זכאות לנכות כללית לאחר תיקון סעיף 208 לחוק הביטוח הלאומי

השופט אילן איטח האם יש לבחון את תביעת המערערת לנכות כללית מכוח פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן: החוק), לפי המבחנים לבחינתה של "עקרת בית נכה"? בית הדין האיזורי בבאר שבע (השופט יוחנן כהן; ב"ל 706-01-11), השיב על שאלה זו בחיוב ומכאן העירעור שלפנינו[footnoteRef:1].

המסגרת המשפטית בשנת 1974 החל לפעול, לאחר הוספת תיקון לחוק, ענף בטוחי חדש - ביטוח הנכות הכללית[footnoteRef:3].

ענין הסף הרפואי ל"נכה" מוסדר בסעיף 208(א) לחוק, הקובע כך: "תנאי לקביעת אי-כושר להישתכר הוא שנקבעה למבוטח נכות רפואית, לפי מבחנים, תנאים וכללים שקבע השר (בסעיף זה – המבחנים), בשיעור של 60% לפחות, ואולם אם נקבעה למבוטח לפי המבחנים נכות רפואית בשל ליקוי יחיד בשיעור של 25% לפחות, יהיה התנאי לקביעת אי כושר להישתכר – קביעת נכות רפואית, לפי המבחנים, בשיעור של 40% לפחות." על מנת להיות מוכרת כ"עקרת בית נכה" נידרש סף רפואי של 50%.

] "רצונו של המחוקק היה בעליל להתנות את זכאותה של עקרת הבית לגימלת נכות בתנאים שונים מאלה המביאים לזכאות אצל נכה עובדת או עובדת עצמאית. אין זה המקרה היחידי במסגרת חוק הביטוח הלאומי שקיימים תנאי זכאות שונים." הסמיכה זו לקבוע כללים, מבחנים ותנאים, ובכלל זה גם מבחן רפואי, טומנת בחובה גם סמכות לקבוע ל"עקרת הבית נכה" מבחן רפואי שונה מזה שנקבע ל"נכה".

...

הכרעה לאחר ששקלנו את טענות הצדדים ועיינו בכלל חומר התיק הגענו לכלל מסקנה כי אין מנוס מדחיית הערעור, גם מבלי להידרש לטענה לשינוי או להרחבת חזית.

" מכל המקובץ ובהתחשב בשונות שקבע המחוקק עצמו בין "נכה" לבין "עקרת בית נכה", אין מקום לקבוע כי תקנה 3(א) לתקנות יוצרת הפליה פסולה בין "עקרת הבית הנכה" לבין "נכה", המצדיקה את פסילת התקנה.

סוף דבר לאור המקובץ, דין ערעור המערערת להידחות.

מאז השיג התובע חומר רפואי נוסף ועל כן, זכאי התובע להגיש תביעה חדשה לנכות כללית ואף זכאי לכך שתביעתו תיבדק על סמך חומר רפואי עדכני.

דיון והכרעה סעיף 214 לחוק הביטוח הלאומי קובע (נוסח חדש), התשנ"ה-1995, קובע כדלקמן: (א) המוסד רשאי לבדוק מחדש את שיעור נכותו הרפואית של מי שזכאי לקיצבה לפי סימן ז' (להלן – זכאי), וכן את דרגת אי-הכושר של נכה להישתכר או את שיעור נכותו הרפואית וכן רשאי הזכאי או הנכה לתבוע בדיקה מחדש כאמור, הכל תוך פרקי זמן ובתנאים שנקבעו באישור ועדת העבודה והרווחה.

מיום 1.8.2009 תיקון מס' 109 ס"ח תשס"ח מס' 2169 מיום 27.7.2008 עמ' 673 (ה"ח 329) מיום 1.4.2003 תק' תשס"ג-2002 ק"ת תשס"ג מס' 6198 מיום 19.9.2002 עמ' 27 "בדיקה מחדש" - בדיקה מחדש של דרגת אי כושר של נכה להישתכר, כמשמעה או של שיעור נכותו הרפואית, כמשמעותם בסעיף 214 לחוק; "בדיקה מחדש" - בדיקה מחדש של דרגת אי כושר של נכה להישתכר, או של שיעור נכותו הרפואית, כמשמעותם בסעיף 214 לחוק "מועד דחיה קודמת" - המועד שבו נתקבלה באחרונה החלטה לפיה נדחתה תביעה לקיצבה חודשית בשל קביעה בדבר אי כושר או בשל קביעה בדבר אחוזי נכות רפואיים שנקבעו לפי סעיף 208 או 209 לחוק, ואם ערר המבוטח על קביעת המוסד לפי סעיף 211(א) או (ב) לחוק - המועד שבו נתקבלה באחרונה החלטה לפיה נדחתה תביעתו בוועדה לעררים או בוועדה רפואית לעררים, לפי הענין; "מועד קביעה קודמת" - המועד שבו נתקבלה באחרונה החלטה בדבר דרגת אי כושר להישתכר לפי סעיפים 209 או 211(ב) לחוק, לפי הענין, אשר לפיה משתלמת קצבה חודשית, או שהיתה משתלמת אילמלא הוראות סעיף 320(ג) לחוק; "עובדות חדשות" - עובדות שלא היו ידועות או שלא היו קיימות, לדעת המוסד, במועד הקביעה הקודמת או במועד הדחיה הקודמת; ס' 4 לתקנות קובע כדלקמן:- מי שתביעתו לקיצבה חודשית נדחתה בשל אחוזי נכות רפואיים או בשל דרגת אי כושר, אשר נקבעו לפי סעיפים 208, 209, 211(א) או (ב) לחוק, לפי הענין, רשאי להגיש למוסד תביעה נוספת (להלן - תביעה חוזרת) לאחר שחלפו 6 חודשים ממועד הדחיה הקודמת.

