השתתפות מבוטח ברכישת תרופות בקופת חולים מכבי

יתר על כן, על פי הפסיקה קופות החולים הן גוּף צבורי דו-מהותי (ע"ע (ארצי) 483/06 יוסף רבין נ' קופת חולים כללית בע"מ, ניתן ביום 7.3.2007 – פורסם במאגרים האלקטרוניים, שם עמ' 8 וכן ע"א 7325/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' מכבי שירותי בריאות בע"מ, ניתן ביום 12.11.2013 שם עמ' 18) והן כפופות לכללי המשפט המינהלי.

יפים הם לענייננו דברי בית הדין הארצי בעב"ל (ארצי) 1332/01 אברהם הרמן - המוסד לביטוח לאומי (ניתן ביום 3.7.2003 – פורסם במאגרים האקטרוניים): "השיטה הנוהגת והמבטאת מדיניות רצויה תוך איזון בין זכויותיהם של מי שנפגעו בפגיעה בעבודה לשיקול המעמסה הכלכלית על קופות החולים והמוסד לביטוח לאומי היא של החזר תשלומים בדיעבד לאחר מתן הטיפול הרפואי ככל שיש קשר בין הטיפול הרפואי שניתן לפגיעה בעבודה... אותו עקרון החל על החזר סכומים משמעותיים יחול על החזר סכומים קטנים (במסגרת ההישתתפות העצמית בביקור אצל רופא ובקניית התרופות) כל עוד מדובר בטיפול רפואי הנובע מתאונה שהוכרה כתאונת עבודה". (ההדגשה אינה במקור – א'ג'כ').

...

יפים הם לעניינו דברי בית הדין הארצי (עאח (ארצי) 57-09 שלמה פרץ נ' קופת חולים מאוחדת, ניתן ביום 5.7.2011, פורסם במאגרים האלקטרוניים): "על פי חוק בריאות ממלכתי ישנם מנגנוני פיקוח וביקורת רבים על אופן התנהלותה של קופת החולים. כך למשל, בסעיף 28 לאותו חוק, מדובר על אחראי לבירור תלונות החברים שבידיו יהיו סמכויות לבקר פנימית לפי חוק הביקורת הפנימית. ישנו פרק שלם לעניין כללים לניהול ענייניה של קופת החולים באותו חוק. ישנו פרק שלם שעניינו פיקוח ובקרה לגבי אופן התנהלותה של הקופה, חובת הדיווח המוטלת עליה, לרבות בעניינים של התקשרויות עם נותני שירותים ופרטיהם, מידע ניהולי כספי או רפואי וכו'. ישנו פרק שעניינו מידע שהקופה חייבת למשרד הבריאות. נוסיף על כך כי ישנו פרק מיוחד שעניינו נציב קבילות הציבור כאשר מדובר בתלונה נגד קופת החולים. בסיכומו של דבר, קיימים מנגנוני פיקוח ובקרה רבים לבירור טענתו של המערער.

על פי חוק תובענות ייצוגיות סעיף 8, בבוא בית הדין לבחון אפשרות אישור תובענות ייצוגיות, עליו להגיע למסקנה כי זו הדרך היעילה וההוגנת להכרעה בנסיבות העניין.

סוף דבר: כל הבקשות נדחות.

כך, בית המרקחת מכר למבוטחי מכבי תרופות במחיר הישתתפות עצמית ושולמה לו עמלה בגין כל תרופה שנמכרה, בצרוף עלות התרופה.

אי סדרים בבית המרקחת וינוקור טענה כי מאיר, המבוטח בקופת החולים "מכבי", קיבל מרשמים על שמו ועל שם אישתו חולת סרטן ורכש תרופות בבית המרקחת בהנחה.

גב' זוהר הבהירה כי החזרת תרופה שנרכשה דרך מערכת מכבי צריכה להתבצע דרך הקופה המקושרת למכבי אולם לעיתים טעויות כאלו קורות, שכן ישנן מספר קופות רושמות של מספר קופות חולים .

...

בנסיבות אלו אנו מקבלים את גרסתו של ציון לפיה בשבוע שקדם לפגישתם הוא זימן את וינוקור לשיחת שימוע, בה תתברר, בין היתר, סוגיית אי הסדרים בבית המרקחת.

