זכאות לשירותי בריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי

נקבע כי חלק התביעה שנגע להחזר תשלומים שהוצאו על ידי המבוטח עבור שירותים שלטענתו היה על קופת חולים לספקם, הוא תביעה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, שהסמכות לידון בה היא לבית הדין לעבודה: "בית הדין הוסמך לידון בתביעות הנוגעות למערך הזכויות והחובות הצומח למבוטח של קופת חולים על-פי החוק (ראו למשל, ע"ע (ארצי) 1229/01 מכבי שירותי בריאות נ' וקסלר, פד"ע לז 241 (2001) (להלן - עניין וקסלר)). סיווג הרכיב הראשון לפי פרשנותו של המבקש יגרום לריקון מתוכן של סעיף 54(ב) לחוק. אכן, ניתן לראות כי בתי הדין לעבודה דנים כעניין שבשיגרה בתביעות מסוג זה..." (שם בפיסקה 5).

...

הגדרה רחבה זו נתמכת בדברי בית הדין הארצי לעבודה בענין וקסלר, בסיפא של פסקה 7: "סיכומו של דבר, חוק הבריאות מקנה לבית-הדין לעבודה סמכות דיון ייחודית המשתרעת על התחום הרחב אשר נועד להסדיר את זכויות המבוטחים להן הם זכאים על-פי דין, לאור ההביטים הנורמטיביים שמתחום דיני הביטחון הסוציאלי, המגולמים בחוק הבריאות". ראה גם: רע"א 7325/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מכבי שירותי בריאות פסקה 10 (12.11.2013); ת"צ (ת"א) 53786-04-13 ארז שמאי נ' קופת חולים כללית פסקה 8 (21.7.2014).

המסקנה היא שענייננו עומד גם במבחן העילה, שעיקרה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

התוצאה היא שאני מורה על העברת הדיון בבקשת האישור לבית הדין האזורי לעבודה בתל-אביב, שלו הסמכות העניינית לדון בה. המבקש ישא בהוצאות הדיון של המשיבה מס' 1, בסכום כולל של 1,800 ₪.

כאמור בהחלטה בתיק דנן מיום 17.6.2018 "שירותים אלו ניתנים למבוטחי קופת חולים מכח חובתן לספק את "מלוא שירותי הבריאות" שלהם זכאים המבוטחים לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי בתוך זמן סביר (סעיפים 3(ג)-3(ד) בחוק ביטוח בריאות ממלכתי).

...

לאחר ששקלנו את האמור בבקשה המוסכמת להסתלקות מהבקשה לאישור התובענה כייצוגית נגד המשיבות 2 ו-3 (בלבד) ודחיית התביעה האישית נגדן, ללא צו להוצאות - בקשה מיום 30.12.2020, הגענו לכלל מסקנה כי יש להיעתר לה. הסתלקות מהליך ייצוגי, כחלק מהסכמה בין מבקש למשיבה, נבדלת מהסכם פשרה רגיל, בכך שאינה יוצרת מעשה בית דין כלפי כלל חברי הקבוצה אלא רק כלפי המבקש המייצג המסוים.

משכך, הגיע המבקש למסקנה כי אין טעם בהמשך ניהול ההליך נגד המשיבות 2 ו-3 ועל כן הוא מבקש לחזור בו מהבקשה לאישור כנגדן, על דרך של הסתלקות, ללא צו להוצאות.

בהקשר זה אין להקיש מהודעת המוסד לביטוח לאומי, ששללה את זכותו של הנתבע 1 לקבלת שירותי בריאות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, על ענייננו, שכן מדובר במישורים שונים הפועלים על פי כללים שונים.

...

בהתאם לכך, אני סבור, שגם הציפיות הסבירות של הצדדים היו, שמקום ההתדיינות בסכסוך יהיה בתחום מדינת ישראל.

לפיכך אני דוחה את טענת הנתבעים בדבר פורום בלתי נאות, וקובע כי הפורום הנאות לדון בתביעה זו הוא בתי המשפט בישראל.

החלטה לגבי המשך ההליכים אציין, כי לא מצאתי צורך לדון בטענות נוספות שהעלו הנתבעים, שמקומן בבירור התביעה עצמה (צירוף צדדים נוספים וכו'), והם רשאים כמובן להגיש בקשות הנוגעות לטענות אלה בהמשך הדרך, אך לא כטענות סף. הטענות שפורטו לעיל נדחות, אפוא.

דהיינו, בעוד שמי שאינו מוכר כתושב אינם זכאי בכלל לשירותי בריאות, וזאת אפילו אם הוא חולה במחלה קשה וזקוק לשירותי בריאות יקרים, הרי שהמבקש זכאי היה בתקופת ההמתנה לשירותים שכאלה, ככל שהיה זקוק להם, ובתנאי שהיה משלם את "התשלום המיוחד"; שלישית התניית הזכות לקבלת שירותי בריאות ממלכתיים לפי החוק בתשלומים כאלה ואחרים הנה חלק בלתי נפרד מההסדר הכללי לקבלת שירותי בריאות עבור מרבית המבוטחים לפי החוק.

...

דהיינו, אין מקום לדחות על הסף בקשה מסוג זה בנימוק שאינה באה בגדר פריט 11 (אף אם בסופו של המהלך הפרשני המסקנה תהיה שמדובר היה בגביה כדין).

סוף דבר משהגענו לכלל מסקנה בדבר נכונות עמדתו הפרשנית של הביטוח הלאומי לפיה "תושב חוזר" ב"תקופת ההמתנה" כמשמעותה בסעיף 58 לחוק חייב בדמי ביטוח בריאות, הרי שלא מתקיים התנאי לאישור תובענה כייצוגית הקבוע בסיפא לסעיף 8(א)(1), לפיו נדרשת "אפשרות סבירה" כי השאלה המשפטית שבמחלוקת תוכרע לטובת הקבוצה.

משכך, דין הבקשה לאישור להידחות, וזאת מבלי שנידרש לדון ולהכריע בשלל הטענות הנוספות שהועלו על ידי באי כוחם המלומדים של הצדדים.

המבקש ישלם למשיב הוצאות משפט בסך 20,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום.

לענייננו, יש להפנות להוראת סעיף 2(ב1)(1) לחוק הפיצויים, הקובעת כי החובה לפצות את הנפגע "לא תחול לגבי נפגע שהוא תושב כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – חוק ביטוח בריאות ממלכתי), בשל שירותי בריאות הכלולים בתוספת השניה או בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור, ובילבד שהנפגע זכאי להם לפי אותו חוק". עינינו הרואות, כי סעיף זה שולל את הזכאות לפצוי לפי חוק הפיצויים עבור שירותי בריאות הכלולים בסל הבריאות, אך זאת רק במקום שבו הנפגע זכאי לשירותים אלה לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

...

עמדת התובעת בעניין זה מקובלת עליי, ואדגיש כי אף אילו המוסד לביטוח לאומי היה מפצה את התובעת, הייתה קמה לו זכות חזרה לנתבעת (סעיף 36א(3) לחוק הנכים).

לאור כל האמור, ובשים לב לאמור להלן לגבי סוגיית הניידות, מצאתי לפסוק סכום של 250,000 ₪, הכולל הן את ראש הנזק של הוצאות רפואיות הן את ראש הנזק של ניידות.

סוף דבר: הנתבעת תשלם לתובעת סכום של 2,532,000 ₪, בתוספת שכר טרחת עו"ד בשיעור 13% + מע"מ, וכן את שכר העדים כפי שנפסק (סך של 2,000 ₪).