זכאות להמשך ביטוח ברכיב אובדן כושר עבודה

כתוצאה מכך, הסכומים שהצטברו בגין רכיבי הפיצויים והתגמולים בפוליסה היו נמוכים יותר מהסכומים שהיו מצטברים אילו היו מתחלקים ל-3 רכיבים וכפי שהסביר התובע: "מגדל מקבלת עוגה ומחלקת אותה ומפרישה 2 וחצי אחוז מתוך העוגה לאובדן כושר עבודה. סוכן הביטוח הסביר שהסיבה לחוסר התאמה זה שלא כל הכסף הולך לתגמולים אלא חלק הולך לאובדן כושר עבודה"[footnoteRef:6].

מתאריך 1.1.1997, בעקבות המלצת מפקד היחידה "להעבירו למעמד רגיל ללא שינוי בתנאי שכרו"[footnoteRef:7], התובע ניכנס להסכם הקבוצי שבין מדינת ישראל, ההסתדרות הכללית וארגון עובדי צה"ל (להלן: "ההסכם הקבוצי המיוחד") כאשר גם בשלב זה המשיכה הנתבעת לבטח את התובע בביטוח המנהלים.

על כן זכאי התובע לסכומים הבאים: 632,928 ₪ בגין פצויי פיטורים (השלמה לקופת הפיצויים); 181,953 ₪ בגין רכיב א.כ.ע; 70,000 ₪ בגין עגמת נפש והתנהלות מחוסרת תום לב של הנתבעת; 50,000 ש"ח בגין הפליית התובע ביחס לעובדים אחרים בנתבעת שבוטחו בא.כ.ע. עיקר טענות הנתבעת – דין התביעה להדחות מחמת היתיישנות שכן עילת התובענה היתיישנה לפני שנים רבות בחלוף 7 שנים מהמועד בו התובע בוטח בביטוח מנהלים (שנת 1994).

...

] על כן גם טענת התובע בעניין זה נדחית.

התובע גם לא הציג פסיקה שתתמוך בטענותיו בעניין זה ולכן דין הטענות להידחות.

] בעניינו טענות התובע בעניין זה נטענו בעלמא ובכל מקרה איננו סבורים כי הנתבעת פעלה באופן פסול או חסר תום לב. סוף דבר התביעה נדחית.

בהמלצת סוכן הביטוח שלה, מר רוזנר, המשיכה התובעת להחזיק את הפוליסה בתוקף לפי פרמיה חודשית בסך 200 ₪, כאשר הכסוי כלל אבדן כושר עבודה.

עוד נטען לחילופי חילופין, כי אף אם הייתה על הנתבעת החובה לבטח את התובעת בביטוח הכולל אבדן כושר עבודה, גם אז אין מדובר באבדן כושר עבודה מן הסוג שהיה מעניק לתובעת במצבה זכויות או כספים כלשהן, בשים לב לכך כי מדובר בתאונה שהיא גם תאונת עבודה ולכן התובעת מקבלת מידי חודש כספים מאת המוסד לביטוח לאומי, אותם יש לקזז בחישוב (הנתבעת צרפה אל כתב ההגנה המתוקן שלה העתק מחוות דעת אקטוארית המסכמת את מלוא זכויותיה כפי שהם היום במוסד לביטוח לאומי, המסתכמים בסך של 2.4 מיליון ₪ (לאחר הוון, הסכום עולה על סכום התביעה).

ביום 1.12.13 הודפסה שוב הפוליסה, ממנה עולה כי סכום הפרמיה שוב הוקטן לסך של 44.99 ₪, כאשר שוב, אין בפירוט ההרחבות את ביטוח "שמש". הינה עולה כי במועד בו נקלטה התובעת לעבודה אצל הנתבעת, הפוליסה אותה "שמרה" כפעילה (שמספרה 11090297), לא כללה את רכיב אבדן כושר העבודה.

...

סוף דבר לאור כל המפורט לעיל, על הנתבעת לשלם לתובעת לפיצוי בגובה ההפרשות אותן היה על הנתבעת להפריש בסך של 1,041.6 ₪.

