התעלמות האבחון הפסיכולוגי בוועדה הרפואית וחוות דעת המומחה

2.2 הועדה אמנם קבעה כי קיים שוני בממצאים שנמצאו במסגרת הבדיקה הפסיכודיאגנוסטית לבין הממצאים שנמצאו במסגרת חוות דעתו של המומחה ד"ר טל אולם ביססה קביעתה כאמור על בדיקה שנערכה על ידי יועץ רפואי (פסיכולוג) מתחום שאינו תחום הפגימה של המערער (פסיכיאטר).

למערער נערך איבחון פסיכודיאגנוסטי ביום 10/12/13 ממנו עולה כי לא ניצפו סימפטומים האופייניים להפרעה פוסט טראומתית תוך פירוט קביעה זו. לאור זאת הועדה הרפואית לעררים בישיבתה המסכמת מיום 16/2/14 אימצה את האיבחון זאת כאמור בנוסף לקביעתה הקודמת כי גם היא לא מוצאת סימנים פוסט טראומתיים וכן התייחסה לחוות הדעת של דר' טל באופן שקבעה כי שתי האבחנות שנקבעו על ידו של תגובה הסתגלותית לפי PTSD אינם יכולים להתקיים ביחד על פי הגדרות ה- DSM וכן כאמור לא נימצאו סימנים ל- PTSD עליה מדבר דר' טל. לאור האמור לעיל אני קובעת כדלקמן: במסגרת סמכותו של בית הדין לידון ב"שאלה משפטית" בלבד, בוחן בית הדין האם טעתה הועדה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה, היתעלמה משיקולים זרים או היתעלמה מהוראה המחייבת (ראה פסק דין בל 114/98 יצחק הוד נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע לד' 213).

לא מצאתי בנימוקי העירעור כל נימוק משפטי שיצדיק התערבותו של בית הדין בקביעות הועדה הרפואית לעררים, קביעות אשר הנן קביעות רפואיות מקצועיות שהסתמכו על חומר רפואי שהיה בפני הועדה ולאחר שעיינה בחוות דעת המומחה מטעם המערער ולאחר שהועדה שמעה ורשמה תלונות המערער ורשמה ממצאיה לאחר בדיקה מקיפה שערכה לו. הועדה היתכנסה בשתי ישיבות.

...

הסדר הטוב מחייב שהועדה הרפואית תנתח את חוות הדעת הרפואית אשר בפניה, תצביע על מה שנחשב בעיניה כטעות בחוות הדעת ובמידה ואינה מקובלת עליה תנמק הסתייגותה ממנה (דב"ע לד/258-0 יגאל הניג – המוסד לביטוח לאומי, פד"ע ו' 225).

העולה במקובץ מהאמור לעיל הוא, שהוועדה התייחסה לממצאים והבדיקות שהיו בפניה ונימקה את החלטתה באופן ברור, המובן גם למי שאינו מומחה רפואי.

לאור האמור לעיל ומשלא נמצאה טעות משפטית בפעולת הוועדה – על כן הערעור נדחה בזאת.

"מבחינת הנושא נפשי צריך לשים לב שהאבחנה היא על ידי הגורמים בקהילה ממעקב אצל פסיכיאטר יש רצף של טיפולים מקבלת טפול תרופתי קבוע לאורך כל השנים מאובחנת כסובלת מחרדה ודכאון המוסד שלח אותה להבדק על ידי ד"ר גאגין שאומר שסובלת מהפרעה אפקטיבית דיכאונית בעוצמה קלה עד בינונית ועם מהלך שהפך כרוני למרות הטיפול התרופתי אותו מקבלת נראה שמצבה הפך סופי וקבוע. שתוף הפעולה היה מלא הועדה דרג א' אמרה שללא ספק המערערת סובלת מהפרעה נפשית ממשית הגשתי חוות דעת ד"ר באבא שתי חוות דעת עם הממצאים שמצא עם היתייחסות לחומר רפואי וברור שלנוכח החומר הרפואי והעובדה שהרופאים מוצאים שהיא במצב רוח ירוד דכאוני ולא מתפקדת בבית שיש חוסר יכולת להנות. מטופלת באופן קבוע גם בטיפולים פסיכולוגים וגם בתרופות במינון משמעותי יש לקבל את חוות בדעת ד"ר ברבר שמצבה הרפואי מתאים לסעיף 34 בין 4 ל 5 בשיעור של 40% חשוב להדגיש שמעולם לא סבלה ממצב נפשי קודם שעד היום לא עובדת. התיפקוד שלה במשפחה ובזוגיות שלה נפגע. הפכה לשבר כלי מבקשים להעניק לה את אחוזי הנכות שהולמים את מצבה בעקבות פגיעה בעבודה. לאור דברי הועדה כי זומנה לטעון בפני ראומטולוג בעיניין הפיברומיאלגיה נציין בקצרה בלבד כי הפחתת אחוזי הנכות בגין מצב קודם כביכול אין לה שום בסיס בחומר הרפואי ואין שום איבחנה של פיברומיאלגיה לפי הפגיעה בעבודה הנכוי של מצב קודם מנוגד לפסיקה של בית הדין לעבודה.

