התנגדות לביצוע תביעה בגין השתתפות עצמית בפוליסת אחריות מקצועית

בפוליסה אחריות מקצועית נקבעה הישתתפות עצמית בסך 40,000 ₪ לכל מקרה בטוח.

התובעת הוסיפה וטענה כי קזזה סך של 9,804 ₪ - הנחת תשלום שקבל הנתבע 1 עת חידש פוליסה בשנת 2016, מסכום החוב המגיע לה על פי תביעה זו. הנתבעים הגישו היתנגדות לבצוע התובענה וטענו כי הנתבע 1 אינו צד לפוליסה ואין כל יריבות בינו לבין התובעת ולכן יש לדחות התביעה כנגדו על הסף.

עוד טענו הנתבעים לגופו של עניין, כי התביעה בגינה הופעלה הפוליסה נמחקה ללא צו להוצאות ולכן התביעה הוגשה להישתתפות עצמית בגין הוצאות שהוציאה התובעת לשכירת שירותיהם של עורכי הדין לצורך ניהול התביעה.

...

נראה כי כאשר המבטח ביקש להחיל השתתפות עצמית גם במקרה שהתביעה נדחית או נמחקת על הוצאות משפט שהוציאה כדי להגיע לתוצאה זו – טרחה וציינה זאת במפורש בחוזה הבטוח עם המבוטח.

דעתו זו של בית המשפט בפרשת מוסך צמרת הנ"ל אשר ניתנה לאחר חקירה ודרישה – מקובלת עלי.

אשר על כן, התביעה נדחית והתובעת תשלם לנתבעים הוצאות משפט בסך 5,000 ₪.

מהותה של התביעה היא תשלום מרכיב הישתתפות העצמית ב- 11 פוליסות ביטוח מסוג "חבות מעבידים" ו "אחריות כלפי צד שלישי". 1.2.

(4) רביעית - בספרו דיני ביטוח, דן המלומד ירון אליאס בשאלה "מהי תקופת ההתיישנות של תביעה המוגשת מטעם המבטח נגד המבוטח כגון תביעה בגין חוב דמי ביטוח או בגין אי-תשלום הישתתפות עצמית?" וקובע כי, "תקופת ההתיישנות של תביעה שכזו היא התקופה הרגילה הקבועה בדין ההתיישנות הכללי (שבע שנים)". קביעה זו נתמכת בכך שהוראת סעיף 31 לחוק מתייחסת לתביעה של מבוטח נגד מבטח לתשלום תגמולים על פי חוזה ביטוח ואינה משתרעת על תביעה שאינה תביעת תגמולים.

היתנגדות המבוטח להסכם פשרה עשויה להישען על טעמים רבים ומגוונים, כגון הרצון להמנע מתשלום הישתתפות עצמית; רצון להמנע מייקור עתידי של פרמיות הביטוח כתוצאה מהפעלת הפוליסה; חשש מפגיעה במוניטין המקצועי שלו עקב הכרה באחריותו כלפי צד שלישי או קיומה של הגנה טובה העומדת לו כלפי הצד השלישי, אך אינה עומדת למבטח, כגון טענת קזוז.

דיווח על סיום התביעה בפשרה בוצע ביום 8.7.14 ולפיכך, טרם חלפו 7 שנים.

...

כבר מיד ייאמר כי טענה זו של הנתבעת נדחית; · טענה שניה, תשלום בפועל - הנתבעת טענה ביחס לשני אירועים כי שילמה את ההשתתפות העצמית והציגה שיקים ביחס לתשלום זה. מנגד השיבה התובעת כי התשלומים שהעבירה הנתבעת נזקפו לטובת חובות אחרים ומשכך ככל שתתקבל הטענה – עדיין חבה הנתבעת בגין חובות אחרים, שכלל לא נתבעו.

לאור כל האמור לעיל יש לדחות התביעות בגין אירועים 1, 2 ו-9.

בנסיבות אלו, לאור ההליכים שקוימו בין הצדדים והעבודה שהושקעה בניהולו של ההליך, אני מחייב את הנתבעת לשאת בהוצאות ובשכ"ט ב"כ התובעת בסך כולל לשניהם של 30,000 ש"ח. אשר על כן אני מחייב את הנתבעת בתשלום הסך של 104,589 ₪ בתוספת הפרשי הצמדה וריבית כחוק ממועד הגשת התביעה – 13/9/2017 ועד למועד התשלום בפועל.

בנוסף אני מחייב את הנתבעת בתשלום הוצאות ושכר טרחת עו"ד בסך כולל של 30,000 ₪, סכום זה יישא הפרשי הצמדה וריבית ממועד פסק הדין ועד למועד התשלום בפועל.

