השתק מבטחת בתביעת אחריות בגין נכות שנקבעה בביטוח תאונות אישיות

ועדות רפואיות של המל"ל העמידו את נכותו הצמיתה של הניזוק על 28%, ולאחר הפעלתה של תקנה 15 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1956 נכותו הועמדה על 44%.

פסקה 3 של כתב הויתור ולפיה מתחייב הניזוק שלא לפנות למל"ל נמחקה כליל, ובפיסקה 4 נכתב "הריני מצהיר ומתחייב בזאת שלא קיבלתי ולא אקבל תשלום כלשהוא בגין התאונה מגורם נוסף כלשהוא למעט המל"ל ומנורה פוליסת תאונות אישיות, וידוע לי כי אם אפר התחייבותי זו אהיה צפוי לתביעה משפטית על ידי המבטחים בגין הפרת ההסכם" (המילים המודגשות הוספו בכתב יד).

לאחר שמיעת ראיות הצדדים, השית בית משפט השלום את האחריות לתאונה על המשיבה בשיעור של 90% ו-10% על חברת כוח האדם שתווכה את העסקתו של הניזוק.

עוד נטען כי המשיבות "מושתקות" מלטעון לנכוי סכום הפשרה שכן ידעו על פנייתו של הניזוק למל"ל ועל קצבת הנכות מעבודה המשולמת לו. עוד נטען כי גם אם בסופו של דבר הניזוק קיבל יותר מסך ניזקו, מדובר בטווח הסיכונים שבין הצדדים, ולכל היותר, טעו המשיבות בכדאיות הסכם הפשרה.

בפסק הדין ברע"א 9823/02 "המגן" חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (27.12.2004) (להלן: עניין המגן) עמד בית המשפט בהרחבה על תכליתו של סעיף 329 ועל כן לא אאריך בדברים ואפנה את הקורא לאמור שם. בתמצית שבתמצית, ולאור ההלכה לפיה הנפגע אינו רשאי לוותר על גמלאות המל"ל, ניתן לומר כי דרך המלך שעל המל"ל לנקוט היא תביעת שבוב על פי סעיף 328 לחוק, ואילו סעיף 329 קובע הסדר שיורי שאין להפעילו כדבר שבשיגרה אלא במקרים יוצאי-דופן.

...

במקרה זה אמנם לא עמדה למל"ל זכות הזקיפה, מאחר שהנפגעת לא הייתה צפויה לקבל עוד גמלאות בעתיד, אך החשוב לענייננו הוא ההנמקה בגינה נקבע כי אין לקזז את הסכום שקיבלה בהסכם הפשרה מסך החבות של המזיקה כלפי המל"ל: "[...] עולה באופן ברור מן ההסכם כי הפשרה הושגה ביחס לסכום הפיצויים שהיה זכאי הניזוק לקבל לאחר ניכוי גמלאות המוסד לביטוח לאומי – כלומר, סכום הפיצויים 'נטו'. בהסכם הפשרה נקבע במפורש כי התשלום הוא מעבר לגימלאות המוסד לביטוח לאומי 'על כל הנובע מכך'. המסקנה היא כי המזיק והניזוק התפשרו על הסכום שהניזוק היה עשוי לקבל בתביעתו לאחר ניכוי הגימלאות, והמזיק ידע וצפה כי הוא עשוי לחוב בנפרד בשיפוי המוסד לביטוח לאומי. במצב דברים זה, לא ניתן לומר כי למזיק ציפייה לגיטימית כי סכום הפשרה יובא בחשבון במסגרת תביעת השיפוי". בכך הבחין המשנה לנשיאה השופט א' ריבלין בין מקרה זה לבין המקרה שנדון בעניין כפר ויתקין, והדברים יפים לענייננו.

סיכומו של דבר – נוכח טיבו של ההסכם בין המזיק לניזוק, המקרה דנן אינו נכנס לגדרי המקרים החריגים המצדיקים את הפעלת סעיף 329 לחוק.

בית המשפט המחוזי התייחס בפסקה 48 לפסק דינו לאפשרות לקבוע כי המל"ל זכאי רק ל-75% מהנזק, אך לבסוף לא מצא לעשות כן מאחר שהגיע למסקנה כי למל"ל עומדת זכות הזקיפה לפי סעיף 329 לחוק.

