השתתפות עצמית בביטוח בריאות

מכל מקום, ואף מנקודת מבט שלפיה לטפול רפואי שניתן במסגרת סל הבריאות בעלות מינימאלית אין אח ורע בשוק "הפרטי" – אזי מאחר שבישראל פועלות מספר קופות חולים, שמתחרות ביניהן על קהל מבוטחים, לא ניתן לומר שמדובר בשוק מונופוליסטי; וכפי שכבר צוין, בהחלט ניתן לרכוש שירותים רפואיים גם באופן פרטי ולא רק דרך קופות החולים בתמורה לתשלום הישתתפות עצמית.

...

מכאן שדין בקשתן לסיום ההליך הייצוגי מחמת חדילה להידחות, ודין התובענות להיות מוחזרות לבית הדין האזורי לעבודה על מנת שבקשות האישור ייבחנו לגופן, תוך בחינת האפשרות לאשרן לפי פרט 1 לתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות.

השופט י' עמית: במחלוקת שנפלה בין חברי וחברתי, אני מצטרף לדעתו של חברי, השופט ע' גרוסקופף, מהטעמים האמורים בפסק דינו, כי אין לראות את קופת חולים כ"רשות" לצורך חוק תובענות ייצוגיות, מאחר שאינה בגדר "גופים ואנשים אחרים הממלאים תפקידים ציבוריים על פי דין". לאור מסקנה זו, איני נדרש להכריע בשאלה אם יש לראות את דמי ההשתתפות שגובות קופות חולים כאגרה או כמחיר, ואותיר שאלה זו בצריך עיון.

הוחלט פה אחד כי דין העתירה להתקבל והצו על תנאי שהוצא יהפוך למוחלט, במובן זה שפסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה יבוטל, והדיון יוחזר לבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב-יפו לבחינת הבקשות לאישור תובענה כייצוגית לגופן.

] נכויים ניכוי "ביטוח רפואי" לטענת התובע במשך חודשיים ניכה הנתבע משכרו של התובע דמי הישתתפות עצמית בדמי הביטוח הרפואי בסך 195 ₪ כאשר הסכום המקסימלי לנכוי הנו 125 ₪, ועל כן הוא זכאי להשבת הנכויים בגין הנכוי החורג בסך 140 ₪.

...

באשר לטענה כי מעסיקו היחידי של התובע הוא בית הקפה, בחרנו לא לקבל את הגרסה שכן על פי העובדות שהוכחו בפנינו מצאנו כי הנתבע היה מעסיקו של התובע.

כאמור, אין לשלול כי גם בית הקפה העסיק את התובע במשותף עם הנתבע, אולם בשים לב כי בית הקפה הגיע עם התובע לפשרה והוא הוצא מההליך, לא קבענו מסמרות לעניין זה. באשר לטענת הנתבע כי אין להסתמך על ממצאים שנקבעו בפסק דין אחר בעניינו, מקובלת עלינו עמדתו, ולא נתנו כל משקל לממצאי פסק הדין האמור.

סוף דבר בנסיבות אלה, הנתבע ישלם לתובע, בתוך 30 ימים ממועד המצאת פסק הדין לידיה, סך של 18,186 ₪ (קרן), לפי הפירוט שלהלן: חלף הודעה מוקדמת בסך 3,520 ₪; פיצוי בגין העדר שימוע בסך 5,000 ₪; חלף הפרשה לפנסיה בסך 2,467 ₪; חלף הפרשה לפיצויים בסך 2,507 ₪; ניכוי שלא כדין בסך 6,262 ₪; פדיון חופשה בסך 1,846 ₪; דמי חגים בסך 1,584 ₪; פיצוי בגין אי מסירת הודעה על תנאי העסקה 5,000 ₪; פיצוי בגין אי מסירת תלוש שכר בסך 2,000 ₪; סה"כ: 30,186 ₪ בניכוי 12,000 ₪ ששולמו על ידי בית הקפה = 18,186 ₪ על הסכומים הנ"ל יתווספו הפרשי הצמדה וריבית כחוק החל מיום 1.3.19 ועד למועד התשלום המלא בפועל.

כבר מטעם זה, "אין עילת תביעה להגשת תביעה ייצוגית". בית הדין הוסיף ובחן את עילת התביעה לגופה, ושוכנע כי "אין עילת תביעה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי" שכן "הקופות מחויבות לבדוק את התקיימות התנאים טרם מתן הפטור. אילו נהגו הקופות אחרת, הן היו מתרשלות בתפקודן". בית הדין הסביר כי התיקון החקיקתי לא נועד לשנות את מצבם של הנפגעים ובהתאם לא נועד להקנות להם פטור אוטומאטי מדמי הישתתפות עצמית מבלי שהוכיחו את זכאותם.