הנתבעת טענה כי לא היתה מסכימה לפשרה שהוצעה אלולא ידעה כי עליה לשלם גם שכר לתובע בגין הייצוג.

מנהל הנתבעת ציין במפורש כי הסכמתו לפשרה נבעה אך ורק משום שממילא היה עליו לשלם את חלקו הארי של סכום הפשרה כסכום הישתתפות עצמית בסך 18,000 ₪, לו היה כסוי בפוליסת הבטוח ורק סכום ההפרש בסך של 3,000 ₪ הוא המייצג למעשה את סכום הסיכון הפעוט שנטלה הנתבעת על עצמה בקנייתו.

לו תוכח רשלנות של צדדי ג' בהתנהלותם בבצוע הצעת הנתבעת להרחבת הכיסויים המוענקים לה במסגרת פוליסת הבטוח אצל חברת הביטוח מנורה, הרי יוכח כי היתה בידי הנתבעת עילת תביעה טובה כנגדם, מצב דברים המסביר את הסכמת צדדי ג', ולו מכללא באמצעות הכרה באחריותם, לשיפוי הנתבעת בתשלום שכר טירחתו של התובע.

אלא שכאן עולה השאלה האם אכן נגרם לנתבעת נזק בכך שפוליסת הבטוח לא הורחבה כפי שהיה על צדדי ג' לבצע שכן חברת הבטוח מנורה היתנגדה להפעלת הכסוי הבטוחי גם מנימוקים אחרים שאינם קשורים להרחבת הכסוי הבטוחי לעבודות חוץ שלא בוצעה.

החריגים לפי סעיפים 3א+ב בפוליסה מתייחסים גם להרכבה על ידי הנתבעת ובהתקנה לקויה השייכת לתחום אחריות מקצועית שאין מחלוקת שלא נקנתה בפוליסה זו. מעיון בכתב ההגנה שהגישה חברת הבטוח עולה כי טענת חברת הבטוח בעיניין החריגים בסעיף 3 לפוליסה צומצמו לאי כסוי בגין אחריות מקצועית והדבר ברור שכן אם אין אחריות לנזק הנגרם לצד ג' בגין הרכבת המוצר מחוץ לחצרי הנתבעת – אין כל ארוע על פיו חל כסוי בטוחי שכן המעשה היחיד שעושה התבעת מחוץ לחצריה הוא הרכבה ותו לא. אם כך נשאלת השאלה האם בצוע ההרכבה של המשקוף העיוור היתה לא מקצועית ורשלנית דבר המעביר את הארוע לתחום האחריות המקצועית שאינה מבוטחת?.

...

ההודאה באחריות, המצג כלפי הנתבעת ושיתופו של צד ג'2 עולה מדברי צד ג'1 בעמ' 88 בפרוטוקול שורות 7-10: "... בהתחלה דובר רק על צד ג'. בגלל זה שלחנו אותו לעומרי (=התובע – ו.ש.) את עומרי גם אני לא מכיר, ענר (= העד מטעם צד ג'2 – ו.ש.) מכיר אותו וענר אמר לי בוא נשלח אותו לעומרי הוא יטפל בזה ואנחנו, לא ידעתי מה לעשות גם לא דובר על שכר טרחת עורך דין בשיחה ביני לבין ענר ולא ביני לבין איציק (= מנהל הנתבעת – ו.ש.) פשוט שלחתי אותו אליו." עולה מכל האמור לעיל כי צדדי ג' הודו למעשה ברשלנות בכך שלא בדקו כי בפועל בוצעה הרחבת הכיסוי הבטוחי כפי שהתבקשו.

סוף דבר הוא כי התביעה מתקבלת בחלקה והנתבעת תשלם לתובע סך של 33,000 ₪ בצירוף מע"מ. ההודעה לצד ג' מתקבלת אף היא וכל אחד מצדדי ג' ישלם לנתבעת סך של 16,500 ₪ בצירוף מע"מ. כמו כן תשלם הנתבעת לתובע הוצאות משפט בסך 5,000 ₪.

התובע והבעלים הקודמים לו של המקרקעין לא פעלו כנדרש להתאמת נקוזו וצנרת הביוב בו לתנאי המקום, לא הגישו היתנגדות לוועדה המקומית כשהוכנה תכנית המתאר החדשה לשכונת המגורים במקום בשנת 1995, ולא התאימו את ביתם מבחינת מערכת הביוב והנקוז לתכנית חדשה זו. לטענת הנתבעות בשנים 2006-2008 שילמו הנתבעות לפנים משורת הדין לאישתו של התובע שני סכומים: האחד בסך 14,500 ₪, והשני בסך 10,000 ₪ בגין ניזקי הצפות, כאשר ביום 31.3.08 חתמה אשת התובע על כתב קבלה ושיחרור, במסגרתו ויתרו התובע ואישתו על כל דרישות או תביעות כנגד הנתבעות, לרבות בגין עילות עתידיות בנסיבות דומות.

