ועדת חריגים לתרופות מחוץ לסל

הבקשה הוגשה כנגד שירותי בריאות כללית (להלן: "קופת החולים" או "המשיבה"), כאשר הועדה לבחינת טכנולוגיות/תרופות מחוץ לסל שירותי הבריאות של קופת החולים (להלן: "ועדת החריגים") דחתה את בקשתו של המבקש למימון התרופה.

...

כך, שהסעד שיתקבל אם מתקבלת התביעה בסוגיה דנן הוא החזרת הדיון לוועדת החריגים.

יוזכר גם בנושא זה את האמירות שבפסק דין דהאן, לפיה: "במאמר מוסגר נציין כי החלטת ועדת החריגים אינה חייבת להיות מוחלטת, אלא תיתכנה גם דרכי ביניים, שיהא בהן שקלול טוב יותר של האינטרסים השונים. כדוגמא – ככל שועדת החריגים מגיעה למסקנה כי נוכח השלכות הרוחב אין באפשרות הקופה לשאת במימון מלא של התרופה המבוקשת, ייתכן וניתן להציע למבוטח מימון לתקופת זמן מסוימת בלבד. ניתן לשקול גם אופציות נוספות - דוגמת רכישת התרופה על ידי הקופה על מנת להפחית את העלויות הכרוכות בכך - והשבת חלק מהסכום או כולו על ידי המבוטח (בכפוף לכל דין, לרבות האיסור לגבות השתתפות עצמית אלא בהתאם להוראות שנקבעו בחוק ומכוחו); קביעת קריטריונים לצמצום העלויות, דוגמת מתן הטיפול רק כקו שני או שלישי; וכיו"ב". אין לנו ספק שהנזק שעלול להיגרם למבקש כתוצאה מאי מתן צו הוא נזק לבריאותו.

לסיכום אנו סבורות כי קיימות ראיות לכאורה לגבי פגם בהחלטת ועדת החריגים.

השאלה הראשונה שאותה יש לבחון היא אם ועדת החריגים, בדונה בהענקת תרופות שמחוץ לסל התרופות, חיצונית לחוק או אם היא פועלת בגדריו.

...

אני נוטה לסבור כי הקופה, ולו מתוקף מעמדה לפחות כגוף דו-מהותי שחל עליו המשפט המנהלי, שעה שהגיעה למסקנה כי חברים מסוימים מצויים בקבוצת השוויון, תעניק להם את התרופה מיד עם קבלת מרשם מהרופא מבלי שאלה יצטרכו בכלל לטרוח ולפנות בבקשה לוועדת החריגים שתוצאתה יכולה להיות רק אחת.

סיכום נוכח הוראות החוק, מבנהו ותכליותיו, ומשוועדת החריגים אינה חיצונית לו אלא פועלת במסגרתו, לטעמי אין מנוס מהקביעה כי ועדת החריגים אינה רשאית לשקול שיקולים הנוגעים ליכולתו של החבר לספק את צרכי בריאותו בדרך אחרת, לרבות באמצעות השב"ן. לפיכך, לו דעתי תשמע - יידחה הערעור ובשים לב למהותו של ההליך לא יעשה צו להוצאות.

סוף דבר על דעת רוב חברי המותב, כנגד דעתן החולקת של השופטת לאה גליקסמן ונציגת הציבור גב' שרה זילברשטיין-היפש, הערעור נדחה ללא צו להוצאות, כאמור בחוות דעתו של סגן הנשיאה, השופט אילן איטח.

המבקשת פנתה לועדת חריגים למימון תרופות מחוץ לסל אצל המשיבה ביום 10.10.21 (נספח ג לבקשה).

...

לאור המקובץ מצאנו כי נפלו פגמים משפטיים בהחלטת הוועדה בעניינה של המבקשת.

בבג"צ 3933/11 מכבי נ' שר הבריאות [פורסם בנבו] עמד בית המשפט העליון על המסגרת הנורמאטיבית שמכוחה מוסמך משרד הבריאות להנחות את קופות החולים ולפרסם "חוזרים" כאשר בהליך שם נדונה הסמכות לפרסם חוזר בעיניין הכללים להפעלות וועדות חריגים לצורך אישור תרופות וטיפולים שמחוץ לסל.

...

נבהיר אי אין בידינו לקבל את טענת המבקש לפיה הפרשנות שאימצה מכבי מנוגדת להוראות סעיף 8 (א7) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי שכן בהקשר זה מקובלת עלינו עמדת משרד הבריאות והמשיבה, לפיה סעיף זה איננו קובע מגבלה על גביה נוספת של היטל לחבר, אלא שתכליתו של הסעיף להבהיר כי ההתחשבנות תעשה לא על בסיס קלנדרי, אלה תוך מניין 90 ימים שלפני / אחרי הטיפול נשוא העניין.