כפי שציינו לעיל, מצאנו לדחות טענותיו של ציון בכל הנוגע לאי הסדרים בית המרקחת ובהתאם מצאנו כי בזמן אמת וינוקור סברה כי התלונה מוצדקת, גם אם בסופו של דבר התלונה התבררה כמוטעית.

אכן מצאנו כי נפל פגם בכך שוינוקור פנתה באופן מיידי לרשויות ולא איפשרה לציון לבצע בדיקה של טענותיה, עם זאת כאמור, וינוקור פנתה מתוך אמונה במצב הדברים ולפיכך עומדת לה הגנת "אמת דיברתי" (סעיף 14 לחוק איסור לשון הרע, השוו: דנ"א 2121/12 פלוני נ' ד"ר אילנה דיין אורבך, 18.9.14).

לסיכום יש לדחות התביעה גם ברכיב זה. סוף דבר הנתבע ישלם לתובעת את הסכומים הבאים: פיצויי פיטורים בסך 35,805 ש"ח. חלף הודעה מוקדמת בסך 10,230 ש"ח. התביעה שכנגד נדחית.

קופת חולים מכבי עתרה לסלק את התביעה נגדה על הסף, בטענה כי הסמכות הייחודית לידון בתביעה נגדה נתונה לבית הדין לעבודה.

מוצע על כן להעביר את האחריות למתן הטיפול הרפואי לנפגעי תאונות דרכים לקופות החולים לענין שירותי הבריאות הנכללים בתוספת השניה לחוק ביטוח בריאות וברשימת התרופות הכלולות בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור.

לפני התיקון לחוק, חלה על המבוטח חובת הישתתפות עצמית, בין היתר, ברכישת תרופות, ובהתאם לכך נהגו בתי המשפט לפסוק פיצויים בגין רכישת תרופות, גם כאלה המנויות בסל.

זאת מכוח סעיף 40 (1) לחוק ההתייעלות אשר הוסיף את סעיף 8(א2)(3) לחוק ביטוח בריאות הקובע כלהלן: "קופת חולים לא תיגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום הישתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השניה ובצו לפי סעיף קטן (ז) הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה". לפני התיקון לחוק, חברות הביטוח, כמי שנשאו בעלות האישפוז, ניסו להוכיח כי הנפגע הוא סיעודי "בלבד" ודחקו להעבירו למוסדות סיעודיים "זולים" יותר חלף אשפוזו בבית חולים.

...

נניח כי בית המשפט מצא כי הנפגע הוא במצב סיעודי-מורכב הטעון אשפוז, ועל כן לא פסק לו פיצוי בגין עזרת צד שלישי, או שפסק פיצוי צנוע בראש נזק זה, מתוך הנחה כי קופת חולים תשא בעלות האשפוז.

סוף דבר, שאנו דוחים את הערעור ומותירים על כנה את הלכת איילון ולפיה הסמכות העניינית בתביעה כנגד קופת חולים נתונה לבית הדין לעבודה.

השופט צ' זילברטל: אני מסכים עם חברי, השופט י' עמית, כי דין הערעור להידחות שכן הסמכות העניינית בתביעה כנגד קופת החולים נתונה לבית הדין לעבודה, כפי שנפסק ברע"א 4834/11 איילון חברה לביטוח בע"מ נ' שירותי בריאות כללית (18.7.2011).

לטענת המבקשות הן רכשו תרופות מירשם "זולות" (דהיינו, שמחירן נמוך מסכום דמי ההישתתפות העצמית; 16 ₪ במועד הגשת הבקשה בת"צ 7555-04-17 ו-17 ₪ במועד הגשת הבקשה בת"צ 15093-05-18) בבתי המרקחת של המשיבות, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים מכבי, וחויבו בסכום הנכלל במחירון תחת הקטגוריה של "מחיר מירבי לצרכן כולל מע"מ", וזאת בשעה שמדובר במלכ"ר הפטור ממע"מ. לטענת המבקשות, הוספת המע"מ היא בבחינת הפקעת מחירים אסורה, המקימה להן עילת תביעה אישית וכן עילת תביעה לחברי הקבוצה, לאמור כל מי שרכש בבתי המרקחת של המשיבות תרופות מירשם "זולות" וחויב במע"מ. לטענת המשיבות, אין כל יסוד לבקשה ואין למבקשות כל עילה, מה גם שבכל מקרה לא היתקיימו התנאים לאישור התובענה כייצוגית.

