זכות מבוטח בביטוח לאומי להיות מיוצג ע"י עו"ד בוועדה רפואית

בית הדין האיזורי לעבודה תל אביב ב"ל 39176-01-20 18 ינואר 2022 לפני: כב' השופטת דפנה חסון זכריה נציגת ציבור (עובדים) גב' אורנה רזניק נציג ציבור (מעסיקים) מר רון שפיר התובע יעקב סולן הנתבע המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ: עו"ד נועם בן שלום פסק דין

בנוסף טען התובע, כי מתקיימים בעיניינו נסיבות המצדיקות את הארכת המועד להגשת התביעה: סכויי התביעה טובים; מדובר באיחור קצר יחסית, שלא גרם לנזק להגנת הנתבע, ושנגרם בשל היתמהמהות הנתבע בשליחת חוות הדעת המבוקשת; הוא אינו מיוצג ואינו בקיא בדיני הביטוח הלאומי, וככזה נידרש לו זמן רב ללמוד את מורכבות הנושא, הוא התקשה להבין את לשון מכתב הנתבע, והבנתו ביחס למועד ההתיישנות הייתה סבירה בנסיבות העניין.

בעיניין זה כבר נפסק, כי לא חלה על הנתבע החובה לצרף למכתב הדחייה את חוות הדעת הרפואית עליה הסתמך בהחלטתו, וכי ככל שההנמקה במכתב הדחייה ברורה, אי-קבלת חוות הדעת הרפואית אינה דוחה את מרוץ המועדים להגשת תביעה על החלטת הדחייה (עב"ל (ארצי) 6475-10-18 אבישי שריג - המוסד לביטוח לאומי, 1.10.20, בפיסקה 17).

באשר לטעמים המיוחדים שיש בהם להצדיק חריגה מהמועדים הקבועים בתקנות המועדים נפסק כדלקמן: "ככלל, ומבלי לקבוע מסמרות, אמות המידה המרכזיות נוגעות לכאורה לסכויי התביעה לגופם; משך האיחור (כנתון אובייקטיבי וכן בהשוואה לפרק הזמן שנקבע בדין לצורך הגשת התביעה); היתנהגותו של המבוטח (לרבות מאפיינים מיוחדים שלו המלמדים על היותו חלק מאוכלוסייה מוחלשת המתקשה במימוש זכויותיה) והאם קיימות נסיבות אובייקטיביות שלא אפשרו את הגשת התביעה במועד או סיבה סבירה אחרת לאיחור; האם חלוף הזמן פוגע באינטרסים של המוסד או באינטרסים צבוריים אחרים, וכדוגמא נוכח קושי בהתגוננות מפני התביעה; וכן מהותו של העניין וחשיבותו - הן מבחינה ציבורית והן ביחס למבוטח המסוים. במסגרת שיקול אחרון זה ראוי לקחת בחשבון את חשיבותה של הזכות מושא ההליך למבוטח ומידת הנזק שייגרם לו ככל שתמנע ממנו זכות התביעה בגינה. כך, ולמשל, אין דין תביעה שניתן להגישה למוסד פעם נוספת כדין תביעה שדחייתה משמעה סגירת הגולל באופן סופי על זכויות המבוטח לשארית חייו.

משכך, התובע אינו עונה להגדרת "עובד עצמאי". תגמול המילואים אף אינו מהוה "הכנסה" מעסק או ממשלח יד, ואף מטעם זה אין התובע עונה להגדרת "עובד עצמאי". בפסיקה נקבע, כי תגמול מילואים הוא תשלום המשולם מהמדינה לחייל מילואים בגין שירות המילואים, כחלק ממערך הזכויות המוקנה לחיילי המילואים, וכי אין הוא מהוה הכנסה מפעילות עסקית (עב"ל 41795-01-20 פלוני אלמוני - המוסד לביטוח לאומי, 2.5.21; להלן – עניין פלוני).

החלטת הדחיה נעוצה בטעמים עובדתיים ומשפטיים, ולא בטעמים רפואיים, ומשכך, ממילא, לא נידרשת הנמקה רפואית נוספת כלשהיא, או בדיקה פיזית של התובע על ידי רופא המוסד או על ידי ועדה רפואית, לשם ביסוס החלטת הנתבע.

...

למעלה מן הדרוש ייאמר, כי טענת התובע לפיה לא נתבקש להציג מסמכים רפואיים אף היא דינה להידחות, שכן החובה לצרף מסמכים רפואיים לטופס התביעה חלה על התובע, ולא על הנתבע, ומכל מקום, טענתו זו אינה מתיישבת עם טענתו הנוספת כי צירף לתביעה את כל המסמכים והאסמכתאות הדרושים לשם קבלת הכרעה בענייננו (סעיף 4(ב) לכתב התביעה).

נוכח כל האמור, לא עלה בידי התובע להוכיח כי הוא עומד בתנאי הזכאות הקבועים בדין לצורך קבלת דמי תאונה, ומשכך דין התביעה להידחות אף מטעמים לגופו של עניין, ולא רק מחמת התיישנות.

סוף דבר התביעה נדחית.