בעלת-דין חובשת שני כובעים: מבטחת בפוליסת תאונות אישיות של תלמיד ומבטחת אחריות הרשות המקומית בביטוח אחריות – כל זאת בהליך של תביעה בגין נזק גוף שניגרם לתלמיד שניפגע במהלך שהותו בבית הספר.

השלישית, ד"ר וייס מונה כמומחה מטעם הנתבעות בשלב בו היה מדובר בתביעה לפי פוליסת ביטוח תאונות אישיות; המשמעות של קביעת הנכות מוגבלת בהיקפה לתביעה מסוג זה לעומת התביעה בעילה נזיקית.

בעיניין בית ששון (פסקה 9) ציין כב' השופט גרוניס (כתוארו אז) דברים אלה: "הטענה בדבר השתק שפוטי יכולה להתעורר מקום שבו אחד מבעלי-הדין מעלה טענות עובדתיות או משפטיות סותרות באותו הליך עצמו או בשני הליכים שונים [...] התכלית שמאחורי ההשתק השפוטי היא למנוע פגיעה בטוהר ההליך השפוטי ובאמון הציבור במערכת המשפט וכן להניא מפני ניצולם לרעה של בתי-המשפט [...] בעוד שתורת ההשתק מכוח מצג מיתמקדת בצדדים ובמערכת היחסים ביניהם, הרי הדגש בהשתק השפוטי הנו על היחס בין בעל-הדין לבין בית-המשפט. מכך אף נובע שתחולתו של ההשתק השפוטי אינה מוגבלת למצב דברים שבו מדובר באותם מתדיינים בהליך הראשון ובהליך המאוחר[...] ואף אין דרישה שהצד האחר שינה את מצבו לרעה [...] זאת ועוד, טענה בדבר השתק שפוטי יכולה לעלות בלא קשר לנושא המשפטי המהותי העומד על הפרק". וראו גם הדיון המפורט בטענת ההשתק בעיניין אינטרלגו וכן ברע"א 8297/12 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי ([פורסם בנבו], 16.7.2013).

...

זאת ועוד, כפי שצוין בפתח הדיון, לאור הפער בין חוות הדעת שהצדדים הגישו, החלטתי על מינוי מומחה מטעם בית המשפט, אך לאור כך שהצדדים הגיעו להסכם פשרה, החלטת המינוי לא יצאה אל הפועל.

מצב דברים זה משליך על השאלה שעומדת להכרעה במקרה שלפנינו, והמסקנה שאין לקבל את עמדת איילון – היא במידה רבה בבחינת קל וחומר.

קצרו של דבר, שאני מחליט לדחות את עמדת איילון וקובע כי הנתבעות אינן רשאיות להגיש חוות דעת נוספת של מומחה אחר מטעמן.

המערער מלין על כך שקביעת קצין התגמולים הוציאה אותו 'קירח מכאן ומכאן', שעה שמדובר בשני גופים השייכים למדינה, והמשליכים זה על זה את האחריות לנכות.

כך טען המערער בפני הועדה הרפואית מיום 23.6.2015: "..יש תאונה מהעבר לפני 3 וחצי שנים בגב תחתון. לא הפריעה, הכאבים חזרו עם התאונה הזו. בגין פגיעה קודמת תבעתי את חב' הביטוח בתאונות אישיות, לא קבעו אחוזי נכות" וב"כ הוסיף: "אם הועדה קובעת נכות צמיתה, להיתחשב שאין מצב קודם המצדיק ניכוי, לא היה פעיל". ועדה זו קבעה למערער נכויות זמניות, וביום 23.11.2015 עמד בפני וועדה נוספת בפניה טען בא כוח המערער כי: "יש עבר לגבי ע"ש מותני מבקש עובר-ושב, היו 3 שנים של שקט". ועדה זו קבעה למערער נכות צמיתה בגין ע"ש צוארי ומותני וניכתה מחצית מן הנכות בשל מצב קודם.

המשיב גם טוען לקיומו של השתק שפוטי, וזאת לאור טענותיו של המערער, שהיה מיוצג, בפנייתו למוסד לביטוח לאומי בגין תאונת הדרכים לפיהן אין מצב קודם המצדיק ניכוי.

