התערבות בהחלטת ועדת חריגים למימון תרופה מחוץ לסל

בתוך כך הגיע למסקנה כי נפלו פגמים מהותיים בהחלטתה של ועדת החריגים הנוספת, המצדיקים התערבותו בה. אי לכך נקבע כי דין התביעה להיתקבל באופן שיינתן לתובעת סעד אופראטיבי, כלהלן: "לאחר שבחנו את ההליך בפני הוועדה, את אופן הפעלת שיקול דעתה והחלטתה בעיניינה של התובעת, הגענו לכלל מסקנה כי נפלו בהחלטה פגמים מהותיים, המצדיקים את התערבותו של בית הדין. בבואנו לשקול את נסיבות עניינה של התובעת, ואת העובדה כי היא מקבלת את הטיפול במשלב התרופות CAMPTO ו- TARCEVA מחודש מאי 2012, היינו במשך למעלה מ- 10 חודשים כשטיפול זה מצביע על שיפור במצבה, בשים לב לכך שלא הוכח כי ישנם אמצעים אלטרנאטיביים לטפול בתובעת הנכללים בסל הבריאות, נוכח הסכנה או אי הודאות באשר לתוצאות הפסקת הטיפול המבוקש ושמא אף נסיגה לרעה במצבה של התובעת – דעתנו היא כי יש להעדיף את האנטרס של הסיכוי להצלת חיי התובעת, הארכתם, מניעת נזק בריאותי משמעותי, או השפעה משמעותית על איכות חייה על פני האנטרס של מתן נפקות לדרישות צו התרופות, כלשונו." אשר על כן נפסק, כי "מכבי תממן לתובעת את הטיפול המבוקש במשלב התרופות CAMPTO ו- TARCEVA, הן בהתייחס לטיפולים שהוענקו לה בעבר והן בהתייחס לטיפולים שיידרשו לה בעתיד, ככל שיידרשו, בהתאם להערכות הרופאים המטפלים בה". מכבי חויבה לשלם לתובעת הוצאות משפט בשיעור 5,000 ש"ח. פרק שלישי: מן הכלל אל הפרט פתח דבר בשני הערעורים המאוחדים בהליך זה, טענה מכבי בהרחבה נגד הממצאים והמסקנות בשני פסקי הדין.

עם זאת, הטעים, כי משהמדובר בתרופה שאינה בסל או שאינה בהתוויה המבוקשת "ממילא כל החלטה המתקבלת בוועדת החריגים נעשית מחוץ למסגרת התקציבית של הקופה... על כן, הגירעון בו מצויה מכבי אינו יכול לשמש כשיקול לשלילת הטיפול המבוקש מהתובעת ובשקילתו במסגרת ההחלטה החדשה - נפל פגם". בית הדין האיזורי הוסיף ומצא פגם בכך ש"הוועדה לא הציגה כל תשתית רפואית מנומקת ולא התבססה על מאמרים רפואיים הקובעים כי פרוטוקול הטיפול בשתי המחלות זהה", תוך שציין כך: "הוועדה הסתפקה בטענת רופאה בועדה, פרופ' פרץ, כי יש דמיון (לא זהות) בטיפול בשתי המחלות ובכך שגם רופאיה המטפלים של התובעת ראו דמיון לכאורה בין שתי המחלות.

...

התוצאה: אשר על כן ולאור כלל האמור לעיל, הגענו למסקנה כי בדחיית בקשתה של המשיבה, כפי שבאה לידי ביטוי בהחלטותיהן של ועדות החריגים, נפלו פגמים מהותיים היורדים לשורשו של עניין, במידה המצדיקה קבלת תביעתה של המשיבה.

אשר על כן דין ערעוריה של מכבי להידחות.

סוף דבר בכפוף לכלל האמור בפסק דין זה, נדחים ערעוריה של מכבי.

בעקבות פנייה נוספת של הרופאה המטפלת, דנה ועדת החריגים השנייה ובהיתחשב בנתון החדש (לפיו התובע מגיב לטפול), החליטה לאשר התרופה, החל ממועד ההחלטה (14.2.18).

החלטתה לא לשפות בגין הוצאותיו הנה סבירה ואין מקום להתערב בה (ע"א 17680-04-18 – ערעור תלוי ועומד אם חייבת ועדת חריגים בשיפוי הוצאות מבוטח).

