השתתפות עצמית בביטוח ללא הוראה בחוק

קופת חולים מאוחדת (להלן – מאוחדת) טענה כי לצורך מניעת גרעון תקציבי, בהתאם להוראות חוק ביטוח בריאות וחוזרי משרד הבריאות נידרשת הועדה לידון אף בהשלכות הכלכליות העשויות לנבוע מהחלטותיה.

על הועדה לשקול בחיוב אפשרות לאישור מימון הטיפול המבוקש עד לתום תקופת אכשרה (ככל שישנה), במידה והמבוטח הצטרף לשב"ן בטרם התעורר הצורך בטיפול המבוקש במסגרת וועדת החריגים (למעט מבוטח שלא היה יכול להצטרף לשב"ן במועד בו התעורר הצורך הרפואי לדוגמא חייל), אם בתום תקופת האכשרה יהיה זכאי לאותו טפול במסגרת השב"ן. לעמדת הצוות, העובדה כי עלולה להיות הישתתפות עצמית שונה בין מבוטח המקבל את הזכאות בשב"ן לעומת מבוטח אשר הוחלט לתת לו את הטיפול במסגרת וועדת חריגים, אינה מהוה אפליה.

בהתייחס לטענה כי קיימת הפליה גם בסכום ההישתתפות העצמית שעל המבוטח לשלם אם הוא מקבל את השרות במסגרת השב"ן: הסדר הגבייה בעד שירותים או תרופות על פי החלטת ועדת החריגים אינו מוסדר בחוק, אלא בחוזר 6/10 שבו נקבע כך: "סעיף 13(ב)(1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי אוסר על קופת חולים לגבות הישתתפות עצמית גם בעד שירות שאינו בסל, אלא בהתאם להוראות שנקבעו בחוק, בתוכנית הגבייה או בתוכנית הביטוח המשלים.

...

אני נוטה לסבור כי הקופה, ולו מתוקף מעמדה לפחות כגוף דו-מהותי שחל עליו המשפט המנהלי, שעה שהגיעה למסקנה כי חברים מסוימים מצויים בקבוצת השוויון, תעניק להם את התרופה מיד עם קבלת מרשם מהרופא מבלי שאלה יצטרכו בכלל לטרוח ולפנות בבקשה לוועדת החריגים שתוצאתה יכולה להיות רק אחת.

סיכום נוכח הוראות החוק, מבנהו ותכליותיו, ומשוועדת החריגים אינה חיצונית לו אלא פועלת במסגרתו, לטעמי אין מנוס מהקביעה כי ועדת החריגים אינה רשאית לשקול שיקולים הנוגעים ליכולתו של החבר לספק את צרכי בריאותו בדרך אחרת, לרבות באמצעות השב"ן. לפיכך, לו דעתי תשמע - יידחה הערעור ובשים לב למהותו של ההליך לא יעשה צו להוצאות.

סוף דבר על דעת רוב חברי המותב, כנגד דעתן החולקת של השופטת לאה גליקסמן ונציגת הציבור גב' שרה זילברשטיין-היפש, הערעור נדחה ללא צו להוצאות, כאמור בחוות דעתו של סגן הנשיאה, השופט אילן איטח.

אל מול האפשרות למחוק כתב-הגנה, שהוגש כך, רואה לעולם בית-המשפט את ענינו של בעל-הדין, הנפגע מכך ואותו ודאי שאין להאשים על כך, שחברת-הביטוח נטלה לעצמה חירות שלא לקיים את הוראות-החוק.

הנתבע, כבר אפשר להבין, לא יכל לצרף בעצמו שום אסמכתא וכך הוא מצא את עצמו באולם-הדיונים נידרש להגן על עמדתה של חברת-הביטוח בלי שום יכולת לתמוך את הדבר בראיות.

בנספח א' הנ"ל מצוי אישור כי התובע נידרש לשלם הישתתפות עצמית בסך של 1,650 ש"ח ודמי-כינון בסך של 460 ש"ח וכמו כן כי היה עליו "לספוג" בעצמו את עלותו של המרכיב הנוסף של ירידת-ערך: 708 ש"ח. עם זאת, התובע לא הניח לפנַי שום מיסמך, שממנו ניתן ללמוד כי דמי-הביטוח עלו בעקבות הפעלתה של חברת-הביטוח שלו.

...

קביעתי היא כי הנתבע ישלם בגין המרכיב הזה סך של 600 ש"ח בלבד.