כך למשל לגבי הצד השלישי 1 עסקינן בפוליסת ביטוח אחריות מקצועית שגובה תגמולי הביטוח למקרה תביעה עומד על סך 4,000,000 ₪, ולגבי הצד השלישי 2 עומד גובה תגמולי הביטוח על סכום דומה.

אין מדובר בבטול העבודות שביצעו הנתבעות להקמת הרחוב או השכונה, אלא בהתאמת המקרקעין נשוא התביעה למערכת הביוב העירונית לרבות פיצוי לתובע בגין נזקיו מאי ביצוע התאמה זו בעבר.

אשר על כן אני מחייב את הצדדים השלישיים לשפות את הנתבעות בסכום אותו חויבו בסעיף 26 לעיל, כלפי התובע, בנכוי סכומי ההישתתפות העצמית בכל פוליסה.

...

אינני מקבל את טענות הצדדים השלישיים באשר לסעיף 16 לחוק חוזה הביטוח או באשר למועד הרטרואקטיבי לחלות הפוליסות – כפי שציינתי לעיל, חבותן של הנתבעות אינה בשל מעשה פרטני של הכנת תכנית המתאר קודם לשנת 1995, אלא בהתייחס להתנהלותן באופן מתמשך לאורך השנים.

גם אינני מקבל את טענות הנתבעות כי עסקינן באירוע צפוי שנגרם במתכוון.

אשר על כן אני מחייב את הצדדים השלישיים לשפות את הנתבעות בסכום אותו חויבו בסעיף 26 לעיל, כלפי התובע, בניכוי סכומי ההשתתפות העצמית בכל פוליסה.

על פי הנטען בכתב התביעה, טיפלו התובעות עבור הנתבע בשלוש תביעות שונות שהוגשו נגדו ע"י מטופלים, במסגרת שלוש פוליסות שונות של ביטוח אחריות מקצועית, אשר שלושתן הסתיימו בהסכמי פשרה שנחתמו עם המטופלים.

כך, לאחר שלאורך כתב ההגנה התגולל על התובעות בטענה לקנוניה עם מעסיקתו לשעבר, מכבידנט, התברר, רק בדיון ההוכחות, שאחת משלוש התביעות בכלל הוגשה בגין טפול שבוצע במרפאתו הפרטית (עמ' 11 לפרוטוקול ש' 25).

לפיכך יש לקבל את התביעה נגד התובע בגין מקרה ביטוח זה ולחייבו לשלם את ההישתתפות העצמית האמורה.

בעיניינו של מקרה זה, צרפה התובעת מיסמך החתום ע"י הנתבע בו הוא מאשר את הפשרה המסתמנת, לרבות ההישתתפות העצמית שעמדה, גם כאן, על פי תנאי הפוליסה, על סך של 2,500 $ (ראו נספח 16 לכתב התביעה; לתנאי הפוליסה ראו נספח 3 לכתב התביעה; יוער, כי בסיכומיו העלה הנתבע טענה כי הפוליסה שצורפה אינה נוגעת לו. טענה זו, מעבר לכך שהיא מהוה הרחבת חזית, אין בה ממש, שכן הגם שהשתרבב לנספחי כתב התביעה עמוד ראשון מפוליסה הנוגעת לרופא אחר, הרי שבהמשך נספח 3 (החל מעמ' 17 לכתב התביעה על נספחיו) מופיעה הפוליסה הרלוואנטית לנתבע במלואה).

בתצהיר שצורף לכתב ההגנה, טען הנתבע (הגם שלא ברור לאילו ממקרי הביטוח מתייחסות טענות אלו, הרי שעניינו של המטופל מ.מ הוא היחיד שלגביו צורף מיסמך נושא חתימת הנתבע) - כי ב"כ התובעת דאז, אשר היתנגד לניהול התיק, הגיע למקום מגוריו וניצל את מצוקתו הקשה, כמפורט בתצהיר, על מנת להחתימו.

...

בטרם אדרש לכל אחד מרכיבי התביעה, אין מנוס מלהעיר, כי קו ההגנה של הנתבע היה בלתי ברור לחלוטין, ועדותו לפניי הייתה בלתי מהימנה לחלוטין.

לפיכך יש לקבל את התביעה נגד התובע בגין מקרה ביטוח זה ולחייבו לשלם את ההשתתפות העצמית האמורה.

העולה מן המקובץ, כי דין התביעה כנגד הנתבע להתקבל במלואה, וכך אני מורה.