ועדה רפואית עקב החמרה במצב רגל

עניינו של המערער נדון מספר פעמים בועדות הרפואיות עקב תביעות להחמרת מצב שהגיש בהתאם לתקנה 36 לתקנות.

בהתייחס לשיתוק, הועדה ערכה בדיקה גופנית בישיבה מיום 3.6.18 וממצאיה פורטו כך: "דיבור ושפה תקינים, היתמצאות תקינה, עיצבי גולגולת תקינים ללא דילדול שרירים בגפיים עליונות, ללא דילדול שרירים אנטרסים בכפות הידיים, כוח גס בשרירים פרוקסימליים לשרירים אינטרסים 5/5 החזרים גידיים הופקו תקינים וסמטריים, תחושה תקינה. נבדק בכסא גלגלים. כאשר התבקש להפעיל שרירי רגליים מוסר שאינו מסוגל לבצע כל פלקסיה של ירך, של ברך וכל תנועה בכפות הרגליים. החזרי פיקה ואכילס הופקו תקינים וסמטריים, לא הופק קלונוס. רפלקסים פלנטרים בפלקסיה, מוסר על ירידה בתחושה בשתי הרגליים לא בפזור שורשי, לא בפזור של עצב פריפרי בודד. לדבריו אינו מרגיש רגליים ... ועד כפות הרגליים. אין פלס תחושתי... ". בישיבה מיום 24.3.19 סיכמה הועדה מסקנותיה לעניין זה וציינה כדלקמן: "בנוגע לשאלה של פראפלגיה, הועדה לא מצאה סימנים קליניים המעידים על פגיעה בנוירון מוטורי תחתון או נוירון מוטורי עליון אשר יכולים להסביר חוסר יכולת בתנועות רגליים". לאור זאת, קובעת הועדה שאין נכות נוירולוגית בגין התאונה ולמעשה נדחית טענת המערער כי יש להעניק לו נכות על היותו סובל משיתוק בפועל ומרותק לכסא גלגלים.

...

לא שוכנעתי כי נפלה טעות משפטית המחייבת התערבות בהחלטה.

אשר לקביעת הוועדה, כי היא דוחה את המלצת פרופ' וייס להעניק נכות בשיעור 20% בגין נוירופתיה, גם לעניין זה סבורני כי הצדק עם המשיב ולא נפלה בהחלטה טעות בנקודה זו. הוועדה נימקה מסקנתה בסוגיה כך: "פרופ' וייס אנדוקרינולוג גם המליץ על נכות בשיעור 20% בגין נוירופטיה אך הוועדה אינה מקבלת חלק זה בחוות הדעת מהסיבות הבאות:

סיכומו של דבר, עניינו של המערער יוחזר לוועדה הרפואית לעררים (נפגעי עבודה) בהרכבה מיום 26.5.19 על מנת שתדון מחדש בהחמרת המצב לעניין השיתוק הנטען והריתוק לכיסא גלגלים.

פקיד התביעות הכיר התביעה, ולפיכך הועמדה המערערת בפני וועדה רפואית לצורך קביעת שיעור הנכות.

המערערת הגישה ערר על החלטת הועדה מדרג ראשון, אך הועדה הרפואית לעררים דחתה אותה, תוך שהיא קובעת כך: "הועדה דוחה את הערר. על מנת שתהייה התפתחות ברגליים חייבת הפרעה במבנה של הוורידים שכן אם לא לא היתה מתפתחת דליות ברגלים, למרות עבודה בעמידה. יחד עם זאת, עבודה בעמידה גורמת להתפתחות מהירה...". המערערת ערערה על החלטת הועדה מדרג ראשון לבית-דין זה. במהלך דיון שהתקיים בעירעור זה בפני כב' הרשמת תמר עציון פלץ ביום 1.5.19, המליץ בית-הדין לנתבע להסכים להחזרת עניינה של המערערת לועדה, שכן "על הועדה... להבהיר אם הפגם/המצב הקונסטיטוציונלי במבנה הוורידים בא לידי ביטוי מוכח ומקנה נכות במצב של המערערת עקב ההכרה בליקוי בדליות". בתום הדיון המליץ בית-הדין למשיב להסכים לקבלת העירעור ולהחזרת עניינה של המערערת לדיון מחודש בפני הוועדה לעררים.

תנאי עבודתה של המערערת בעמידה ממושכת היכולה לגרום להחמרת מצב הדליות ברגליים.

...

סוף דבר הערעור נדחה ביחס למועד תחילת הנכות וביחס לאי-הפעלת תקנה 15, אך מתקבל ביחס לשיעור נכותה של המערערת.