לדברי היועמ"ש, תכניות הגבייה של קופות החולים, שאושרו על ידי שר הבריאות וועדת הכספים של הכנסת, עושות שימוש בשיטה האחוזית, בהתאם לה, התשלום הנגבה מכל מבוטח עבור תרופה הוא "הישתתפות עצמית" ומחושב כאחוז ממחיר התרופה המירבי לצרכן, ומחיר הייחוס הוא המחיר המירבי לצרכן כולל מע"מ. היועמ"ש מדגיש כי מבוטח הזכאי לפטור או הנחה בהישתתפות העצמית, יהיה זכאי לכך גם כאשר שיעור ההישתתפות העצמית עומד על 100% מהמחיר המירבי.

...

עוד ציינתי כי העמדה אמנם כוללת הבהרה כי אין הבדל בין תרופה שמחירה גבוה מסכום ההשתתפות העצמית ובין תרופה שמחירה נמוך מסכום ההשתתפות העצמית, אך בסופו של דבר עניינה הוא אחד – עמדת היועמ"ש לפיה סיווגן של המשיבות כמלכ"ר, אין פירושו שהן לא רשאיות להסתמך על הרשום תחת הקטגוריה של "המחיר המרבי לצרכן כולל מע"מ". כאמור, עמדתו זו של היועמ"ש, לפיה אין מקום להבחין בין מלכ"ר ועוסק לעניין זה, מקובלת עליי מהטעמים שפירטתי לעיל.

סוף דבר לאור כל האמור הגעתי למסקנה כי אין למבקשות עילת תביעה אישית, וכי לא קיימת אפשרות סבירה כי השאלה המשפטית תוכרע לטובת הקבוצה.

הבקשה לאישור התובענה כייצוגית נדחית.

המערערים הם מבוטחי שלוש קופות החולים המשיבות (להלן: לאומית, מכבי ו-מאוחדת), אשר נפגעו בתאונות דרכים במועדים שונים במהלך השנים 2009-2013 ונזקקו בגין כך לשירותים רפואיים הכלולים בסל הבריאות (ביקור אצל רופא מומחה, רכישת תרופות, אביזרים רפואיים, בדיקות הדמיה ועוד).

פרשנות סעיף 8(א2)(3) לחוק ביטוח בריאות סעיף 8(א2)(3) מהוה כאמור את הבסיס לבקשות המערערים לאישור תובענה ייצוגית, ומטעמי נוחות יצוטט פעם נוספת: "קופת חולים לא תיגבה מנפגע תאונת דרכים תשלום הישתתפות עצמית בעבור שירותים הכלולים בתוספת השנייה [סל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים - ס.ד.מ] ובצו לפי סעיף קטן (ז) [רשימת התרופות הכלולה בסל שירותי הבריאות - ס.ד.מ] הניתנים לו לפי חוק זה בשל הפגיעה האמורה" (ההדגשות אינן במקור).

...

הטענות שהעלו המערערים לגבי הפרטים שנדרש מבוטח למלא בטופס של מכבי לא נטענו בבקשה ודינן להידחות כבר מטעם זה. ממילא, "מילוי טופס בקשה במכבי והגשת בקשה אינה סרבול ביורוקרטי והיא תניה לגיטימית". הסעד היחיד שהתבקש כנגד מכבי בנושא הפרסום הוא פרסום הפטור במשרדי הרופאים, בתי המרקחת והמכונים אך המערערים לא הצביעו על מקור חובה כלשהו בקשר לכך.

עם זאת המערערים העלו לטעמנו סוגיה חשובה מבחינה ציבורית הראויה לדיון, ובהתאם שוכנענו כי לא מוצדק היה לחייבם בהוצאות - בכלל ובשיעור שנפסק בפרט.

גם אם קופות החולים אינן "עוסק" (וכאמור הותרנו שאלה זו ללא הכרעה), מעמדן הציבורי וחובות תום הלב וההגינות כלפי מבוטחיהן מחייבים זאת לטעמנו, כחלק מיישומו התקין של סעיף החוק.

סוף דבר - הערעור נדחה ללא צו להוצאות, פרט לביטול ההוצאות ושכר הטרחה שנפסקו לחובת המערערים בבית הדין האזורי כמפורט בסעיף 71 לעיל.