השתתפות או מימון קופת חולים בהוצאות ניתוח בחו"ל

אשר לתביעה מכוח חוק עשיית עושר ולא במשפט, תשל"ט-1979, הרי שזו הושתתה על טענה עובדתית לפיה המערערים נימנעו מלפנות לועדת חו"ל בשל מצג שוא שיצר בפניהם מנהל סניף קופת החולים, מר יונגרייז, לפיו הקופה לא תממן טיפולים רפואיים בחו"ל, ולכן נדרשו לרכוש ביטוח פרטי.

אולם, בחירת מטופל בשירות רפואי מיטבי העולה על הסטאנדרט בישראל ומימונו באמצעות רכישת פוליסת ביטוח פרטית אין בה ללמד על "פגם" ואין בה כדי ללמד כי החסכון של הקופה במימון טפול בנסיבות בהן אותו טפול ניתן במסגרת פרטית הוא בבחינת "התעשרות שלא במשפט". עוד קבע בית הדין האיזורי כי יסוד חיסרון הכיס למזכה לא היתקיים, שכן "במועד בו בוצע הניתוח, היה אילן [המנוח – ח.א.ג.] מבוטח בפוליסת ביטוח רפואי שמומנה באופן מלא על ידי אגודת 'רופא חולים'" (סעיף 49, הדגשה במקור), כך שהמערערים לא שילמו מכיסם לא את הוצאות הניתוח, ולא את הוצאות הביטוח.

סעיף 11 לחוק קובע כך: "שר הבריאות רשאי לקבוע כי שירות בריאות מסוים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שיינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההישתתפות הכספית של המבוטח בעד השרות." מכוח ההסמכה שבסעיף 11 לחוק הותקנו תקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שרותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה – 1995 (להלן: התקנות).

...

אולם, אנו סבורים כי הנדון אינו דומה לראיה בהיבט העובדתי, שכן בענין ישר נאמר בפסק הדין כי "המשיבים הודיעו... כי הם אמורים להחזיר את הכספים לחברת הביטוח הפרטית שלהם על מנת שזו תחזיר את היקף הפוליסה הביטוחית לאותו מצב בו היו עומדים אלמלא היו נאלצים לשלם את עלות הטיפול מהפוליסה הפרטית". במקרה דנן לא מתקיימת נסיבה עובדתית זו, העשויה להשפיע על דרך יישום עקרון השיפוי בנסיבות הענין.

לענין הטענה ביחס לשב"ן הרי שלא מצאנו להידרש לה. בית הדין האזורי לא מצא להידרש לה משלא עמדה עד שלב הסיכומים בחזית הטענות בהליך בפניו, ולכך נוסיף כי ממילא על המערערים למצות את ההליכים בנוגע לטענה זו, ורק לאחר מכן לפנות בבקשה להשיג על החלטה שניתנה מכוח רובד ביטוחי.

סוף דבר- מכל האמור, דין הערעור להידחות, ובנסיבות הענין המיוחדות לא מצאנו מקום לעשות צו להוצאות.

בהמשך נאמר, כי לפי סעיף 11 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ"ד - 1994 (להלן: "חוק ביטוח בריאות") והתקנות הנזכרות שהוצאו לפיו, קיימים מקרים בהם זכאי מבוטח ישראלי לעבור ניתוח השתלה בחו"ל. בפרק השלישי (שכותרתו "הנחיות") קובע החוזר שורת דרישות שמטרתן להבטיח, כי קופות החולים לא יממנו השתלות בחו"ל של איברים לגביהם קיים חשש שהושגו בסחר.

נסכם ונאמר כי עם כל ההבנה למצבו הרפואי של התובע והמצוקה הכלכלית אליה נקלע בעקבות ההשתלה שהצילה את חייו, לא מצאנו מקום להתערב בהחלטת הוועדה ולחייב את קופת החולים ו/או המדינה להישתתף בהוצאות מימון ההשתלה וזאת מהטעמים הבאים: האחד, התובע לא הוכיח כי עמד בתנאים המצטברים המקנים זכאות להישתתפות בשירותים בחו"ל, בהתאם לחוק הבריאות ותקנות חו"ל ואף כלל לא הוכח כי ניסה לבצע את הליך ההשתלה בישראל.

...

אשר על כן, הרי שבנסיבות העניין שוכנענו כי החלטת ועדת הערר היתה סבירה ועניינית, ולא מצאנו כל עילה להתערב בהחלטתה.

נסכם ונאמר כי עם כל ההבנה למצבו הרפואי של התובע והמצוקה הכלכלית אליה נקלע בעקבות ההשתלה שהצילה את חייו, לא מצאנו מקום להתערב בהחלטת הועדה ולחייב את קופת החולים ו/או המדינה להשתתף בהוצאות מימון ההשתלה וזאת מהטעמים הבאים: האחד, התובע לא הוכיח כי עמד בתנאים המצטברים המקנים זכאות להשתתפות בשירותים בחו"ל, בהתאם לחוק הבריאות ותקנות חו"ל ואף כלל לא הוכח כי ניסה לבצע את הליך ההשתלה בישראל.