אנו קובעים כי המערערת זכאית ל- 20 אחוזי נכות בגין מחלת הדליות בה לקחה לפי תקנה 11(1)(ג), ללא הפחתה כלשהי בשיעורי הנכות בגין גורמי סיכון.

המשיב ישלם למערערת הוצאותיה בערעור זה בסך 5,000 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מהיום.

בבקשה השנייה עתר לבדיקה מחדש על ידי ועדה רפואית בגין החמרה נטענת במצבו הרפואית (להלן: הבקשה השנייה).

כתוצאה מהעישון התפתחו אצל המשיב מחלות ריאה ולב ומחלה עורקית בכפות הרגליים.

...

אנו סבורים כי הדין עם המבקש וכי יש להורות על ביטול חלק זה בפסק הדין של בית המשפט המחוזי.

לבסוף, נוסיף כי אין בידינו לקבל את טענת המשיב שלפיה משלא שלל קצין התגמולים במפורש כי המשיב סובל מ-PTSD קמה סמכות לדיון בנושא בוועדה הרפואית.

עם זאת, עיון במסמכים שהגיש המשיב לאורך ההליך כולו, מעיד כי לא זו הייתה טענתו: בבקשה הראשונה שהוגשה לפי תקנה 9 כלל לא צוין המונח PTSD; מחוו"ד ברוק עולה במפורש כי לשיטתו "תאונת דרכים קשה עם פגיעת ראש" הובילה, במקרה של המשיב, ל-PTSD שגרם למשיב להתחיל לעשן ועישון זה הוביל להתפתחות מחלות הלב והריאות (ראו את תרשים הזרימה שבחוות הדעת, עמ' 7); עוד צוין בחוו"ד ברוק, כי בעניינו של המשיב חסרה אבחנה של PTSD שהיא "הפרעה נפשית המתפתחת לאחר חשיפה של החולה לאירוע טראומטי כמו מלחמה, תאונת דרכים [...]" (שם, בעמ' 5); גם בגדרי טענות בא כוחו בוועדה הרפואית העליונה צוין כי "האסון שקרה לו במלחמה כאשר נהרגו כ-17 אנשים מהמחלקה שלו והוא נפצע קשות, ולכן הוא במשך השנים פיתח PTSD בצורה חריפה, שהביא לעישון מטרד וקשה ובסופו של דבר לפגיעה בריאות ולהתקף לב בסוף 2018" (ראו חלק 1 לפרוטוקול הוועדה הרפואית העליונה); וכך גם בהשלמת הטיעון שהגיש בבית המשפט המחוזי משתמע שלשיטת המשיב ה-PTSD הוא תוצאה של האירוע בשירותו הצבאי (ראו סעיף 7 לעיקרי הטיעון שהגיש).

טיעוני התובעת לטענת התובעת, המנוח זכאי החל מיום 24.5.17, שהוא מועד הגשת תביעת המנוח ועד למועד פטירתו ביום 19.3.18, להגדלת הקצבה המיוחדת בעקבות החמרת מצבו בגלל הפגיעה בברך רגלו הימנית בתאונת העבודה, ואף שנה קודם לכן.

הוא הפנה את המנוח להגשת בקשה לדיון מחדש בעילת החמרת מצב כדי שתיערך הבחנה ברורה בין הפגיעות שהן תוצר התאונה המוכרת ופגיעות שאינן; ועדה רפואית מיום 26.4.18 העלתה את שיעור נכותו המוכרת ב-10% לאחר הפעלת תקנה 15 עמדה הנכות הכוללת על 90%; תחולת שיעור הנכות החדש נקבע ליום הגשת הבקשה – 20.11.17; גם לאחר עיון חוזר קבע רופא המוסד שאין קשר בין מצבו הרפואי הכללי של המנוח לבין פגיעתו המוכרת בברך ימין; נוכח זאת, הקביעה שהפגימה היחידה המוכרת לתובע היא בברך ימין היא החלטה חלוטה.

...

על אף ההחמרה במצבו הרפואי הקשור לתאונה, בהתאם לקביעות הוועדה הרפואית, הגיע רופא המוסד למסקנה שעדיין, עיקר מגבלותיו הרפואיות של המנוח נבעו כתוצאה מנכויות לא מוכרות.

סוף דבר התביעה מתקבלת במובן זה שהתובעת זכאית לקבל את הפרשי הגמלה המיוחדת לפי סעיף 10(ב) לתקנות רטרואקטיבית מיום 14.7.17.

הנתבע ישלם את הוצאות התובעת בסך 7,000 ₪.