בנסיבות העניין, לנוכח ההטבה ממנה נהנו המבקשים, אשר שוויה עולה על דמי ההשתתפות ששולמו, גם אם נניח שנפלו פגמים פרוצדורליים באישור תכנית הגביה, הרי שבשים לב לאופי המיוחד של המשיבה ומבנה תקציבה, אנו סבורים כי אין הצדקה להשיב לתובע ולחברי הקבוצה את הסכום הסמלי ששילמו, וכי יהיה זה לטוב ולמוטב כי הכספים ישמשו למימון טיפולים רפואיים למבוטחים ולא לתשלום סעד לחברי הקבוצה והוצאות המשפט.

כללו של דבר מכל הטעמים שפורטו לעיל הגענו לכלל דעה כי דין הבקשה לאישור להידחות.

על אף האמור, בשים לב לכך שבמשך תקופה משמעותית פעלה מכבי בניגוד לאמור בחוזרי משרד הבריאות, באופן המעורר קושי כשלעצמו, לא מצאנו לחייב את המבקש בתשלום הוצאות משפט.

רקע עובדתי לבית הדין האיזורי בתל-אביב הוגשה תביעת המבקש כנגד המשיבה, שירותי בריאות כללית (להלן – הכללית), המשיגה על החלטת ועדת החריגים ("הועדה לבחינת טכנולוגיות ותרופות מחוץ לסל במקרים דחופים") של הכללית, אשר דחתה את בקשת המבקש למימון תרופה בשם "פרוססבי" לצורך טפול במחלה הגנטית ציסטינוזיס ממנה הוא סובל, אשר פגעה בין היתר, בכליותיו.

...

שכן, מאחר שהמשרדים הראשיים של כלל הקופות מצויים באזור המרכז, הדבר יוביל לכך שניתן יהא להגיש כל תביעה לפי חוק ביטוח בריאות לבית הדין האזורי תל אביב, וכתוצאה מכך יוטל "עומס בלתי פרופורציונלי על בית הדין בתל אביב שתוצאתו היא, בראש ובראשונה – פגיעה בציבור המתדיינים, ובאינטרס הציבורי לקיום משפט מהיר ויעיל". לסיכום – בית הדין האזורי קבע כי קביעת מקום השיפוט על פי החלופה הקבועה בתקנה 3(א)(11) אך בשל הימצאות מרכז מפעלה הרשום של הכללית בתל אביב, בלא שמתקיימת זיקה כלשהי בין המבקש למקום השיפוט, "איננה מתיישבת עם אמות המידה שנקבעו בתקנות בנוגע לקביעת הסמכות המקומית, והיא אף אינה עולה בקנה אחד עם האינטרס הציבורי לקיום משפט מהיר ויעיל". טענות המבקש בבקשת רשות הערעור בגדרי הבקשה טען המבקש כך: משלא נקבע מקום שיפוט ייחודי לתובענות לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הרי שיש להחיל את ההסדר הקבוע בתקנה 3(א)(11), שלפיו מקום השיפוט הוא לפי בחירת התובע - מקום מגוריו של התובע או מרכז מפעלו של הנתבע ואם הנתבע הוא תאגיד - משרדו הרשום.

דיון והכרעה לאחר בחינת טיעוני המבקש ועמדת הכללית הגענו לכלל מסקנה כי דין בקשת רשות הערעור להתקבל.

אנו סבורים, כי עת מדובר בתביעה של חבר קופת חולים כנגד הקופה, ובמיוחד עת מדובר בתביעה שעניינה היא החלטת ועדת החריגים, אין מקום לשלול מהתובע את זכות הבחירה המוקנית לו על פי תקנה 3(א)(11).

לטעמנו, כפי שנקבע על ידי בית הדין האזורי בעניין גורפינקל, "לא ניתן על בסיס היקש בלבד לשלול את זכות הבחירה המוקנית לתובעת על פי תקנה 3(א)(11)". שנית, מקובלת עלינו גישת הקופה, שלפיה בהיות חוק ביטוח בריאות חוק סוציאלי, יש להקל על התובעים זכויות מכוחו, ולאפשר להם לנהל את תביעותיהם על פי בחירתם, בין במקום מגוריהם ובין במקום משרדה הרשום של קופת החולים.

שלישית, אשר לנימוק שלפיו יש למנוע מצב שלפיו ניתן יהיה להגיש כל תביעה לפי חוק ביטוח בריאות לבית הדין תל אביב, הרי שלאור מהות ההליך לטעמנו אין בנימוק זה כדי לשלול את זכות הבחירה של המבקש המוקנית לו על פי תקנה 3(א)(11).

סוף דבר הבקשה מתקבלת.