בית הדין האיזורי לעבודה חיפה ב"ל 8528-08-21 27 פברואר 2022 בפני: כב' השופט בועז גולדברג המערערת: ניצה פלורה אזרן המשיב: המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ: עו"ד אריק יעקובי החלטה

האירועים לאחר החלטת הוועדה הרפואית לעררים: נציין כבר עתה כי משנת 2019 היתה המערערת מיוצגת ע"י עו"ד בהליכים בפני המשיב, הן בוועדות משנת 2019 ומשנת 2020 והן לאחר מכן.

ביה"ד הארצי קבע ב-(עב"ל 33351-11-12 מוחמד דולאני – המוסד לביטוח לאומי, ניתן ביום 26.9.17) כי בית הדין האיזורי מוסמך להאריך את המועד להגשת ערעור על החלטות הועדה, וזאת מכוח תקנה 125 לתקנות בית הדין לעבודה (סדרי דין), התשנ"ב - 1991, הקובעת שניתן להאריך מועד אשר נקבע בחיקוק "מטעמים מיוחדים": "כבר נפסק כי אין בנמצא, בחוק או בפסיקה, רשימה סגורה של טעמים העולים כדי 'טעם מיוחד' וכי ספק אף אם ניתן לגבש נוסחה נוקשה אשר כוחה יפה לכל המקרים. אשר על כן, יש לבחון כל מקרה על פי נסיבותיו הוא. עוד נקבע כי יכול שסכויי העירעור יעלו כדי 'טעם מיוחד' להארכת המועד. על פי ההלכה הנוהגת בבית דין זה, את תקנה 125 לתקנות יש לפרש 'מתוך גישה סלחנית ההולמת את יעודו של בית הדין לעבודה". אשר לרשימת הטעמים המיוחדים ולשיקולים שיש לשקול בבואנו לקבוע האם היתקיימו טעמים מיוחדים קבע ביה"ד הארצי ב- (עב"ל (ארצי) 59462-12-15 מוניקה מאלו – המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 24.8.18) קריטריונים לבחינת קיומם של טעמים מיוחדים המצדיקים הארכת מועד להגשת תביעה כנגד המל"ל בבית הדין לעבודה: "ככלל, ומבלי לקבוע מסמרות, אמות המידה המרכזיות נוגעות לכאורה לסכויי התביעה לגופם; משך האיחור (כנתון אובייקטיבי וכן בהשוואה לפרק הזמן שנקבע בדין לצורך הגשת התביעה); היתנהגותו של המבוטח (לרבות מאפיינים מיוחדים שלו המלמדים על היותו חלק מאוכלוסייה מוחלשת המתקשה במימוש זכויותיה) והאם קיימות נסיבות אובייקטיביות שלא אפשרו את הגשת התביעה במועד או סיבה סבירה אחרת לאיחור; האם חלוף הזמן פוגע באינטרסים של המוסד או באינטרסים צבוריים אחרים, וכדוגמא נוכח קושי בהתגוננות מפני התביעה; וכן מהותו של העניין וחשיבותו - הן מבחינה ציבורית והן ביחס למבוטח המסוים. במסגרת שיקול אחרון זה ראוי לקחת בחשבון את חשיבותה של הזכות מושא ההליך למבוטח ומידת הנזק שייגרם לו ככל שתמנע ממנו זכות התביעה בגינה. כך, ולמשל, אין דין תביעה שניתן להגישה למוסד פעם נוספת כדין תביעה שדחייתה משמעה סגירת הגולל באופן סופי על זכויות המבוטח לשארית חייו.

משמע, במקרים בהם נדחתה תביעה והוגשה תביעה חדשה, אין הועדה הדנה בתביעה חדשה כפופה להחלטות ועדות קודמות, אשר קבעו דרגות נכות בגין ליקויים שונים בהם לקה המבוטח אך החלטותיהן לא הולידו זכאות לקיצבה מאחר שהמבוטח לא הגיע לסף הנכות הרפואית.

...

אשר לסיכויי הערעור, אנו קובעים כי אינם גבוהים.

משכך נדחית בזה הבקשה להארכת מועד.

הערעור נדחה מחמת התיישנות.

בית הדין האיזורי לעבודה תל אביב ב"ל 51805-05-20 לפני: סגנית הנשיאה, השופטת אריאלה גילצר – כץ נציג ציבור (עובדים) מר יוחנן צנגן נציג ציבור (מעסיקים) מר אברהם בן קרת התובעת ערבה עמית ע"י ב"כ: עו"ד יובל בנימין ועו"ד אמיר גולן הנתבע המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ: עו"ד מריוס שאליק פסק דין

ביום 21.3.17 שלח עו"ד ממשרד קמין סילש ושות' מכתב לנתבע בו הודיע כי הוא מייצג את התובעת בתביעתה מול חברת הביטוח הראל בעיניין תאונת הדרכים מיום 24.4.15 וצרף ייפוי כוח (נספח ז' לכתב ההגנה) בקשר לתביעת הנזיקין.