דר' רשף קבע בפרק הדיון והסיכום בחוות דעתו כדלקמן: "נתבקשתי לבדוק את מר מישל קדוש עקב החמרה במצבו וירידה בתיפקוד רגל שמאל. מר קדוש נפגע במהלך העבודה בשנת 1997 בברך ימין. משנת 1999 עבר ארטרוסקופיה וכריתת קרע במנסקוס המדיאלי בברך ימין. לאורך השנים ולפי התעוד הקיים המשיך מר קדוש לסבול כאבים בברך ימין עם הידרדרות הדרגתית במצב הברך והתפתחות שינויים שחיקתיים עד כדי המלצה להחלפת המפרק. בהמשך עבר מר קדוש ארטרוסקופיה נוספת בברך ימין עם כריתה של קרע נוסף במנסקוס המדיאלי והדגמת שינויים שחיקתיים בברך הימנית. לפי דברי מר קדוש ולפי התעוד הקיים כולל פרוטוקול וועדה רפואית של הביטוח הלאומי, מר קדוש התהלך בצליעה על רגל ימין. הליכה בצליעה משמעותה שהרגל הכאובה נימצאת פחות זמן על הקרקע בשלב הדריכה (STANCE) מאשר הרגל הבריאה. ההפרש בזמן הדריכה (שבאופן תקין הוא 50:50 ובצליעה יכול להשתנות ולצורך הענין ניקח יחס של 60:40) – מגדיר את הזמן בו עומס משקל הגוף נמצא על רגל אחת. במקרה זה הרגל הבריאה מעמיסה 60% מהזמן והצולעת 40%. ההפרש הזה מעלה משמעותית את העומסים. במאמר משנת 2020 שבדק את הגורמים להתפתחות מהירה של שחיקת סחוסים בברך, נימצאו עודף משקל ושחיקת סחוסים בברך הנגדית כגורמים תורמים להתפתחות שחיקת סחוסים מהירה בברך (1) מחקר נוסף, שאסף תוצאות של 4796 מטופלים, הראה כי הגבלת כיפוף בברך עם אוסטאוארטריטיס מהוה גורם סיכון להגבלת כיפוף וירידה תפקודית בברך הנגדית (2). מאמר נוסף בדק את הקשר בין כוח שרירי הירך ובין התפתחות שינויים שחיקתיים בבירכיים לאחר כריתת ארטרוסקופית של קרע במנסקוס 4 שנים לאחר הניתוח. במאמר נמצא כי מתוך 34 נבדקים, 27 פיתחו שינויים שחיקתיים ברגל המנותחת (79.4%) ו 23 פיתחו שינויים שחיקתיים גם בברך שלא נותחה (67.6%). (3). במקרה של מר קדוש ההגבלה התפקודית בברך ימין קיימת שנים רבות, ולכן הופעת התסמינים והממצאים בברך שמאל קשורה ישירות למצבה של ברך ימין. הקרע במנסקוס שהתגלו שמתואר כניווני, השינויים הניוונים ב ACL והתגובה הגרמית במשטח הטיבילי המדיאלי שהודגמו ב MRI הברך השמאלית הם סימנים לשינויים שחיקתיים לאור גילו של מר קדוש והעובדה שאינו עוסק בספורט או אינו עוסק בפעילות ספורטיבית מסודרת. הקרע והשחיקה הם סימנים להתפתחות שינויים ניוונים בברך. זוהי גם מסקנתו של דר בטחיש שבדק את מר קדוש במסגרת מכבי שירותי בריאות. הועדה מתאריך 3.7.2022 קבעה כי אין במצב ברך שמאל כדי להגדירה כקשורה למצבה של ברך ימין ולהגדיר את הממצאים בה כהחמרה. אני סבור כי הועדה שגתה בהחלטתה זו . ישנה הגבלה תפקודית ברורה בהנעת הברך, נשיאת משקל והגבלה בטווחי התנועות של הברך. על סמך בדיקתי והנימוקים המפורטים, לעיל, הנני מעריך כי מצבה של ברך השמאלית של מר קדוש קשור בצורה ישירה לשינויים השחיקתיים בברך ימין. הנני מעריך את נכותו הצמיתה של מר מישל קדוש, לפי קובץ תקנות המלל לקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, כדלקמן: עבור ברך שמאל לפי ס"ל 48(2)(ז)(ו) – קרע במנסקוס עם הגבלה בתיפקוד 10%.

...

מנגד טען המשיב, כי דין הערעור להידחות בהעדר טעמים המצביעים על פגם משפטי בהחלטת הוועדה וכן מנימוקים נוספים אלה: החלטת הוועדה ברורה ומנומקת.