...

ד"ר לבני מסכם את חוות דעתו ומתייחס לחוות דעתו המייעצת של ד"ר ארזי: "..ד"ר ארזי קובע שתלונותיו של (המערער) מקורן בתאונת דרכים משנת 2014 ולכן אינן קשורות למצבו מהפגיעה בגב בשנת 2011. מסקנה זו תמוהה, היות ש(המערער) נבדק בוועדה הרפואית של המל"ל, ביום 23.11.2015 וועדה זו קבעה שקיימת נכות בשיעור של 10%, אולם מחצית מהנכות מקורה מהפגיעה בשנת 2011. לא ברור כיצד אינסטנציה אחת קובעת שאין קשר סיבתי ואילו אחרת קובעת שישנו קשר ומפחיתה מנכותו מחצית. לפיכך, לדעתי יש לקבוע שמחצית מנכותו, בינה תוצאה של השירות בשנת 2011". ד"ר לבני זומן לחקירה.

בהעדר אירוע טראומטי חריג שיכול לגרום להתפרצות המחלה [כאבי גב] המהווה דרישה הכרחית כאשר מדובר ב'שירות ארוך', אין מנוס מלקבוע כי המערער לא הוכיח קיומה של אסכולה רפואית התומכת בטענה כי תנאי השירות כפי שתוארו על ידי המערער בתצהירו גורמים או עלולים לגרום להופעת כאבי גב ו/או פריצות דיסק ו/או בלטי דיסק.

סוף דבר: הערעור נדחה.

ב"כ התובע פנה לחברת עוז ניהול סיכונים בע"מ ובגין ימי העדרות התובע מבית הספר הוא קיבל פיצוי חלקי בסך 7,672 ₪ ביום 14.9.2008 מהמחאה המשוכה על שם חברת אגרוביט אחזקות בע"מ. ביום 1.7.2009 הגיש התובע תביעה, בגין נזק גוף שניגרם לו במסגרת ת.א. 524/07/09 בבית משפט השלם בנצרת כנגד משרד החינוך והמועצה המקומית כפר כנא בעילה נזיקית, וכנגד חברת הביטוח Overseas insurance consultants limited (להלן: חברת אוברסיז) בעילה חוזית מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות לפצוי בגין הנכות הצמיתה שנותרה לו. במהלך ניהול התיק בבית המשפט הגיע התובע באמצעות ב"כ עם חברת הביטוח להסכם פשרה בעילה החוזית ולפיה התחייבה חברת הביטוח לשלם לתובע סכום 43,399 ₪ בגין אחוזי נכותו הצמיתה ומעבר לתשלום בגין העדרותו מבית הספר, אשר ישולם תוך תשעים יום אחרת יישא הפרישי הצמדה וריבית מיום מתן פסק הדין.

סעיף 6(ד1) לחוק חינוך חובה קובע כלהלן: " מי שזכאי לחינוך חינם לפי סעיף זה יהיה מבוטח בביטוח תאונות אישיות, באמצעות רשות החינוך המקומית שבתחום שיפוטה נמצא מוסד החינוך שבו הוא לומד; רשויות החינוך המקומיות יתקשרו בחוזה ביטוח כאמור עם מי שזכה במיכרז שנערך לפי הוראות סעיף 198ב לפקודת העיריות, ובהתאם להסדר שנקבע באותו סעיף;" הסעיף מטיל חבות על רשות החינוך המקומית לבטח בביטוח תאונות אישיות את כלל התלמידים.

הנתבעת טענה כי יש לדחות את התביעה מחמת השתק עילה, מעשה בית דין או העדר יריבות, מאחר ובהליך הקודם שהתנהל בין הצדדים הגיעו הצדדים להסכם פשרה עם הנתבעת ולפיו שילמה הנתבעת לתובע סך של 4,500 ₪ וכן הגיע התובע להסדר פשרה מול חברת הביטוח מבלי להתייעץ כלל עם הנתבעת.