בועדה הרפואית שאל עו"ד ממשרד קמין סילש (עו"ד יובל בנימין) מדוע הרכב הועדה לא מנה מומחים נוספים בכל התחומים הרלוואנטיים ונציג הועדה השיב לו כי במכתב הנתבע מיום 23.10.18 דחה הנתבע את בקשת התובעת להכיר בליקויים השונים מעבר לתחום האורתופדי.

קיים קשר סיבתי מובהק בין נזקיה של התובעת בתחום הפסיכיאטרי, הראומטולוגי ובתחום הא.א.ג לתאונה, כפי שאף נקבע ע"י מומחים מטעם ביהמ"ש בתיק האזרחי כנגד חברת הביטוח וכפי שעולה מהמסמכים הרפואיים בסמוך לתאונה.

ביה"ד מתבקש לרפא את אי הצדק שנעשה לתובעת ובכל מקרה לנתבע קיימת זכות שבוב מחברת הביטוח ולא ייגרם כל נזק לנתבע.

...

ראשית נציין כי לא מצאנו פגם כי אביה של התובעת העיד בתיק.

במכלול הראיות ובשל החשיבות שלא לגרום לתובעת לעוול, אנו קובעים כי דין התביעה להתקבל.

הנתבע ישלם לתובעת 2,000 ₪ שכ"ט עו"ד והוצאות משפט 200 ₪.

במועד הגשת התביעה התובע היה מיוצג על-ידי עו"ד. בעת הדיון בפני הועדה הרפואית נילוותה ב"כ לתובע.

בנסיבות אלה די בכך שהקרן הפניתה את התובע להשלכות שעלולות להיות לפעולת בהן נקט, ואין לחייבה להכנס לעובי הקורה בעניינים הנוגעים לשיקולים ולהעדפות של העמיתים.

אין להיתעלם מכך שהתובע היה מיוצג על-ידי עורכי דין במגעיו עם המוסד לביטוח לאומי בסמוך לאחר התאונה, עם המעסיקה בסמוך למועד סיום העסקתו, כמו גם במגעיו עם המבטחת של המעסיקה בתביעה הנזיקית החל מסמוך למועד התאונה ועד לעיצומו של הליך זה. התובע העיד שמסר לב"כ שייצג אותו במסגרת ההליכים מול המוסד לביטוח לאומי ובראשית ההליך בתביעה הנזיקית את המסמכים הרפואיים הרלוואנטיים כמו גם את תלושי השכר, מהם ניתן ללמוד בנקל שלזכותו של התובע הופקדו כספים בקרן.

...

תמוה שהתובע לא החריג את התביעות והסעדים הנזכרים בתביעה כאן מתחולת הסכם הפשרה באופן מפורש ויש באמור כדי לחזק את המסקנה שהוויתור בהסכם הפשרה כולל גם את הטענות שהועלו בהליך כאן.

לא מצאנו לבחון את הטענות שהעלה התובע בנוגע להליך השימוע או סיום ההעסקה.

סוף דבר – התביעה נדחית.

התובע היה מיוצג ע"י עו"ד יונס אלגרינוי כעולה מפוי כוח מיום 8.1.17 ובשלב מאוחר יותר על ידי ב"כ הנוכחי כעולה מייפוי כוח מיום 27.6.18 משהוגשה התביעה להכרה כנכה נזקק לפי תקנה 18 לתקנות רק בחודש 12/18 אין זכאות לתשלום לתקופה העולה על 12 חודשים לפני הגשת התביעה וזאת בהתאם לסעיף 296 לחוק הביטוח לאומי.

והעו"ד הזה הוא בעצם היה בקשר עם ביטוח לאומי בשבילו? ת:אני לא יודע בדיוק, לא נתנו לי אזשהו מיסמך אני לא יודע בדיוק.ש: אז איך הוא ידע להגיע לועדה רפואית?ת: אח שלי אמר, אני לא יודע בטח שהעו"ד אמר לאח שלי, ש: או-קיי.

ת: פעם אחת, ש:אם הוא היתקשר אליך פעם אחת איך ידעתם להגיע ל-3 ועדות? ת: זה אני לא זוכר.ש:מי הודיע לכם על כל הועדות האלה? עזוב זוכר מתי זה היה, ת: פעם ראשון של ראשון אני יודע אבל פעם שנייה שלישית בודאי לא זוכר מתי היה, אולי קבלתי SMS בטלפון שלי יכול להיות, בטלפון שלי יכול.

...

סיכומו של דבר, התובע לא הוכיח כי יש להחיל בעניינו את הכלל של התיישנות שלא מדעת.

שוכנענו כי התובע אינו עומד בתנאים הקבועים בסעיף 8 לחוק ההתיישנות לעניין "התיישנות שלא מדעת". סוף דבר משכך שוכנענו כי לתובע לא קמה זכאות לגמלת נכה נזקק, מעבר לתקופה שאושרה, זאת לאור הוראות סעיף 296 לחוק והן לאור תכלית החקיקה המחייבת לקבוע את מועד הזכאות לגמלת נכה נזקק, בצמוד למועד הגשת התביעה לקביעת דרגת נכות.

לאור כל האמור, התביעה נדחית ללא צו להוצאות משמדובר בהליך מתחום הביטחון הסוציאלי.