לאחרונה אישר ביה"ד הארצי בענין אברמוב הנ"ל כי אין הקופה חייבת לשפות מבוטח בהוצאותיו למימון תרופה מחוץ לסל, החל ממועד פנייתו ובטרם פנה לועדת חריגים.

...

לאור כל האמור, לא מצאנו מקום להתערב בהחלטת הועדה בעיניין האחים שלא ליתן את התרופה במימון צבורי דרך קבע, אף בשים לב להיבט הרצף הטיפולי.

נציין כי בבג"ץ מכבי קבע בית המשפט העליון כי על ועדות החריגים לשקול בהחלטותיהן גם מידע שנצבר על סמך שימוש בתרופה שהושגה במימון פרטי, אך יש לאבחן זאת ממצב של המשך אספקת התרופה שהושגה במימון פרטי תוך "יצירת עובדות בשטח". וכך נאמר (פיסקה 75, ההדגשה שלנו): "גם באספקלריה של עיקרון השויון, איני סבורה כי היתחשבות בנתונים שהושגו במימון עצמי יוצרת פגיעה בלתי-מידתית במבוטחים שידם אינה משגת זאת. ניתן אמנם לטעון כי היתחשבות בנתונים שהושגו במימון עצמי יוצרת פגיעה בשויון במובן של צדק חלוקתי (...). מכבי מפנה לעניין זה להחלטתו של בית הדין הארצי לעבודה משנת 2003 בע"ע 1020/01 מכבי שירותי בריאות נ' ברם (18.7.03) (להלן: עניין ברם), שם דחה בית הדין את טענת המבוטחת כי לאחר שמימנה לעצמה ראשית טפול בשירות מסוים מחוץ להתווייתו חלה על הקופה חובה להמשיך ולממנו, כאשר אחד הנימוקים לדחיית טענתה היה הצורך לשמור על עיקרון השויון ביחס למבוטחים שידם אינה משגת לממן את ראשית הטיפול. דומה כי עניין ברם הוא בבחינת יוצא מן הכלל, שכן באותו עניין התועלת שנבעה מהשרות הנידון שם לא הייתה שנויה במחלוקת, אלא שהשרות הוגדר במסגרת סל הבריאות כ'טפול קו שני' שלפני ההזדקקות אליו היה על המבוטחים לעבור את 'טפולי הקו הראשון'. המבוטחת בעיניין ברם בחרה לממן מכיסה טפולי קו שני מבלי לעבור טפולי קו ראשון, ומשכך לא דוּבר על הבאת ראיות רפואיות שהושגו במימון עצמי אלא בניסיון לקבוע לקופה 'עובדות בשטח'. דומני כי גם את הנימוק הנוגע לעיקרון השויון (פס' 12 לפסק הדין) יש להבין באספקלריה עובדתית זו ואין להחיל אותו על המקרים בהם הנתונים שהושגו במימון עצמי מובאים כהוכחה ליעילות הטיפול בפני ועדת החריגים. מכל מקום, ההלכה העדכנית בעיניין היא הילכת טיירו, בה נקבע כי על הקופה לידון בבקשה למימון שירותים שאינם בסל "מבלי שיעמוד לו [למבוטח] לרועץ מימון הטיפול שלא ממקורותיה של הקופה כמחסום המונע דיון בבקשתו לגופה" (פס' 32 לפסק הדין).

...

זאת לאור כך שהתרופה נרשמה בארץ לטיפול במחלת מורקיו לכל הגילאים וכי "המשמעות של רישום תרופה בארץ הינה כי התכשיר המאושר נמצא כיעיל ובטוח לטיפול במחלה לשמה נרשם. בנסיבות אלו הנטל להוכיח כי הטיפול אינו יעיל למחלה (ההיבט האובייקטיבי) עובר לוועדה ולטעמנו, היא לא עמדה בנטל זה ואף לא מצאה מקום לנמק באופן מפורט מדוע למרות רישום התרופה בארץ היא הטילה ספק ביעילות האובייקטיבית של התרופה" (סעיף 53.

יחד עם זאת מצאנו כי נדרשת תקופת היערכות מסוימת, ובנסיבות המקרים שלפנינו, בקביעת משך התקופה לקחנו בחשבון גם את תקופת החגים הקרובה וגם את משבר הקורונה, המקשים על ההיערכות, ולכן אנו קובעים כדלקמן: לעניין האחים - התרופה ניתנה לאחים על ידי כללית מכוח סעד זמני בהסכמה במשך כשנתיים (מאז 18.6.18).

