התיישנות תביעה לתגמולי ביטוח בקשר לנכות זמנית

בשל חשיבותה, להלן יובאו בקצרה הסעיפים הרלבאנטיים בפוליסה: בהתאם לסעיף 15 לתנאי הפוליסה, במקרה של הפסקת תשלום דמי הביטוח, ישמר כסוי בטוחי למשך 90 יום והוא ישולם מהחסכון המצטבר של מרכיב התגמולים (להלן - הכסוי הזמני).

במועד שבו סכומי הנכוי בגין עלות הכיסויים הביטוחיים עלו על ערך הפדיון של מרכיב התגמולים והמבוטח לא שילם לחברה את עלות הכיסויים האמורים באמצעי תשלום אחרים.

מגדל טענה במכתבה להתיישנות התביעה מאחר וחלפו יותר מ- 3 שנים ממועד קרות הארוע (ראו נספח ח1 לתצהיר התובע).

לטענתה, סוכנות הביטוח "קלי", הנתבעת 2 (להלן גם הסוכנות) - ניסתה ליצור עם התובע קשר הן טלפונית והן בכתב, אך התובע לא שיתף פעולה, לכן הופסק טפול סוכנות הביטוח ומגדל פעלה בהתאם למכתב שיחרור הכספים ששלח המעסיק לסוכנות, והעבירה את הפוליסה על שם התובע.

מן הכלל אל הפרט מטעם מגדל העידה הגב' חן אזולאי, סגנית מנהלת מחלקת תביעות ביטוח חיים במגדל (להלן – גב' אזולאי), לטענתה, בין החודשים מאי עד יולי הופעל הריסק הזמני (למשך 90 יום) אולם התובע לא שילם פרמיה מופחתת זו, ולכן במהלך חודש יולי נשלחו אליו מכתבי ההתראה כאמור בסעיף 15 לחוק הביטוח, ובלשונה: "ת: החברה בעצם, הפעילה מתכונת של risk זמני אחרי שמבוטח סיים את העבודה,

...

לטעמנו, אין בכך שב"כ התובע השתמש במינוחים שבמכתבו כדי להוכיח שהתובע ידע על העברת הפוליסה לבעלותו.

אין בידינו לקבל טענה זו של התובע.

לאור כל האמור לעיל - תביעת התובע כנגד מגדל מתקבלת.

צו העיקול הזמני נשוא התביעה, ניתן במסגרת תביעת שבוב שהגישה התובעת (להלן תיקרא גם: "מגדל") מכח סעיף 62(א) לחוק חוזה ביטוח, תשמ"א – 1981 נגד משה תורג'מן (להלן: "תורג'מן") בת"א 16633-11-18 (להלן: "תביעת השבוב").

עם זאת, התובעת אינה מבחינה בין עילת התביעה שלה נגד תורג'מן, הנתבע בת"א 16633-11-18, עילה המבוססת על זכות השבוב, מכח סעיף 62(א) לחוק חוזה הביטוח, לבין עילת התביעה של תורג'מן נגד ששון, "המחזיק". בעוד שעילת התביעה של התובעת נגד תורג'מן נולדה עם תשלום תגמולי הביטוח למבוטחה עו"ד כהן, הרי שעילת התביעה של תורג'מן נגד ששון, המחזיק, היתיישנה זה מכבר, עוד בשנת 2003.

אין בנמצא כל קונסטרוקציה משפטית שתאריך את תקופת ההתיישנות במישור יחסי תורג'מן - ששון, עד שלתובעת תקום עילת התביעה נגד תורג'מן. עמדת התובעת, המנתקת כל קשר בינה לבין עילת התביעה של תורג'מן, אינה מתקבלת על הדעת.

לאור המסקנה אליה הגעתי לא מצאתי מקום לידון ביתר טענות הצדדים, ובכלל זה טענת הנתבע לקזוז כלפי תורג'מן (סעיפים 7-12 לכתב ההגנה), טענת הנתבע בדבר שהוי, והשלכות הליך הפש"ר של תורג'מן על המקרה.

...

לסיכום אומר, כי לא ניתן להלום שזכותו של מי שתובע נתבע, שהוא בעל חוב כלפי מחזיק, תהיה "טובה יותר" מזכותו של הנתבע עצמו כלפי המחזיק, עד כי יהא בכוחה לגבור על טענת התיישנות שהיתה מתקבלת לו היתה נטענת בתביעת הנתבע.

לאור המסקנה אליה הגעתי לא מצאתי מקום לדון ביתר טענות הצדדים, ובכלל זה טענת הנתבע לקיזוז כלפי תורג'מן (סעיפים 7-12 לכתב ההגנה), טענת הנתבע בדבר שיהוי, והשלכות הליך הפש"ר של תורג'מן על המקרה.