היה מקום לחייב את התובעת בהוצאות, התובעת תבעה מהנתבעת סכום העולה על 2,000,000 ₪ ובסופו של דבר פסקנו סכום זעום לעומת סכום התביעה.

לאחר ששקלנו מלוא השיקולים, לרבות מצבה הרפואי של התובעת ומחדלה של הנתבעת, החלטנו לפנים משורת הדין, שלא לחייבה בהוצאות.

התביעה הנדונה הוגשה לפני כשלוש וחצי שנים, באוגוסט 2018, בטענה כי על הנתבעת שהכירה זמנית בזכותו של התובע לתשלום פיצוי על פי ביטוח אובדן כושר עבודה הכלול בפוליסת ביטוח מנהלים שהוצאה לתובע על ידי הנתבעת - להמשיך לשלם לו. לתביעה צורפה חוות דעת אורתופדית מטעם התובע, לפיה נכותו הרפואית עומדת על 24%.

כאן המקום לציין, שרשימת הפוליסה צורפה לכתב התביעה וכותרתה: "פוליסה לביטוח חיים", כשלפי הנספחים המצורפים לכתב התביעה הפוליסה היא מסוג "מתחדשת" ויש בה רכיב/נספח של ביטוח אובדן כושר עבודה.

...

בשל תקופת קורונה האפשרות לדון במחלוקות בקדם משפט לפניי התעכבה, ובדצמבר 2020 נוהל קדם משפט מעמיק, בו לאחר ששמעתי את התובע ואת טענות באי-כוח הצדדים, בשל ממדי התיק, ניתנה החלטתי, כדלקמן: "1. כפי שעולה מהפרוטוקול, שמעתי מעט מב"כ הצדדים לגבי עמדתם במחלוקת. 2. להתרשמותי על מנת לדייק יותר, אצטרך לקבל טיעונים בכל מקרה, והצדדים ישקלו כיצד מבקשים לקדם עניינים. 3. לעיוני ביום 14.1.21". התובע הגיש בינואר 2021 טיעונים מטעמו הנושאים 6 עמודים, להם צורפו כ-70 עמודי נספחים.

"מהמבקש בעדותו בפניי, אין לי אלא להסיק שבקשה זו באה לעולם במועד בו באה, רק משום שהמבקש הבין שלצורך המשך ניהול ההליכים בבית משפט זה, יהיה עליו להפקיד סכום משמעותי. מכאן, אין מנוס מהמסקנה שהבקשה הוגשה במועד בו הוגשה, בחוסר תום לב". בהתאם, משקיבל את הבקשה מצא בית המשפט להטיל הוצאות על המבקש את העברת הדיון.

בכל הקשור לבקשה להגיש חוות דעת תעסוקתית במסגרת ראיות התובע, אינני מקבל שחוות דעת תעסוקתית בתיק בו המחלוקת היא שיעור אי-הכושר וההתאמה למקצוע זה או אחר, דינה של חוות דעת תעסוקתית שונה מכל חוות דעת רפואית אחרת.

באשר לבקשה להגיש במאוחר חוות דעת רפואית בתחום הרפואה התעסוקתית, דינה של הבקשה להידחות בשלב זה. התובע שמשיקוליו שלו בחר שלא להגיש חוות דעת תעסוקתית במצורף לכתב התביעה, איננו יכול להגיש עתה חוות דעת תעסוקתית מבלי שבית המשפט יעתר לבקשה מסודרת לתיקון כתב התביעה אחרי שנים, ואחרי שהנתבעת הגישה חוות דעת תעסוקתית מטעמה לפני שנה וחצי.

(בקשת הנתבעת לגילוי מסמכים ספציפיים) התובע מבוטח החל מיום 1.1.14 אצל הנתבעת בפוליסה לביטוח חיים הכוללת רכיב אובדן כושר מסוג פרופיל הדור החדש עוגן 2013, פוליסה מס' 9557575 (להלן – הפוליסה).