...

עברו שנתיים בין הקביעה של הועדה הרפואית לבין התביעה החדשה שהתובע מבקש להגיש ועל כן, יש להעתר לבקשתו.

סוף דבר מכל המפורט לעיל – המל"ל פעל בהתאם להוראות הדין ועל כן – תביעתו של התובע נדחית.

מונחת לפנינו תביעה להורות למוסד לביטוח לאומי לשלם לתובע קצבה חודשית כנפגע פוליו החל משנת 2007, בהתאם לשעור המוגבלות בניידות שנקבעה לו, וכן להורות על תשלום פיצוי חד־פעמי, בקיזוז הסכום שקבל בשנת 2010.

[2: ראו כתב תביעה מתוקן, הוגש לתיק ביום 23.12.2021, עמ' 4.

] בעקבות החלטת הועדה המחוזית בניידות פנה התובע לנתבע ביום 06.04.2021, באמצעות עורך דין, ודרש שזכאותו לקיצבה על פי חוק תקבע לפי אחוזי המוגבלות בניידות שנקבעו לו בועדה בשיעור 94.2%, וכי ישולמו לו הפרישי קצבה בגין נכותו במחלת פוליו רטרואקטיבית משנת 2007 וכן השלמת פיצוי חד־פעמי לפי החוק.

זאת כדי לתת פיתרון למצב העובדתי שבו נכי פוליו קיבלו בעבר (לפני חקיקת החוק) נכות כללית, ואלו בעלי נכות בגפיים התחתונות, קיבלו קצבת ניידות לפי הסכם הניידות: נקבעו לאדם אחוזי מוגבלות בניידות לפי ההסכם בדבר גמלת ניידות שנערך לפי סעיף 9 לחוק הביטוח הלאומי (בסעיף זה – אחוזי מוגבלות בניידות), בשל מחלת הפוליו שבה לקה, רשאי הוא לבחור אם התשלומים שישולמו לו לפי חוק זה יחושבו לפי אחוזי המוגבלות בניידות, או לפי אחוזי הנכות שנקבעו לו לפי סעיף קטן (ב).

סע' 7(ד), מאפשר לרופא או לועדה לפי החוק, לאמץ את אחוזי הנכות או מוגבלות בניידות מקביעות רפואיות קודמות, מבלי לבדוק את המבוטח (ראו סע' 12 לפרשת הדסה): נקבעו לאדם, בשל מחלת הפוליו שבה לקה, אחוזי נכות לפי הוראות סעיף 208(ב) לחוק הביטוח הלאומי או אחוזי מוגבלות בניידות, רשאים רופא מוסמך או ועדה רפואית לעררים, לפי הענין, לקבוע את אחוזי הנכות של אותו אדם לפי חוק זה, בלי לבדוק אותו.

גם התובע עצמו לא הלין כי כל המוגבלות בניידות קשורה למחלת הפוליו, ראו פרוטוקול ועדת עררים בניידות, בסע' 4 שם, פורטו טענות התובע – "תלונות ותולדות של המחלה או הפגיעה: ברקע: בגיל שנתיים חלה בפוליו (לדברי הנבדק בשני הרגליים (כך במקור), בגיל 4 תאונת דרכים וקטיעה של הרגל מתחת לברך ימין. פציעה קשה בירך ורגל שמאל". (ההדגשה הוספה) סיכום מימצאי הבדיקה האורתופדית – "קטיעה מתחת לרגל ימין, גדם באורך תקין ודמוי קישיון בברך שמאל." בהמשך הדיון בועדה – יוחסו 40% אחוזי מוגבלות לקטיעה מהתאונה, ו-60% אחוזי מוגבלות בניידות לפציעה ולקשיון ברגל שמאל, ראו עמ' 18 שם – "מבחינה אורתופדית מצב לאחר פציעה קשה בירך שמאל עם קישיון למעשה, מתאים לסעיף ו-א-3 60%

...