הועדה הרפואית לעררים התייחסה לחוות הדעת של המומחה הרפואי - ד"ר ברבר, רק לגבי קביעתו בעיניין "סומטיזיישן דיסאורדר" ולא ליתר קביעותיו, ללא מתן נימוק.

למעשה, המשיב טוען, כי יש לבטל את החלטות הועדה הרפואית מיום 5.1.2017 וכן את פסק הדין מיום 20.11.2018, עליהם נתן המשיב את הסכמתו, וכן להיתעלם מחוות הדעת הרבות שנאספו בתיקה של המערערת.

...

לכן, טענת המשיב, כי הוועדה לא הייתה רשאית לקבוע נכות בגין הפיברומיאלגיה אינה עולה בקנה אחד עם קביעות המומחים של הוועדה ועל כן דינה להידחות.

בהתאם לחוות הדעת של ד"ר ברבר, מומחה בפסיכיאטריה, מיום 29.3.2016, נקבע, כי המערערת סובלת "ממצב דכאוני חרדתי מתמשך ועמיד לטיפול זה למעלה מארבע שנים, כפי שקבעו כל הגורמים המטפלים וכן ד"ר גאגין מטעם הביטוח הלאומי. נכותה הנפשית הינה 40% לפי סעיף 34 (א) 4-5 מותאמים. זקוקה להמשך טיפול נפשי". לאור נתון זה ובנסיבות אלו, אני קובע, כי עניינה של המערערת יוחזר לוועדה בהרכב אחר, אשר תשקול את הנכות בתחום הנפשי והראומטולוגי בנפרד, תוך התייחסות לכל חוות הדעת העומדות בפניה, לרבות חוות הדעת המופיעות בפסק הדין המחזיר.

בעב"ל (ארצי) 1365/04 אסתר הרוש נ' המוסד לביטוח לאומי, פס"ד מיום 18/10/06, נאמרו בהקשר שונה אמנם, דברים היפים גם לעניינינו: "המוסד לביטוח לאומי הוא גוף הפועל לפי חוק. המוסד מופקד על ביצועו של החוק. ... על המוסד לפעול בשקיפות מירבית, ביעילות, בבהירות, בסבירות ובתום לב, כמתחייב ממעמדו כגוף הפועל על פי חוק אשר נועד לשרת את הציבור". סוף דבר: הערעור מתקבל.