משכך, מצאנו להעמיד את תקופת ההיערכות על ארבעה חודשים.

סוף דבר – עם כל הצער וההבנה לקושי שלפניו ניצבים אליהו והאחים, שאינם בעלי משאבים כלכליים או אחרים העשויים לאפשר להם את השגת התרופה, אין לטעמינו מנוס מהתוצאה המתחייבת על פי הדין ולפיה החלטות ועדת החריגים שעמדו לפנינו בשני הערעורים תעמודנה בעינן, בכפוף לתקופת היערכות זו: א) בעניין האחים – כללית תמשיך לספק לאחים את התרופה למשך ארבעה חודשים ממועד מתן פסק דיננו; ב) בעניין אליהו – כללית תמשיך לספק לאליהו את התרופה למשך חודשיים ממועד מתן פסק דיננו.

המבקשת פנתה לועדת חריגים למימון תרופות מחוץ לסל אצל המשיבה ביום 10.10.21 (נספח ג לבקשה).

בכל הנוגע למידת היתערבות בית הדין בהחלטות הועדה ותוך כך היקפה של הבקורת השיפוטית של בית הדין על החלטות הועדה נקבע בפסיקת בית הדין הארצי כי מדובר בבחינת החלטה מינהלית ועל כן אינה ערעורית, כך שהביקורת השיפוטית מופנית להיבטים המשפטיים של החלטת הועדה (ראה: פסק דין טיירו לעיל).

לאור כל אלה, ולאור סד הזמנים הקצר בו אנו מצויים נוכח דחיפות הטיפול אל מול כמות התרופה שיש בידי המבקשת (עד סוף חודש נובמבר) והעובדה כי ועדת החריגים מתכנסת ביום שני הקרוב, 15.11.21 וכי אכן נידרשת עמדת המדינה כפי שציינה המשיבה, נכון יהיה להשיב את עניינה של המבקשת לוועדת החריגים שתיבחן את החלטתה בשנית בישיבתה הקרובה ותמסור את החלטתה עד ליום 16.11.21.

...

לאור המקובץ מצאנו כי נפלו פגמים משפטיים בהחלטת הוועדה בעניינה של המבקשת.

קבלת עמדתו של התובע בעיניין זה תיפגע בעיקרון השויון, שכן היא תביא להעדפה של חולים שידם משגת על פני חולים שאינן יכולים להרשות לעצמם מימון פרטי של התרופה המצויה מחוץ לסל, ועל כן דחייתה של הטענה הזו על ידי ועדת החריגים סבירה בהחלט בנסיבות העניין.

שקולי הועדה עולים בקנה אחד עם הוראות סעיף 10.5 הנ"ל לחוזר 6/10, הדיון הפרטני שערכה הועדה ונימוקיה, אף תואמים את התוית בית הדין הארצי בעיניין גילגור, בנוגע למשקל שיש ליתן לשיקול התקציבי בבחינת מכלול השיקולים, ולא מצאנו איפוא מקום להתערב בו. נוכח כל האמור, לא מצאנו כי נפל פגם בהחלטת ועדת החריגים המצדיק היתערבות מצדנו.

...

החלטת הוועדה בעניין זה סבירה ולא מצאנו מקום להתערב בה. הטיפולים הניסיוניים כשמם כן הם, ניסיוניים, לא הוכחה יעילותם, אינם בהכרח זמינים לכלל החולים כפי שקבעה הוועדה, ואין הצדקה לדרוש את מיצוי הטיפולים הללו כתנאי לקבלת הטיפול המבוקש, כפי שאף ד"ר אשר הסכים[footnoteRef:13].

שיקולי הוועדה עולים בקנה אחד עם הוראות סעיף 10.5 הנ"ל לחוזר 6/10, הדיון הפרטני שערכה הוועדה ונימוקיה, אף תואמים את התווית בית הדין הארצי בעניין גילגור, בנוגע למשקל שיש ליתן לשיקול התקציבי בבחינת מכלול השיקולים, ולא מצאנו אפוא מקום להתערב בו. נוכח כל האמור, לא מצאנו כי נפל פגם בהחלטת ועדת החריגים המצדיק התערבות מצדנו.

סוף דבר לאור כל האמור, התביעה נדחית.