לאור כל האמור, אני דוחה את התביעה.

13 ו(2) למעלה מהנחוץ אזכיר את ההבדל בעילה שעניינה נכות עקב תאונה לבין עילה שעניינה נכות עקב מחלה .לנכות עקב מחלה אין כסוי בפוליסה 14 ו(3) בעייתיות קיימת גם נוכח היחס בין הטענות בפני בית המשפט לבין הטענות בפני המוסד לביטוח לאומי 14 בשורה התחתונה- מועד גיבוש הנכות עקב תאונת העבודה נושא התביעה הוא אכן מועד קביעת הנכות הצמיתה על ידי המוסד לביטוח לאומי 15 ח.סוף דבר 16 א.מבוא על ההליך בקשה לדחות על הסף תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה קבוצתית לביטוח תאונות אישיות לעמיתי חבר.

ראשית, לעניין זמן היתיישנות - בסעיף 23 בעמוד 12 לפרק ב' לפוליסה, אשר דן ב"תנאים כלליים אשר חלים על כל רובדי הביטוח" נכתב בצורה מודגשת כי: "תקופת היתיישנות של תביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח על פי פוליסה זאת הנה שלש שנים מיום קרות מקרה הביטוח. למרות האמור תקופת היתיישנות למקרה של נכות מתאונה תימנה מהמועד בו גובשה הנכות". משילוב הוראת סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח עם סעיף 23 לפוליסה, עולה כי על תביעה הנוגעת למקרה של נכות מתאונה חל החריג לכלל שבסעיף 31 ולפיו :"תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח." ועל פי הפוליסה הספציפית "תקופת היתיישנות למקרה של נכות מתאונה תמנה מהמועד בו גובשה הנכות". שנית, לעניין עתוי גיבוש הזכות לתבוע בגין נכות מתאונה על פי הפוליסה - אציין כי הפוליסה מתחילה בשלושה פרקים כלליים הרלבאנטיים לכל המקרים, וזאת כדלהלן: פרק א- דן ב"הגדרות", ובו מצויות בין היתר הגדרות למושגי היסוד 'תאונה' (סעיף 23) 'מחלה' (סעיף 24), 'נכות' (סעיף 26), 'נכות מלאה וצמיתה' (סעיף 27), ו'נכות חלקית צמיתה' (סעיף 28) 'אי כושר זמני' (סעיף 37) ו'בית חולים' (סעיף 39).

(3) קשר סיבתי בין התאונה לבין הנכות הצמיתה.

...

13 ו(2) למעלה מהנחוץ אזכיר את ההבדל בעילה שעניינה נכות עקב תאונה לבין עילה שעניינה נכות עקב מחלה .לנכות עקב מחלה אין כיסוי בפוליסה 14 ו(3) בעייתיות קיימת גם נוכח היחס בין הטענות בפני בית המשפט לבין הטענות בפני המוסד לביטוח לאומי 14 בשורה התחתונה- מועד גיבוש הנכות עקב תאונת העבודה נושא התביעה הוא אכן מועד קביעת הנכות הצמיתה על ידי המוסד לביטוח לאומי 15 ח.סוף דבר 16 א.מבוא על ההליך בקשה לדחות על הסף תביעה לתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסה קבוצתית לביטוח תאונות אישיות לעמיתי חבר.

ו(3) בעייתיות קיימת גם נוכח היחס בין הטענות בפני בית המשפט לבין הטענות בפני המוסד לביטוח לאומי למעלה מהנחוץ, אציין שקיימת גם בעייתיות בניסיון לטעון עתה בפני בית משפט טענה השונה מהטענה שהועלתה קודם בפני המ.ל.ל, אשר בעקבותיה זכה התובע לתשלום מהמ.ל.ל. אבהיר שבפרק המסקנות בחווה"ד משנת 2019, נכללת לראשונה, מסקנה לפיה מצבו של התובע יציב מאז שנת 2015, וש"לפיכך הנזק התגבש בשנת 2015". מסקנה כזאת לא נכתבה בחוות הדעת מיום 22.5.16, ולגביה הסתבר כי הוגשה למ.ל.ל לאחר אותו אירוע משנת 2015. כמפורט בהמשך, מסקנה שנרשמה לראשונה, עתה אף נסמכת על הסבר של החמרת מחלה. אך לכך אתייחס בהקשר אחר בהמשך.