לזאת הוסיף התובע טענה לעוגמת-נפש, שהיא ענין מוקבל במקרים מן הסוג הזה ויש מקום להכיר בה. בסך הכול קביעתי היא כי בגין נזק לא ממוני, שכלל טורח, מאמץ ועוגמת-נפש בעטיה של התאונה, על הנתבע לשלם לתובע סך של אלף ש"ח. להוצאות-המשפט יש להוסיף חיוב בסך 500 ש"ח. סיכומו של דבר, אני מחייב את הנתבע לשלם לתובע סך כולל של 5,357 ש"ח. זאת, בתוך 15 ימים מיום, שקיבל לידיו פסק-דין זה (ימיה של פגרת-הקיץ של בתי-המשפט באים במנין).

כבוד השופט ורדי ציין בעירעור על פסק הדין הנ"ל - ע"א (מחוזי תל אביב-יפו) 2539/07 הפניקס חברה לבטוח בע"מ נ' מאיירס שיווק (1981) בע"מ (29.10.2008) (להלן: "עניין מאיירס") כי במסגרת ההודעה לפי סעיף 68, על המבטח להביא לידיעת המבוטח את הפרטים הרלבאנטיים להסדר "... על פי עיקרון תום הלב וחובת הגילוי הנובעת ממנו (כפי שעולה מפורשות מהחוק עצמו), מחוייבת חברת הביטוח ליידע את המבוטח על הסכם פשרה שערכה בעיניינו גם אם מדובר בדחיית התביעה כנגד המבוטח, תוך ציון שמדובר בהסכם פשרה שבמסגרתו יש ויתור על הוצאות כנגד מי שהגיש את התביעה כנגד המבוטח, ותוך יידוע המבוטח שיהיה עליו לשאת בתשלום ההוצאות המשפטיות של המבטחת עד לגובה הישתתפותו העצמית". נקבע, כי מאחר שההשתתפות העצמית חלה גם על ההוצאות המשפטיות, חובת היידוע למבוטח חלה גם מקום בו המבטח מוותר על ההוצאות וכי אם לא תעשה כך, המבוטח לא יהיה חב בתשלום דמי ההישתתפות העצמית.

בנוגע לתכליתו של החוק ראו את דברי כבוד השופטת ש' נתניהו בע"א 391/89 וייסנר נ' אריה חברה לביטוח בע"מ (30.03.1993) בעמ' 855, שם אמרה: "חוק חוזה הביטוח ואותן הוראות של חוק הפיקוח על עסקי ביטוח, תשמ"א-1981, העוסקות במישור המשפט הפרטי שביחסי מבטח-מבוטח, המבטאים את מדיניותו של המחוקק, הם חוקי צרכנות מובהקים שנקודת המוצא שלהם היא של אי-שויון בין הצדדים ומגמתם הברורה היא לשמור על המבוטח מפני כוחו של המבטח ולאזן את חוסר השויון שביניהם". מבטח אשר הפר את חובתו על פי סעיף 68 לחוק, לא יהיה זכאי לקבל מהמבוטח את ההישתתפות העצמית.

עמדתו של המבוטח המתנגד להסכם פשרה, כמו גם הגעתו של המבטח להסדר, ייבחנו באמות מידה של סבירות ושל תום לב. קביעה לפיה על המבוטח לערוך, מיוזמתו, בירור אקטיבי לגבי השלב בו מצויה התביעה והאם מסתמן הסדר פשרה או לפעול, מיוזמתו, על מנת להבהיר למבטח מהי עמדתו בשלבים השונים של התביעה, אינה עולה בקנה אחד עם הוראות החוק.

...

אין חולק שביום 14.12.14 שלח עו"ד שירין למוסך מכתב בו הוא מודיע לו, שמנורה ביקשה ממנו לייצגו בתביעת מילאד ובו נכתב: "נבקש לציין כי בהתאם למיטב הערכתנו, יש מקום לפצות את התובעת (כך!) בשיעור מסויים העולה על שיעור השתתפותכם העצמית ונבקשכם לראות באמור כהודעה בהתאם לסעיף 68 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א - 1981". יומיים לאחר מכן - ביום 16.12.14, חתם מי מטעם המוסך על ייפוי כוח לעו"ד שירין, עליו הוסיף החותם הערה בכתב יד בה נאמר: "למרות טענותיו של מילאד הוא ממשיך לעבוד במקצוע". אני מקבלת את טענות המוסך לפיהן מכתב זה אינו עומד בדרישות סעיף 68.