לאחר בחינת כלל טענות הצדדים, מצאתי לקבל את גרסת התובע והריני סבור כי יש להטיל אחריות נזיקית על המועצה המקומית בגובה הפצוי שהיה אמור לקבל מאת חברת הביטוח הזרה.

...

סוך דבר התביעה מתקבלת במלואה.

אני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע סך של 48,726 ₪.

כן תשלם הנתבעת לתובע סך נוסף בעבור הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 6,500 ₪.

ד"ר נורמן דורון קבע לתובעת נכות רפואית צמיתה בשיעור של 15% לפי סעיף 35 (ב-ג) לתקנות המל"ל ו- 10% נכות לפי סעיף 75 (1)(ב) לתקנות המל"ל, עקב צלקת מכוערת בקדמת הברך.

נוכח כל האמור, הרי שהמחלוקת בעניינינו היא כדלקמן: האם התאונה שארעה לתובעת מהוה תאונת דרכים בהתאם לחוק הפלת"ד- ואז פוליסת הביטוח בעטיה הוגשה התביעה דנן, לא חלה (שכן תאונת דרכים מוחרגת מהפוליסה- סעיף 3 א לפוליסה) ובהתאם, התביעה נדחית, או שמא, התאונה שארעה לתובעת, אינה מהוה תאונת דרכים בהתאם לחוק הפלת"ד (כשזוהי למעשה קביעת פסק הדין שניתן בהליך הראשון), ואז התביעה מתקבלת, שכן תנאי הפוליסה מתקיימים והחריג אינו חל. טענות התובעת; לטענת התובעת, יש לדחות כל טענה מטעם הנתבעת, בכל הנוגע להיעדר קשר סיבתי רפואי או טענה לפיה, מדובר במחלה ממנה סובלת התובעת, זאת נוכח העובדה שלא נשלחו שאלות הבהרה למומחה מטעם בית המשפט.

עוד טוענת הנתבעת, כי כל עוד טענה התובעת בהליך הראשון, כי מדובר בתאונת דרכים, היא מושתקת מלטעון כעת, כי אין מדובר בתאונת דרכים.

סעיף 3 לפוליסה אשר עוסק בחריגים קובע כך: "המבטח לא יחויב בתגמול תאונות אישיות בשל תאונה שנגרמה:

לעניין מבחן הסיכון, רכיב זה מיתקיים אם הסיכון שהיתממש הוא סיכון עימו נועד חוק הפיצויים להיתמודד ואשר בגינו ביקש להטיל אחריות.

...

נוכח כל האמור, הרי שהמחלוקת בענייננו היא כדלקמן: האם התאונה שאירעה לתובעת מהווה תאונת דרכים בהתאם לחוק הפלת"ד- ואז פוליסת הביטוח בעטיה הוגשה התביעה דנן, לא חלה (שכן תאונת דרכים מוחרגת מהפוליסה- סעיף 3 א לפוליסה) ובהתאם, התביעה נדחית, או שמא, התאונה שאירעה לתובעת, אינה מהווה תאונת דרכים בהתאם לחוק הפלת"ד (כשזוהי למעשה קביעת פסק הדין שניתן בהליך הראשון), ואז התביעה מתקבלת, שכן תנאי הפוליסה מתקיימים והחריג אינו חל. טענות התובעת; לטענת התובעת, יש לדחות כל טענה מטעם הנתבעת, בכל הנוגע להיעדר קשר סיבתי רפואי או טענה לפיה, מדובר במחלה ממנה סובלת התובעת, זאת נוכח העובדה שלא נשלחו שאלות הבהרה למומחה מטעם בית המשפט.

הנתבעת תשלם לתובעת סך של 56,000 ₪ וכן שכ"ט עו"ד בשיעור 15% פלוס מע"מ ממועד פסק הדין עד התשלום המלא בפועל.

נוסף על כך תשלם הנתבעת לתובעת החזר אגרה ראשונה ששולמה וכן עלות חוות דעת רפואית ששילמה התובעת על פי קבלה וחלקה במחצית שכר טרחת מומחה בית המשפט בסך של 2,500 ₪, על פי קבלה.

את הסכומים תשלם הנתבעת לתובעת באמצעות בא כוחה בתוך 30 יום שאם לא כן יישאו הסכומים הפרשי הצמדה וריבית כחוק.