הטענה היום, למועד גיבוש נכות מאוחר ואחר בפני בית המשפט, אינה מתיישבת עם כך. השוו למשל לאסמכתאות הבאות: א. כב' השופט דנציגר בע"א 8430/06 אמנון שבתאי נ' משה ספני (פורסם בנבו, 03.11.2008)‏‏ (פסקה 37) "ייתכן כי ניתן ללמוד מהלכות אלה, על דרך אנלוגיה, כי במצב דברים אשר בו מקבל פלוני, על בסיס טענות עובדתיות מסויימות שאותן טען, פטור ממס בהתאם לחוק, מנוע הוא מלטעון טענות עובדתיות הפוכות בהליך משפטי, וכי מצב דברים כאמור עולה כדי השתק שיפוטי. משכך, סבור אני כי אין מנוס מדחיית טענותיו של שבתאי בעניין זה". [ראו גם: ע"א 8301/04 פקיד השומה למפעלים גדולים נ' פי גלילות מסופי נפט וצינורות בע"מ ([פורסם בנבו], 28.10.2007), פסק דינו של כבוד השופט א' רובינשטיין" ב. כב' השופט רובינשטיין בע"א 4330/07 מוזס אוריאל נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות – בית חולים רמב"ם חיפה (פורסם בנבו, 05.03.20) ‏ שם, בפסקה כ' צוין בין היתר ולפיו :"נציין, כי בע"א 594/80 אליאב נ' "הסנה" חברה ישראלית לביטוח בע"מ, פ"ד לו(3) 543, 551, קבע הנשיא י' כהן, בהסכמת מ"מ הנשיא – כתארו אז – שמגר, כי התובע, אשר קצין התגמולים קיבל טענתו כי נפגע עקב שירותו הצבאי, מנוע מהעלאת טענה הפוכה בתביעה נגד חברת הביטוח, כדי לזכות בכספי הפוליסה הפוטרת את חברת הביטוח מתשלום במקרה של פגיעה עקב שירות צבאי".

ח.סוף דבר דין התביעה להידחות, הואיל וביום הגשת התובענה, דהיינו ביום 16.02.17 חלפה זה מכבר תקופת התיישנות, וזאת על פי סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח וסעיף 23 לפוליסה הספציפית.

· משמעות "כתב קבלה ושיחרור" עליו חתם התובע בחודש 12/2000, מכוחו אושר לתובע פיצוי בגין אובדן כושר עבודה בשיעור 50% בגין התקופה שבין חודשים 4/1999 -4/2000, עת התובע טוען היום כי הוא היה זכאי לתגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה מלא גם בגין תקופה זו, וכי הנתבעת ניצלה את מצבו הנפשי הלא פשוט, בעת שחתמה עמו על מיסמך זה. · טענת התובע כי הנתבעת מנכה מהפצוי לו הוא זכאי, "ריבית תעריפית" בשיעור 2.5%, בחריגה מן הפוליסה ושלא כדין, ודרישתו כי הנתבעת תפסיק לפעול כן, ותשיב לו את הסכומים שניכתה.

המסגרת הנורמאטיבית סעיף 31 לחוק חוזה ביטוח קובע כדלהלן: "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח, ולעניין ביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואישפוז וביטוח סיעודי – חמש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; היתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח; לעניין זה, "ביטוח חיים" – ביטוח שמקרה הביטוח הוא מותו של המבוטח או של זולתו".

בין היתר, נקבע בפס"ד הראל כדלהלן: "...התנאי הראשון בסעיף 11 לחוק ההתיישנות דורש כי התובע לא היה מסוגל לדאוג לענייניו וכי ישנו קשר סיבתי בין דרישה זו לבין הליקוי הנפשי. הסעיף מציין כי הליקוי יכול להיות זמני או קבוע. הסעיף אינו מיפרט האם נידרש כי התובע לא היה מסוגל לדאוג לכל ענייניו או רק למקצתם, אך מתכלית ההוראה וממיקומה בחוק ההתיישנות ברי כי למצער צריך להוכיח כי התובע לא היה מסוגל להחליט באשר לבצוע פעולות משפטיות כגון הגשת תביעה או ייפוי כוחו של עורך דין לצורך כך (השוו לסעיפים 8 ו-33(א)(4) לחוק הכשרות; כן ראו יצחק אנגלרד חוק הכשרות המשפטית והאפוטרופסות, תשכ"ב-1962, ס' 1-13 בעמ' 148 (פירוש לחוקי החוזים מיסודו של ג' טדסקי, מהדורה שניה, 1995) (להלן: אנגלרד)). עם זאת, שומה לטעמי לערוך הבחנה בין פרשנות המונח "לא היה מסוגל לדאוג לענייניו" כפי שהוא מופיע בחוק ההתיישנות לבין פרשנות המונח כפי שהוא מופיע בחוק הכשרות, וזאת בשל תכליתם השונה של החוקים.