התוצאה היא, שאני מקבלת את הערעור, על כל חלקיו, ומבטלת את פסק הדין שניתן על ידי בית משפט קמא ועמו מתבטלים גם החיובים הכספיים שהושתו על המערערת.

בהתאם - תביעות מנורה, שהוגשו לבית משפט קמא בתיקים תא"מ 54996-03-19; תא"מ 49639-08-19 ותא"מ 52297-08-19, נדחות.

המשיבה תשלם למערערת הוצאות הערעור ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 10,000 ₪.

בהחלטה מיום 14.6.2020 התבקש היועץ המשפטי לממשלה (להלן: היועמ"ש) להגיש עמדתו ביחס לבקשת רשות העירעור דנן, ולהתייחס, בין היתר, להוראות נוהל המפקח, וכן להביע עמדתו ביחס לזהות הגורם הנידרש, לדעתו, לשאת בתשלום דמי הישתתפות עצמית לפי כל אחת מחלופות הביטוח העומדות בפני חברות השכרת רכב לפי הנוהל האמור.

עוד הובהר, כי חברת השכרה אשר תבחר לפעול לפי החלופה הראשונה תיחשב כמבוטחת המתקשרת בחוזה ביטוח עם חברת ביטוח מורשית, וכי חברת השכרה אשר תבחר לפעול לפי החלופה השנייה מתחייבת לדאוג לפצוי בגין ניזקי צד ג' שעלולים להגרם מפגיעת רכביה הנהוגים על-ידי לקוחותיה, וזאת כאילו הייתה מבטח מורשה ובהתאם להוראות חוקי הביטוח והוראות הממונה על שוק ההון הביטוח והחסכון (להלן: הממונה על שוק ההון) לעניין סילוק תביעות בענף ביטוח רכב רכוש.

(ג) על אף האמור בסעיף קטן (ב) אם הסכום שהמבוטח חייב לשלם לצד שלישי שווה לסכום ההישתתפות העצמית, או קטן ממנו, ישא המבוטח בעצמו בתשלום לצד השלישי והמבטח לא יהיה חייב לשלם לצד השלישי כל סכום שהוא.

...

על רקע האמור, נראה כי הטלת החובה הקבועה בנוהל המפקח על חברות ההשכרה, על שתי חלופותיה, אף מובילה למימוש תכליות ראויות של צדק ויעילות.

מן הכלל אל הפרט יישום כל האמור על ענייננו מוליך למסקנה כי יש לדחות את ערעור המבקשת, ולקבוע כי עליה לשלם למשיבה את גובה נזק הרכוש שנגרם לה על-ידי רכב שבבעלות המבקשת.

סוף דבר לוּ תשמע דעתי, אציע לחבריי לדחות את הערעור, וכן לאמץ את תרשימי היועמ"ש המצורפים להלן כתרשימים מחייבים המשקפים את הדין החל בסוגיות הנדונות.

יתרה מכך, סבורני כי קביעה לפיה הוראת סעיף 68 סובלת את הפרשנות שהמבטחת יכולה לקזז מסכום הפצוי לניזוק את ההישתתפות העצמית של המבוטח, עלולה לעודד מבוטחים לא לשלם הישתתפות עצמית; לעודד מבטחות לא לפעול לגביית ההישתתפות העצמית ממבוטחיהן ולהעביר את נטל תשלומה באופן אוטומאטי אל כתפי הניזוקים.

בכך הניזוק מפוצה על מלוא ניזקו, המבטחת מקיימת הוראות חוק חוזה הביטוח ושומרת על מאפייני ומהות הביטוח הנידון, והמבוטח משלם את ההישתתפות העצמית למבטחת.

...

בנסיבות התובע, ולאור המפורט לעיל, שוכנעתי כי שיעור הפגיעה בכושר השתכרותו עומד על 8.5% לצמיתות.

על כן, חרף העובדה שלכאורה היה מקום להפחית משיעור הפגיעה התפקודית הכוללת בשל אופיה של הנכות הרפואית – לא שוכנעתי כי זה המקרה להתערבות בפסק הדין".

לסיכום אני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעות, באמצעות הנתבעת 2, לשלם לו סך של 93,000 ₪ בצירוף 23.4% בגין שכ"ט עו"ד ובצירוף סך של 712 ₪ בגין אגרת פתיחה.