הערעור נדחה בפסק דינו של השופט טל גולן מיום 18.5.2022.

מכאן, גם אם נחליט להעדיף את שיעור המוגבלות שנקבע בניידות – שיעור המוגבלות בניידות נמוך משיעור הנכות בפוליו (שנקבע על 70% כזכור),[footnoteRef:4] ולכן החלטת פקיד התביעות סבירה ולא מצאנו בה פגם.

משכך, התביעה נדחית.

בסיכומיו הודיע התובע כי אכן נפלה טעות בנכוי כפול של ביטוח בריאות והסכים לתיקון הדרישה בהתאם.

התובע מציין כי קביעת הנכויות השונות, הנעשית במסגרת בירור התביעה לקיומה של קצבת נכות כללית, היא שלב מקדים לקביעת אי הכושר (סעיף 208 (א') לחוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב) תשנ"ה-1995, להלן: "חוק הביטוח הלאומי") ורק כאשר הנכויות מגיעות כדי 40% עובר הנפגע את סף הזכאות ורשאי לבוא בשערי קביעת אי כושרו להישתכר ואולם הגורם המכונן את הזכאות לקצבה היא קביעת פקיד התביעות באשר לאי הכושר להישתכר ולא הנכויות.

(לתוצאה דומה מגיעים גם לאחר השוואת הנכות הקשורה לתאונה לאחר שקלולה (13.2%) ביחס לנכות המשוקללת הכוללת (65%) – 20.3%).

התובע טוען כי ניכוי קצבת הזיקנה מתביעת ההשבה מוסדר לפי תקנות הביטוח הלאומי (היוון) תשל"ח – 1978 (להלן: "תקנות ההיוון") וכי תקנה 10 (ד') לתקנות קובעת כי ניכוי קצבת הזיקנה ייעשה ללא תוספת הותק.

...

לסיכום, הנתבעות חבות בתשלום 23% מסכום הגמלאות ששולם בעבר ומסכום הגמלאות שישולם בעתיד.

טענת הנתבעות המיתמקדת בתשלומי העבר מקובלת עלי.

עיון בהחלטה מיום 8.1.07 מעלה כי המועד שנקבע להגשת הסיכומים, אלא אם הצדדים יודיעו כי הודעת הנתבעים אינה מקובלת עליהם, הוא בחלוף 45 יום.

להלן עיקר טענות ב"כ המערערת-(א) ביום 1/2/04 נכנס לתוקף לתיקון לסעיף 208 לחוק הביטוח הלאומי, התשנ"א-1995, לפיו הוחמרו תנאי הזכאות, בכך שנדרשה נכות רפואית של 60% לפחות ולחילופין שיעור נכות של 25% בשל ליקוי יחיד, אם הנכות מגיעה ל-40%.

אישור המעסיק, התעכב בשבועיים, בשל הצורך להעביר את טופס אישור מעסיק למפרק היושב בתל אביב ורק לאחר מכן, עלה בידי המערערת להגיש את טופס תביעה לנכות כללית בתאריך 9/2/04.

בנוסף,המערערת היתה מאושפזת החל באמצע דצמבר 2003 ועד תחילת ינואר 2004 במצב קריטי בבית החולים אי.מ.מ.ס נצרת, בשל כך נבצר ממנה להגיש התביעה לפני כן. (ג) בהתאם להחלטת הוועדה הרפואית מדרג ראשון, ואף אחרי כניסתו לתוקף של התיקון לסעיף 208 לחוק הנ"ל, המערערת זכאית לתגמולי נכות כללית, משנקבעה למערערת דרגת נכות בשיעור 25% בגין ליקוי ראיה שהינו ליקוי יחיד.

...

ודוק, פרופ' שטהל קבע למערערת נכות של 15% עבור כל ברך ושתיהן ביחד מובילים למסקנה חד משמעית של הפרעה ממשית בכושר הפעולה והתנועה המזכה ב-30% לפחות.

(ב) היתייחסות הועדה למסמכים הרפואיים-כפי שעולה מדו"ח הועדה, בפניה עמדו מסמכים רפואיים רבים, בנוסף, ב"כ המערערת טען בעיניין זה טענה כללית, מבלי שהצביע על מיסמך רפואי ספציפי אשר לא עמד בפני הועדה או אשר לא הייתה התייחסות כלשהי אליו והוא דורש התייחסות מיוחדת, מכאן דין טענותיו בעניין זה להידחות.

אשר על כן, ומשלא מצאתי כל פגם משפטי בפעולות הועדה או במסקנותיה, דינו של הערעור שבפני – להידחות.