...

אנו סבורים כי בשקילת ההוצאות יש ליתן משקל לעובדה כי תביעות מעין אלו, לאובדן כושר עבודה, הועברו לא בכדי לסמכותו העניינית של בית הדין לעבודה במסגרת רע"א 7513/15 מנורה מבטחים פנסיה וגמל בע"מ נ' פלוני (פורסם בנבו), שם נקבע בית היתר כך: "לג. סבורני, כי פרשנות המאפשרת הכללתן של כלל תביעותיהם של עובדים ומעסיקים נגד קופות הגמל, בלא תלות באופיה של המחלוקת או בסוג הקופה, בגדרי סמכותם של בתי הדין לעבודה, מתיישבת עם לשון סעיף 24(א)(3) לחוק בית הדין לעבודה כמו גם עם תכליתם של בתי הדין לעבודה כפי שהוצגה מעלה. הלוא הם העוסקים בתחום הביטחון הסוציאלי במובנו הרחב, ובהם יושבים שופטים מקצועיים ונציגי ציבור הצוברים מומחיות מיוחדת לעניין...

אנו סבורים כי יש לקחת עובדות אלו בחשבון בעת שאנו שוקלים את גובה ההוצאות שעל התובע לשלם.

יחד עם זאת, בנסיבות התביעה דנן, לאור התנהלות התובע לאורך השנים (לרבות בקשתו לתיקון כתב התביעה בשלהי ההליך), אין אנו סבורים כי התובע כלל אינו נדרש לשלם הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד. לאור האמור אנו קובעים כי על התובעת לשלם לנתבעת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד, בסכום הכולל מע"מ, בסך של 20,000 ₪, אשר ישולמו בתוך 30 ימים מהיום שאם לא כן יישאו בהפרשי ריבית והצמדה ממועד מתן פסק הדין ועד למועד התשלום בפועל.

ביום 13/2/2020 שלחה ב"כ התובע מכתב נוסף לנתבעת ובו הודעה בדבר קביעת נכות צמיתה בשיעור של 30% על ידי המל"ל, ו-50% נכות זמנית, ודרישה להשלמת תגמולי הביטוח בהתאם.

לטענת התובע על הנתבעת לשלם לו תגמולי ביטוח וסכומים נוספים על פי הפרוט הבא: 70,000 ₪ בתוספת הצמדה בגין מצב סיעודי, לפי חוות דעת שמצורפת לכתב התביעה, ובצרוף החזרי פרמיה בסך 200 ₪ לחודש מיום התאונה ואילך; 32,000 ₪ בהתאם לנכות בשיעור 30% שקבע המוסד ביטוח לאומי, ו-40,000 ₪ בגין נכות נפשית בהתאם לחוות דעת שמצורפת לכתב התביעה.

סע' 31 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981, קובע: "תקופת ההתיישנות של תביעה לתגמולי ביטוח היא שלוש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח, ולעניין ביטוח חיים, ביטוח מפני מחלות ואישפוז וביטוח סיעודי – חמש שנים לאחר שקרה מקרה הביטוח; הייתה עילת התביעה נכות שנגרמה למבוטח ממחלה או מתאונה, תימנה תקופת ההתיישנות מיום שקמה למבוטח זכות לתבוע תגמולי ביטוח לפי תנאי חוזה הביטוח;" סע' 10 של פוליסת הביטוח קובע אף הוא שתקופת ההתיישנות של תביעה על פי הפוליסה היא 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח.

בנסיבות העניין, בהיתחשב בכך שחודשים ספורים לאחר התאונה כבר היה התובע מיוצג על ידי באת כוחו ובקשר עם הנתבעת, ובהיתחשב בכך שהתובע מחזיק בחוות הדעת בעיניין מצבו הסיעודי כבר מחודש 11/2018 ובמכתב בעיניין נכותו הנפשית כבר מחודש 11/2020, הרי שההחלטה בדבר היתיישנות התביעה מתיישבת לא רק עם הוראות הדין אלא גם עם תחושת הצדק.

...

התביעה הוגשה כשנה וחצי לאחר שהתיישנה ועל כן התביעה נדחית.

למרות זאת, בהתחשב במצבו של התובע ובנסיבות המיוחדות שבהן אנו שרויים בימים אלה, החלטתי לפנים משורת הדין שלא לעשות צו להוצאות לחובת התובע.

על יסוד כל האמור לעיל, נדחית התביעה ללא צו להוצאות.