בהחלטה צוין כך: "בהתאם לבדיקה מחודשת של הזכאות להמשך תשלומי קצבת אובדן כושר עבודה, הרינו להודיעך כי לאחר בירור פרטי התביעה ובדיקת המסמכים שנתקבלו בידינו עד למועד מכתבנו זה, הוחלט על הקטנת תשלומי קצבת אובדן כושר עבודה לשעור 50% מסכום הפצוי הנקוב בפוליסה, ולהעמידו על 4,792.83 ₪ במדד אחרון ידוע. תוקף ההחלטה החל מיום 01/02/2020 ועד ליום 01/02/2021." הנימוקים להחלטה רפואיים ומתבססים על בדיקת מומחים מטעם הנתבעת (בדיקת מומחה להמטולוגיה מיום 2.1.20 ובדיקת מומחה בתחום הרפואה התעסוקתית מיום 5.1.20, שקבע שהתובע מסוגל לעבודה בעלת אופי משרדי).

הנתבעת טענה כי משמדובר בתביעה שעניינה אי כושרו הנטען של התובע לשוב לעבודה וזכאותו לתגמולי ביטוח חלף הכנסה, ומשהגדרות אובדן כושר עבודה במסגרת הפוליסה הוא אי תשלום שכר, תגמול או הכנסה בגין עבודה במישרין או בעקיפין, הרי שיש לברר במסגרת התביעה מה גובה הכנסותיו של התובע ושיעור השינוי בהכנסותיו בעקבות מקרה הביטוח.

...

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים מצאתי שדין הבקשה לגילוי הדו"חות הכספיים של החברה להתקבל.

לא מצאנו שניתן להסתפק בנסיבות המקרה כאן בטפסי 126.

סוף דבר – הבקשה מתקבלת.

רשימת 400 המפעלים בקבוצת המדגם שנקבע כי "המפעלים שיועברו למגשר יהיו מפעלים בהם בוצע דיווח פרטני על ידי המעסיק של פרמיית אובדן כושר העבודה"– לא ברור מהו דיווח פרטני ושאינו פרטני על ידי המעסיק של פרמיית אכ"ע. תשובת מגדל, אשר התקבלה על ידי הבודק, היא כי דיווח פרטני הוא דיווח הפקדות של המעסיק בגין כל מבוטח, הכולל הבחנה בין רכיבים שונים.

תיקונים יבוצעו רק כאשר הם לטובת המבוטחים, כאשר העדר גבייה לא יוביל ליצירת חוב או פגיעה בחיסכון של חברי הקבוצה; התווסף סעיף בהסדר הפשרה המתוקן הקובע כי גם לאחר אישור הסדר הפשרה בפסק דין חלוט, המשיבה תמשיך לבחון פניות פרטניות של מבוטחים שהם חברי קבוצה אליה, וככל שימצאו אי התאמות או גביית יתר יבוצעו תיקונים, ומגדל לא תעלה טענה של מעשה בית דין מכוח ההסכם.

ייתכן והדבר יחייב את המשיבה לעבודה ידנית בהקף מסוים – אך ינתן מענה גם לאוכלוסייה זו. מנגנון היידוע – הבודק סבור כי כאשר תתגלה בבדיקות גביית יתר לגבי מבוטח, וזכאות לזיכוי כספי בהתאם למנגנון הקבוע בהסכם הפשרה, אין להסתפק במקרה זה בדווח בהקף כזה או אחר הדוח התקופתי הנשלח למבוטח על פי דין, אלא יש לחייב בהודעה מובחנת, בכתב, נפרדת מהדוח התקופתי הנשלח למבוטחים.

...

סוף דבר לאור כל האמור לעיל אני מאשרת את הסדר הפשרה ונותנת לו תוקף של פסק דין.

המשיבה תשלם את הגמול ושכר הטרחה, למבקשים ולבאי כוחם, בהתאם למפורט בסעיף 131 לעיל.

אני מורה על פרסום הודעה שנייה לפי סעיף 25(א)(4) לחוק תובענות ייצוגיות.