס לאחר ירידת המטומה צוארית. לציין חולה ניכנס לברדיקרדיה קיצונית (דופק איטי ביותר/לא אפקטיבי) ואף הוחל cpr (פעולות החייאה לב ריאות) עם חזרה מהירה של דופק. בהמשך החולה התייצב המודינמית ונשימתית, שקוע בהכרה, השלים סי.טי. ראש צואר עם רושם לקולקציה רבה – הובהל לחדר ניתוח לרביזיה ונקוז". לאחר שהכירורג ניקז המטומה משמעותית וניתן היה להכניס טובוס ולהנשים ולחמצן את החולה, הוא עבר להדמיית צואר בסי.טי. ובהפניה נרשם: "לאחר ניתוח צוארי. סטרידור קשה ואינטובציה מורכבת". סי.טי. צואר מצא כי "בצואר משמאל קולקציה עם גבולות לא סדירים המטשטשת ומסנינה את מישורי השומן. נראית דחיקה של הקנה לימין. הפרשות רבות בפרינקס". בשעה 13:30 נילקח המנוח לחדר ניתוח, שם ניפתחה צלקת הניתוח ונימצא קריש דם מאורגן שהוצא.

האירועים במיון חולה המגיע למיון לאחר ניתוח בצואר בגישה קדמית עם קושי רציני בנשימה המתבטא בסטרידור שמשמעותו לחץ חצוני על דרכי הנשימה העליונות, דורש הערכה וטפול חירום בהול, שכן קיים חשש להתפתחות מהירה של חסימת נתיב האויר ולכן היה אמור להיות מועבר ישירות לאיזור המנוטר ותחת השגחה קפדנית.

...

הנתבעת מצידה ציינה כי ראש נזק זה הינו אינדיבידואלי, והפנתה לפרשת ע"א 4022/08 אגבבה נ' דיש, פ"ד סד(2) 284 (2010), ובה ניזוק במצב וגטטיבי ולכן מחוסר הכרה מחייבת את המסקנה ולפיה מדובר בפיצוי בעייתי.

הנתבעת אינה מתמודדת בסיכומיה למעשה עם סכום זה ולפיכך הנני מקבל את הסכום הנדרש בסך 90,448 ₪.

סוף דבר תביעת התובעים מתקבלת.

ב"כ התובעת ביקשה את תשובתו של פרופ' ברקנשטט לשאלה מהו המבחן לבדיקה שהטובוס בקנה ולא בושט והוא השיב לה: "... שיש מספר מבחנים. האחד, זה לראות את מיתרי הקול ושהטובוס עובר דרכם. השני, זה שבית החזה עולה ויורד. השלישי, להאזין לריאות, לרום הבטן שהקיבה לא מונשמת ולאחר מכן היסתכלות על מדד 2CO." באשר לאפשרות לבצע אינטובציה כאשר יש פיח סביב מיתרי הקול, השיב כי במצב כזה האדם נמצא במצב מסכן חיים וחייבים לבצע אינטובציה.

לעניין זה ראיתי להפנות לפסק הדין המנחה בסוגיה ע"א 2781/93 מיאסה עלי דעקה נ' בית החולים "כרמל" חיפה, מיום 29.8.99, פ"ד נג' (4) 526 בעמ' 548-549 ששם קובעת כב' השופטת בייניש: "ככלל, שאלה זו אינה פשוטה. ניתן לומר כי ככל שהניתוח או הטיפול אינו מיועד למנוע סכנה מיידית, וככל שניתן לדחות את הטיפול בלי להחמיר את המצב, כדי שהחולה יוכל לגבש את הסכמתו כשהמידע הרלוואנטי בידיעתו, כך חובת הגילוי של הרופא רחבה יותר. מובן שמידת הסיכונים הצפויים מהטיפול רלוואנטית אף היא להקף חובת הגילוי, ומובן גם כי יש חריגים הפוטרים את הרופא ממתן מידע מלא ומפורט בנסיבות ובמצבים מיוחדים; כך, למשל, במקרה של דחיפות הטיפול בשל מצב חרום, או כאשר הסיכון הצפוי הוא שולי וזניח, לעומת התועלת שבטיפול, או כאשר החולה נתון במצב שעצם הגילוי עלול לגרום לו נזק. כיום מנויים החריגים בחוק זכויות החולה, אולם כאמור אלה אינם נוגעים לענייננו (ראו והשוו ע"א 470/87 אלטורי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות [4])." ראו גם דבריו של כב' השופט ג'ובראן, אליו הצטרפו כב' השופט גרוניס וכב' השופט ריבלין בע"א 718/06 אליהו סתחי נ' מדינת ישראל, מיום 30.10.07 בסעיף 14.

...

דיון מקובלת עלי קביעתו של פרופ' מלר כי המנוח נמצא עם שטח כוויות של 40% ומתוכן שטח הכוויות העמוקות עמד על 37%.

כל אלה מביאים בהכרח למסקנה שלמנוח היה קשה למצוא לו עיסוק אחרי הפגיעה ובוודאי ששכרו היה נמוך בהרבה מזה שהשתכר עובר לפיטוריו.

סוף דבר מותו של המנוח הוא מקרה טרגי שהותיר את משפחתו בצער עמוק.

מצבו הרפואי של התובע מוגדר מאז ועד היום כ-LOCKED IN SYNDROME, הוא מאושפז במוסד סיעודי, מונשם, מוזן באמצעים מלאכותיים ומסוגל לתקשר ברמה בסיסית באמצעות מצמוץ עיניים ומחשב מיוחד.

לדעת פרופ' סהר, התובע הגיע עם מדד גלזגו (מדד המעיד על התפקוד המוחי) בדרגה 14-15, ולפי הוראות ה-ATLS (Advonced Trauma Life Support for Doctors) ("התנ"ך של הטראומה", כפי שכונה במהלך המשפט), המקובל בענף הטראומה, אין חובה לבצע אינטובציה אלא בגלזגו 8.

יחד עם זאת, הדסה מצביעה על דברי המומחים מטעמה ועדיה, דוגמת תשובת פרופ' רפפורט, מנהל המחלקה הנוירוכירורגית במרכז רפואי רבין, אשר לשאלת בית משפט, האם היה הוא מבצע, במצבו של התובע, אינטובציה? תשובתו היתה: "כך (צ"ל: כן – י.ש.) בהחלט" (עמ' 33).

...

המסקנה היא אפוא, שעל הדסה היה לצפות את הנזק שנגרם לתובע כפי שקבעתי בפרקים דלעיל.

עיינתי אף בטיעוני הדסה בעניין העדר חובה להכין "Paper" רפואי שמסביר או חוקר את העניין, ומקבל אני את דעתה בעניין זה, כי אין חובה להכינו, ומכל מקום אין לראות באי הכנתו רשלנות.

אירוע הנזק לתובע מתיישב יותר עם המסקנה שהדסה לא נקטה זהירות סבירה בטיפולה בתובע (החל משלב צילום הרנטגן), מאשר עם המסקנה שהיא נקטה זהירות סבירה, ולפיכך עבר נטל הראייה לכתפיה, להוכיח כי לא התרשלה.