(6) 3.3.2013 - סיכום של א' ביין, פסיכותרפיסט ומטפל זוגי בת.ל.מ. – רשת ארצית לטפול פסיכולוגי, ייעוץ איבחון והכשרה: "במפגשים עמו התרשמתי מכנותו והאותנטיות של דבריו לגבי הסבל שחוה". (7) 13.3.2013 - סיכום של הפסיכיאטר ד"ר בוניאק: "במשך שנים רבות היתמודד עם תסמיני חרדה קשים האופייניים לתיסמונת Chronic PTSD. כעת חווה העמקת המשבר עם סימני דכאון ושחיקה וזאת בנוסף לתחלואה גופנית: Tinnitus, Chronic Paine Syndrome – LBP עם כבדות שמיעה. הנו חסר כל מוטיבציה להמשיך בשירות". (8) 19.3.2013 - החלטת ועדה רפואית בשב"ס: "הסוהר אינו כשיר לתפקד בשב"ס". בפרוטוקול ישיבת הועדה נכתב: "מאז שלפני 14 שנים הותקף ונחטף על ידי אסיר סובל ע' מסימנים מובהקים של PTSD שהתבטאו בחרדות פחדים חזרות ושחזורים של אותו ארוע טראומטי שעבר בעבודה, הוא סובל מהפרעות שינה ונמנע מאירועים עם משתתפים מרובים ורעש. כל השנים האלה הוא במעקב על ידי פסיכיאטרים ומקבל טפול תרופתי ופסיכולוגי תומך מתמיד. בנוסף לכך סובל הסוהר ב-8-7 שנים אחרונות מכאבי גב תחתון ... כמו כן התחיל לפני כשנתיים לסבול מכאבים בברך ימין ... בתקופה האחרונה חלה הדרדרות במצבו הנפשי והכללי ". (9) 15.7.2014 - סיכום איבחון נוירו-פסיכולוגי - פסיכו-דיאגנוסטי של היחידה הנוירופסיכולוגית לטפול ושקום (ההדגשות הוספו - א"ג): "בבדיקת התקפות של הממצאים בתחום הנפשי, נמצאה באופן עיקבי בכל השאלונים מגמה של העצמה בתאור הסימפטומים הרגשיים ... עם זאת, נראה כי התוצאות משקפות במידה מסוימת את היותו של ע' נתון בסבל ובמצוקה רגשית מתמשכת וחמורה (אשר האטיולוגיה שלה אינה בהכרח רק ארועי התקיפה, ואפשר שמדובר גם בתרומתם של מרכיבי אישיות מוקדמים), והנה חלק ממאפייני הפתולוגיה, שנותרה ללא מענה טפולי מיטיב דיו. ... ההתרשמות הקלינית במהלך האיבחון והמידע האנמנסטי שנאסף בשיחה ומהמסמכים מעלות שבעקבות הארוע חל שינוי במאפייני תיפקודו של ע' ובמצבו הנפשי. להערכתנו, ייתכן שניתן להסביר את עוצמת הפגיעה והתגובה הנפשית לארוע על רקע קווים אישיותיים לא בשלים (שלא באו לידי ביטוי שלילי תיפקודי קודם לארוע). ייתכן שארוע התקיפה על כל מרכיביו הגופניים והרגשיים גרם ל'שבר' שבא לידי ביטוי בחוסר היסתגלות, בתחושת נבגדות קשה, הסתגרות פאסיבית ונסיגה חברתית ותפקודית. לאור העובדה שמבחן ה-2-MMPI אינו תקף ומעלה שאלה אפשרית של התחלות, לא ניתן לבסס עליו השערה כלשהיא או לגבש איבחנה העשויה להתאים לתמונה הקלינית שהציג הנבדק. יחד עם זאת, ההתרשמות הקלינית שעולה מצביעה על תגובה פוסט-טראומתית וכוללת את כל הקריטריונים הנדרשים לאבחנה. אבחנות עפ"י ה-ICD-10: לא ניתן לקבוע איבחנה בשל תקפות נמוכה של הממצאים (כמפורט לעיל). יחד עם זאת, ניתן להתרשם בהסתייגות (אך ללא תמיכה ברת תוקף מתוך הטסטים) כי הנבדק סובל מהפרעה פוסט טראומתית שלא מניתן להעריך את חומרתה". חוות דעת קריינין (מטעם המערער) פרופ' קריינין, המומחה מטעם המערער, כתב בחוות דעתו כי עד לארוע ביום 18.1.1999 המערער ניהל אורח חיים רגיל ולא פנה לעזרה פסיכיאטרית.

עם זאת, אין להיתעלם מכך כי "הרווח המישני זה חלק מההפרעה", כדברי מומחה המערער בחקירתו בפנינו, וכי בעידן המידע כיום תסמיני PTSD על-פי DSM-5 ו-ICD-10 גלויים לכל.

...

העובדה שבמשך למעלה מעשור לאחר שהתרחש האירוע מיום 18.1.1999 (שקיומו הוכח, ושמתקיים לגביו קריטריון A שב-DSM-5) לא נרשמה פנייה לטיפול רפואי נפשי, והיעדרן של ראיות חיצוניות ואובייקטיביות בנוגע לתסמיני מחלת PTSD, אשר, לטענת המערער, התקיימו מאז האירוע ועד היום, מובילים למסקנה כי לא עלה בידי המערער להוכיח שהוא לוקה במחלה זו. אנו מעדיפים, איפוא, את מסקנתו של מומחה המשיב, הסבור כי המערער אינו לוקה ב-PTSD כי אם בהפרעה נפשית אחרת שאינה קשורה לשירות, על פני מסקנתו של מומחה המערער.

התוצאה לאור מסקנתנו בפסקה הקודמת, אנו סבורים כי לא נפל דופי בהחלטת המשיב מושא ערעור זה, אשר דחה את בקשת המערער להכרה בנכותו הנפשית וקבע כי לא הוכח שהוא סובל מ-PTSD.

לפיכך, אנו דוחים את הערעור ומחייבים את המערער לשלם למשיב שכר טרחת עורך דין בסך כולל של 7,000 ₪.

אף שהנתבעת ציטטה את ההלכה הכללית שנוגעת לבקשות אלה, מעמוד 774 בספרו של א. ריבלין, (תאונת הדרכים, תחולת החוק סדרי הדין וחישוב פיצויים, מהדורה רביעית) היא לא הזכירה את הדיון בעמודים 777-778 המצביע דוקא על כך שבתי המשפט בוחנים במסגרתן גם חוות-דעת פרטיות: "פער בין הקביעה שעל פי דין לבין הקביעה בחוות דעתו של מומחה מטעם התובע, ויהיה זה אף פער ניכר, אינו משמש טעם מיוחד המצדיק הבאת ראיות לסתור. עם זאת יש בפער קצוני כדי לחדד את מידת הבקורת המופעלת כלפי הקביעה שעל פי דין." למעשה, אין זו אלא סיטואציה שבה הביע רופא כלשהוא דיעה שונה מדעת הרשות שקבעה את הנכות על-פי דין.