דר' רשף קבע בפרק הדיון והסיכום בחוות דעתו כדלקמן: "נתבקשתי לבדוק את מר מישל קדוש עקב החמרה במצבו וירידה בתפקוד רגל שמאל. מר קדוש נפגע במהלך העבודה בשנת 1997 בברך ימין. משנת 1999 עבר ארטרוסקופיה וכריתת קרע במניסקוס המדיאלי בברך ימין. לאורך השנים ולפי התיעוד הקיים המשיך מר קדוש לסבול כאבים בברך ימין עם הדרדרות הדרגתית במצב הברך והתפתחות שינויים שחיקתיים עד כדי המלצה להחלפת המפרק. בהמשך עבר מר קדוש ארטרוסקופיה נוספת בברך ימין עם כריתה של קרע נוסף במניסקוס המדיאלי והדגמת שינויים שחיקתיים בברך הימנית. לפי דברי מר קדוש ולפי התיעוד הקיים כולל פרוטוקול וועדה רפואית של הביטוח הלאומי, מר קדוש התהלך בצליעה על רגל ימין. הליכה בצליעה משמעותה שהרגל הכאובה נמצאת פחות זמן על הקרקע בשלב הדריכה (STANCE) מאשר הרגל הבריאה. ההפרש בזמן הדריכה (שבאופן תקין הוא 50:50 ובצליעה יכול להשתנות ולצורך הענין ניקח יחס של 60:40) – מגדיר את הזמן בו עומס משקל הגוף נמצא על רגל אחת. במקרה זה הרגל הבריאה מעמיסה 60% מהזמן והצולעת 40%. ההפרש הזה מעלה משמעותית את העומסים. במאמר משנת 2020 שבדק את הגורמים להתפתחות מהירה של שחיקת סחוסים בברך, נמצאו עודף משקל ושחיקת סחוסים בברך הנגדית כגורמים תורמים להתפתחות שחיקת סחוסים מהירה בברך (1) מחקר נוסף, שאסף תוצאות של 4796 מטופלים, הראה כי הגבלת כיפוף בברך עם אוסטאוארטריטיס מהווה גורם סיכון להגבלת כיפוף וירידה תפקודית בברך הנגדית (2). מאמר נוסף בדק את הקשר בין כוח שרירי הירך ובין התפתחות שינויים שחיקתיים בברכיים לאחר כריתת ארטרוסקופית של קרע במניסקוס 4 שנים לאחר הניתוח. במאמר נמצא כי מתוך 34 נבדקים, 27 פיתחו שינויים שחיקתיים ברגל המנותחת (79.4%) ו 23 פיתחו שינויים שחיקתיים גם בברך שלא נותחה (67.6%). (3). במקרה של מר קדוש ההגבלה התפקודית בברך ימין קיימת שנים רבות, ולכן הופעת התסמינים והממצאים בברך שמאל קשורה ישירות למצבה של ברך ימין. הקרע במניסקוס שהתגלו שמתואר כניווני, השינויים הניוונים ב ACL והתגובה הגרמית במשטח הטיבילי המדיאלי שהודגמו ב MRI הברך השמאלית הם סימנים לשינויים שחיקתיים לאור גילו של מר קדוש והעובדה שאינו עוסק בספורט או אינו עוסק בפעילות ספורטיבית מסודרת. הקרע והשחיקה הם סימנים להתפתחות שינויים ניוונים בברך. זוהי גם מסקנתו של דר בטחיש שבדק את מר קדוש במסגרת מכבי שירותי בריאות. הוועדה מתאריך 3.7.2022 קבעה כי אין במצב ברך שמאל כדי להגדירה כקשורה למצבה של ברך ימין ולהגדיר את הממצאים בה כהחמרה. אני סבור כי הוועדה שגתה בהחלטתה זו . ישנה הגבלה תפקודית ברורה בהנעת הברך, נשיאת משקל והגבלה בטווחי התנועות של הברך. על סמך בדיקתי והנימוקים המפורטים, לעיל, הנני מעריך כי מצבה של ברך השמאלית של מר קדוש קשור בצורה ישירה לשינויים השחיקתיים בברך ימין. הנני מעריך את נכותו הצמיתה של מר מישל קדוש, לפי קובץ תקנות המלל לקביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה, כדלקמן: עבור ברך שמאל לפי ס"ל 48(2)(ז)(ו) – קרע במניסקוס עם הגבלה בתפקוד 10%.

טרם אחתום אוסיף, כי אין בידי לקבל את טענת המערער בדבר קיומה של סתירה בממצאי בדיקת הוועדה.

סוף דבר על יסוד כל האמור – הערעור נדחה.