סוף דבר: המסקנה היא אפוא שיש לדחות את התביעה.

התובעת, גב' נעמי זידנר, הגישה תביעה זו נגד קופת חולים מאוחדת לקבלת החזר הוצאות בהן נשאה בקשר לניתוח להסרת נוירונומה אקוסטית מראשה, אותו עברה ביום 30.1.02 בבית החולים של המכון הבנלאומי -International NeuroScience Institute שבהנובר, גרמניה.

לאחר קבלת חוות דעתם של ד"ר דיקמן ושל פרופ' קורצ'ין, פנתה התובעת למזכירות הרפואית של קופת חולים מאוחדת ונפגשה עם גב' פנינה גולדברג, מנהל המזכירות, אשר מסרה לה כי לשם בדיקת האפשרות למימון הטיפול בחו"ל עליה להבדק על ידי מומחים מטעם הקופה.

בהתאם לכך, הציעה קופת חולים מאוחדת לחבריה תכנית ביטוח משלים "מאוחדת עדיף", והתובעת הצטרפה לתכנית זו. הוראות תכנית "מאוחדת עדיף" במועד הרלוואנטי קבעו, בקשר לקבלת טפול רפואי בחו"ל, כי ככל שמבוטח שהנו חבר בתכנית "מאוחדת עדיף" נמצא זכאי לקבל שירותי בריאות במדינת חוץ מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי, יהיה הוא זכאי להישתתפות בסכום נוסף שפורט בתקנות (עד 100,000 דולר בגין טיפולים או ניתוחים להצלת חיים שאינם ניתנים לבצוע בישראל.

...

הקופה טענה בכתב הגנתה, בין היתר, כי דין התביעה להידחות בשל אי מיצוי הליכים לפי תקנון קופת חולים מאוחדת, הואיל והתובעת לא פנתה, מראש או בדיעבד, ל"ועדת חו"ל" של הקופה בבקשה לאשר את קבלת הטיפול הרפואי בחו"ל. בדיון המוקדם בהליך זה הסכימו הצדדים כי עניינה של התובעת יובא בפני "ועדת חו"ל" של קופת חולים מאוחדת, וכך היה.

לפיכך, כל עוד לא הסתיים הבירור בשאלת זכאותה של התובעת להחזר ההוצאות הנתבע על ידה במסגרת זכאותה לשירותי בריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות, בדרך של קבלת טיפול רפואי, הכלול בסל, במדינת חוץ על פי התקנות, אין מקום לכך שנכריע בשאלת זכאותה של התובעת להחזר הנתבע מכוח תקנות "מאוחדת עדיף". אם התובעת לא תבוא על סיפוקה במסגרת הבירור של זכותה להחזר הנתבע במסגרת סל שירותי הבריאות, יהיה מקום לברר את זכאותה מכוח תכנית "מאוחדת עדיף" ובמסגרת זו להתייחס לשאלות בעניין היחס בין קביעת ועדת הערר לפי תקנה 4 לתקנות לבין פרשנות הוראות בתקנות "מאוחדת עדיף". לא מצאנו בסיס משפטי לטענת התובעת ל"סעד מן הצדק" לפי חוק יסוד: כבוד האדם וחרותו.

הסעד לאור כלל האמור לעיל אנו מורים על החזרת עניינה של התובעת לועדת הערר לפי תקנה 4 לתקנות, על מנת שתדון מחדש בערר של התובעת, כפוף להנחיות הבאות: ועדת הערר תקבע ממצאי עובדה לגבי מכלול טענות התובעת, לרבות טענותיה בדבר מצגים שהוצגו לה על ידי רופאי קופת חולים מאוחדת בעניין היעדר האפשרות לבצע בישראל בתחילת שנת 2002 ניתוח להסרת נאורונומה אקוסטית בגודל הרלוונטי מראשה ובעניין דחיפות הניתוח לצורך מניעת סכנת אבדן חיים.

סוף דבר התביעה מתקבלת איפוא כאמור בסעיף 61.

]השופט א' רובינשטיין: עניינה של העתירה בבקשת העותר, כי יבוטל פסק דינו של בית הדין הארצי לעבודה (סגן הנשיאה פליטמן, השופטים רוזנפלד וסופר, ונציגי הציבור מר פז ומר בן אבו) מיום 14.11.11 בע"י 19674-07-10, שבו נדחה ערעור העותר על פסק דינו של בית הדין האיזורי לעבודה בתל אביב (השופטת מאירי ונציגי הציבור ומר לוין ומר זוידוביץ) מיום 3.6.09 בע"ב 7844/07, שבגדרו נדחתה תביעת העותר למימון הוצאותיו עבור ניתוח שעבר בדרום אפריקה להשתלת כליה.