...

הטענות שהעלו המערערים לגבי הפרטים שנדרש מבוטח למלא בטופס של מכבי לא נטענו בבקשה ודינן להידחות כבר מטעם זה. ממילא, "מילוי טופס בקשה במכבי והגשת בקשה אינה סרבול ביורוקרטי והיא תניה לגיטימית". הסעד היחיד שהתבקש כנגד מכבי בנושא הפרסום הוא פרסום הפטור במשרדי הרופאים, בתי המרקחת והמכונים אך המערערים לא הצביעו על מקור חובה כלשהו בקשר לכך.

עם זאת המערערים העלו לטעמנו סוגיה חשובה מבחינה ציבורית הראויה לדיון, ובהתאם שוכנענו כי לא מוצדק היה לחייבם בהוצאות - בכלל ובשיעור שנפסק בפרט.

גם אם קופות החולים אינן "עוסק" (וכאמור הותרנו שאלה זו ללא הכרעה), מעמדן הציבורי וחובות תום הלב וההגינות כלפי מבוטחיהן מחייבים זאת לטעמנו, כחלק מיישומו התקין של סעיף החוק.

סוף דבר - הערעור נדחה ללא צו להוצאות, פרט לביטול ההוצאות ושכר הטרחה שנפסקו לחובת המערערים בבית הדין האזורי כמפורט בסעיף 71 לעיל.

בחוזר הובהר כי עמדת משרד הבריאות הנה כי "זכות המבוטח לקבל את המכשיר כוללת גם את הזכות לאספקת ולהחלפת פרטי הציוד המתכלה". עוד הובהר, שכיוון שבתוספת השניה לא נקבעה הישתתפות עצמית כלשהיא בעד אספקת המכשיר, לרבות פרטי הציוד המתכלה, וכן לא ניתן אישור לגביית הישתתפות עצמית במסגרת תוכניות הגבייה שאושרו לקופות לפי סעיף 8(א2) לחוק, כי אז יש לספק את המכשיר, לרבות החלפה של הציוד המתכלה, ללא גביית הישתתפות עצמית.

...

ברם, אין בכך כדי להוביל למסקנה כי הקבוצות הרלוונטיות לא ייצוגו בצורה מיטבית ככל שיאושרו התובענות כייצוגיות.

העובדה שהמבקשים התמידו עד כה בהתדיינות ארוכה ומפרכת זו, הנפרשת על פני שנים, תוך הגשת מספר גדול של כתבי טענות והופעה לדיונים לא רק בבית דין זה אלא גם בבית הדין הארצי ובבית המשפט העליון, מחייבת לדעתנו את המסקנה כי ככל שתאושרנה התובענות כייצוגיות, ייוצגו גם בהמשך חברי הקבוצה בצורה מקצועית לעילא ולעילא.

איננו סבורים שעלינו להידרש לכך בשלב זה של ההתדיינות, שכן להבנתנו די בכך שהגענו למסקנה כי גביית תשלומי ההשתתפות שבהם עסיקנן נעשתה ביתר, על מנת להקים לחברי הקופות זכות להשבה, וזאת בשים לב להוראתו הברורה של סעיף 13 (ב)(1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי האוסרת על קופות החולים לגבות במישרין או בעקיפין תשלום כלשהו עבור שירותי בריאות הכלולים בסל, למעט אלה שנקבעו לפי סעיפים 7 ו -8 לחוק, שממנה נובעת, כך להבנתנו, גם החובה להשיב למבוטחים סכום שנגבו ביתר (וראו לעניין זה הציטוט מבג"צ שלמה, שם).

לתרופות שנכללות בסל התרופות תגבה דמי הישתתפות עצמית בהתאם לכללי תכנית הגבייה שאושרה לכל אחת מקופות החולים לפי סעיף 8 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי: (א) על אף האמור בחלקים 1 עד 6 בתוספת זו, הישתתפות עצמית ממבוטחים בעד התרופות המפורטות בצו זה, תגבה בהתאם לכללי תכנית הגביה שאושרה לכל אחת מקופות החולים לפי סעיף 8 לחוק, בכפוף לכל שינוי עתידי באותה תכנית, וכל עוד התכנית תקפה (להלן – תכנית הגבייה).

...

סוף דבר מאחר שהבקשה הוגשה כנגד קופת חולים דין הבקשה להידחות.

ברם בשונה ממקרים אחרים בהם מחויב מבקש בתובענה ייצוגית עת נדחית בקשתו בהוצאות משפט ראליות וגבוהות, במקרה דנא הרי שבזכותו של המבקש, תיקנה המשיבה תקלה במערכותיה.

לכן, לא מצאנו מקום לחייב את המבקש בהוצאות הבקשה.