(ג) טענה אחרת של התובע היא שהמל"ל היתעלם מימצאי ההערכה הפסיכודיאגנוסטית שנערכה לו לבקשת המל"ל. הנתבעת מפנה לדו"ח הוועדה הרפואית לעררים מיום 28.8.14 שבו נכתב: "הוועדה עיינה בהערכה פסיכודיאגנוסטית לפי מדובר בהפרעת היסתגלות בלתי מסווגת המתלבשת על הפרעת אישיות. דומה כי מבנה אישיותו תרם כבר בעבר לקשיי היסתגלות במרבית תחומי החיים. לסיכום לאור בידקה קליית ולאור מסקנות איבחון פסיכולוגי ניתן להבין כי מדובר על השפעה בלתי מבוטלת של מצב קודם..." טענות התובע שפורטו בסעיף הקודם בלתי מבוססות לחלוטין.

...

(ג) טענה אחרת של התובע היא שהמל"ל התעלם ממצאי ההערכה הפסיכודיאגנוסטית שנערכה לו לבקשת המל"ל. הנתבעת מפנה לדו"ח הועדה הרפואית לעררים מיום 28.8.14 שבו נכתב: "הועדה עיינה בהערכה פסיכודיאגנוסטית לפי מדובר בהפרעת הסתגלות בלתי מסווגת המתלבשת על הפרעת אישיות. דומה כי מבנה אישיותו תרם כבר בעבר לקשיי הסתגלות במרבית תחומי החיים. לסיכום לאור בידקה קליית ולאור מסקנות אבחון פסיכולוגי ניתן להבין כי מדובר על השפעה בלתי מבוטלת של מצב קודם..." טענות התובע שפורטו בסעיף הקודם בלתי מבוססות לחלוטין.

הבקשה שבפני לא מצדיקה התרת הבאת ראיות לסתור את קביעת המל"ל והיא נדחית.

טענות הצדדים לטענת המערער, הועדה היתעלמה מהאבחנה של הפרעה אפקטיבית, בגינה העריך ד"ר אפשטיין את נכותו של המערער בשיעור 30%, כמו גם מהאבחנה של הפרעה דו קוטבית שנכתבה בחוות דעתו של ד"ר אפשטיין מיום 27.12.2021, וזאת מבלי לנמק את פשר התעלמותה.

החלטת הועדה התבססה על ממצאים רפואיים מוצקים ונעדרת פגמים משפטיים, על כן, אין מקום להחלפת שיקול דעתה המקצועי של הועדה בשקול דעתו של בית הדין בסוגיות הרפואיות שהעלה המערער.

בהתאם להלכה הפסוקה, די בקביעה נחרצת לפיה ממצאיה הקליניים של הועדה שונים מאלה ששמשו בסיס לחוות דעת מומחה כדי להוות הנמקה עניינית ומנומקת לדחיית חוות הדעת על ידי הועדה, בשל העובדה שממצאים שונים יביאו ממילא למסקנות שונות (דב"ע (ארצי) נא/122-99 רייזלר- המוסד לביטוח לאומי פד"ע כג',169).

מדובר בהחלטה מפורטת ומנומקת, ברורה וסבירה המצויה בגדרי שיקול דעתה המקצועי של הועדה ולא נפל בה פגם משפטי המצדיק היתערבות בית הדין בה. בדיון שהתקיים לפני כב' הרשם טואף ביום 1.3.2023, הוסיף המערער וטען כי הועדה הייתה מחויבת להתייחס למסמך האיבחון של הפסיכולוגית גב' לילי בירמן, שכן מיסמך זה שימש כבסיס להערכת הנכות של ד"ר אפשטיין, כפי שעולה מחוות הדעת עצמה ובאי ההתייחסות האמורה יש פגם משפטי, שכן רק לאחר שד"ר אפשטיין קיבל את האיבחון האמור, השלים את חוות דעתו והעריך את נכותו של המערער בשיעור 30% בגין ההפרעה האפקטיבית.

...

לאחר שעיינתי בכתבי הטענות על נספחיהם ובטענות הצדדים במסגרת הדיון מיום 1.3.2023, מצאתי כי דין הערעור להידחות.

להלן אנמק קביעתי זו. טענת המערער לפיה הוועדה התעלמה מהאבחנה של הפרעה אפקטיבית, ומהאבחנה של הפרעה דו קוטבית - נדחית.

סוף דבר - בנסיבות אלה, לא מצאתי כי נפל פגם משפטי בעבודת הוועדה ובהחלטתה, ועל כן אין מקום כי בית הדין יתערב בה, והערעור נדחה.