במקרה כגון דא "אפילו היתה הקופה מתחייבת, ולוא לפנים משורת הדין, לשאת בתשלום הוצאות המערער בגין ההשתלה בגובה עלות השתלת כליה בארץ - נוכח תקנת הציבור היה ראוי לבטל היתחייבותה זו". העתירה בעתירה נטען, כי הנוהג ששרר במועד הרלבנטי לתביעה ובמסגרתו שילמו קופות החולים הוצאות ניתוח השתלת כליה בעבור חולים שעברו השתלת כליה בחו"ל, לא היה מותנה בהצגת פרטים על אודות התורם, ואילו ידע העותר שהחזר ההוצאות מותנה במסירת פרטי התורם, היתנהלותו לפני האישפוז ובמהלכו היתה שונה; נטען לפגיעה באנטרס ההסתמכות ולהפליה.

הודגש, כי אילו היתה המשיבה 2 משתתפת במימון הניתוח כדרישת העותר, היתה נחשבת כמי שעצמה את עיניה מול האיסור על סחר באיברים, וכמפרה את פסיקתו של בית משפט זה. לטענת המשיבה 3, דין העתירה להדחות על הסף משאינה מגלה טעות משפטית, לא כל שכן כזו שהצדק דורש את תקונה, וכן אינה מעלה כל סוגיה משפטית עקרונית הדורשת היתערבות, על פי כללי ההתערבות הנוהגים לעניין בית הדין הארצי לעבודה.

...

הודגש, כי אילו היתה המשיבה 2 משתתפת במימון הניתוח כדרישת העותר, היתה נחשבת כמי שעצמה את עיניה מול האיסור על סחר באיברים, וכמפרה את פסיקתו של בית משפט זה. לטענת המשיבה 3, דין העתירה להידחות על הסף משאינה מגלה טעות משפטית, לא כל שכן כזו שהצדק דורש את תיקונה, וכן אינה מעלה כל סוגיה משפטית עקרונית הדורשת התערבות, על פי כללי ההתערבות הנוהגים לעניין בית הדין הארצי לעבודה.

הכרעה אין בידינו להיעתר למבוקש.

בתי הדין בחנו את המסמכים והראיות בדבר מצבו הרפואי של העותר, ובאו למסקנה כי הוא לא עמד בתנאי החוק והתקנות לעניין המימון.

אין בידינו איפוא להיעתר למבוקש.

ה.         התובע פנה לקופה בבקשה לקבל החזר הוצאות בגין ניתוח ההשתלה בחו"ל בסך של 60,000$.

כחריג לסעיף 3 (ד) לחוק הבריאות, הקובע כי שירותי בריאות הכלולים בסל הבריאות יינתנו למבוטחים בישראל, נקבע בסעיף 11 לחוק הבריאות, כי : "שר הבריאות רשאי לקבוע, כי שירות בריאות מסויים הכלול בסל שירותי הבריאות יכול שינתן במדינת חוץ, בהתקיים נסיבות רפואיות מיוחדות, וכן רשאי הוא לקבוע את התנאים והנהלים לכך ואת שיעור ההישתתפות הכספית של המבוטח בעד השרות". בתקנות ביטוח בריאות ממלכתי (שירותי בריאות במדינות חוץ), התשנ"ה – 1995 נקבע, כי שירותי בריאות ינתנו במדינת חוץ אם מדובר במצב בו המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את שירות הבריאות או שירות בריאות חלופי וכן, כי נשקפת למבוטח סכנת חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסויים.

חוזר מנכ"ל משרד הבריאות 7/06 עוסק בהרחבה, בנושא השתלות איברים בחו"ל, ובאיסור מימון קופות החולים בפעולות הכרוכות בסחר שכזה, גם אם הוא מבוצע מחוץ לגבולות הארץ.

...

        מסקנת הועדה לפיה מצב דברים בו ההשתלה מתבצעת בחו"ל, וכאשר המדובר בתורם חי שזהותו אינה ידועה לנתרם והקשר ביניהם נוצר על ידי חברת תיווך – מתיישב, ברמת וודאות גבוהה, עם סיטואציה של סחר באיברים, היא מסקנה סבירה בנסיבות העניין, ומתיישבת עם הוראות חוזר המנכ"ל ועם פסיקת בית המשפט העליון ובית הדין הארצי לעבודה בכל הקשור לסחר באיברים.

      לא מצאנו שנפל פגם בהחלטת הועדה המצדיק החזרת עניינו של התובע  לדיון נוסף בוועדה או התערבות אחרת בהחלטתה.

לפיכך הערעור נדחה.