הצהרה על חובת חברת הביטוח להמשיך לשלם תגמולים

נוכח מצבו, בשנת 2014 קיבל אישור משרד הבריאות לשימוש בקאנביס רפואי להקלה על הכאבים, ולאור אלה איננו יכול להמשיך ולעסוק בעסוק כלשהוא.

האם התובע יכול לעסוק בעסוק אלטרנאטיבי: בהתאם להלכה הפסוקה, הנטל להוכחת התנאים הצריכים לעניין לשם תשלום תגמולי דמי הביטוח, קרי כי נשללה מן התובע בשיעור 75% האפשרות לעסוק במקצועו המקורי כאופה ומנהל מאפיה, וכי נבצר ממנו לעסוק בעסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, הנו על התובע (ראו למשל: ת"א (ת"א) 50863/03 אלעבד נ' מגדל - חברה לביטוח (מפורסם בנבו, 2005)).

אי מילוי החובה הנ"ל מונעת מהמבטחת להעלות בפני בית המשפט טענות אשר לא פורטו באופן מפורש במכתב הדחייה המקורי, למעט במצבים בהם מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד או במקרה שהמבטחת לא יכולה הייתה לדעת עליהן במועד דחית התביעה (ראו: רע"א 2121/14 אליהו חברה לביטוח בע"מ נ' דוד אייש, פסקות 9-12 (פורסם בנבו, 08.07.2014) וכן: רע"א 10641/05‏ ‏ הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין (פורסם בנבו, 04.05.2006)).

כך למשל התובע הופנה לנספח ו' לתצהיר העדה מטעם הנתבעת שהוא הצעת ביטוח מפברואר 2006, שם הצהיר על עסוקו כ"מנהל מסעדה" באילת.

...

יצוין כי במסגרת תצהירו טען התובע שהגדרתו זו גם כמנהל מאפיה בטעות יסודה, וצוינה על פי בחירת סוכן הביטוח, אלא שעל פי החלטתי מיום 18.12.2018 הוריתי, לבקשת הנתבעת, על מחיקת טענות אלו מן התצהיר הואיל וטענת הטעיה לא הועלתה במסגרת כתב התביעה ויש בה משום הרחבת חזית אסורה.

בנסיבות העניין, תביעתו של התובע ככל שהיא נוגעת לרכיב שעניינו אובדן כושר עבודה נדחית.

התובע אינו מכחיש כי הנתבעת שילמה לו את הפיצויים ככל שהם נובעים מן הנספח נכות מתאונה, ובהתאם לאחוזי הנכות כפי שנקבעו ע"י ד"ר פריימן, אלא שלדידו יש לחייב את הנתבעת בגין כך בהוצאות ובשכ"ט עו"ד. סיכומם של דברים – התביעה בגין הרכיב שעניינו אובדן כושר עבודה נדחית.

איני רואה מקום לקבל דרישת התובע לפיצוי בגין ריבית מיוחדת עפ"י סעיף 28א לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א - 1981, משלא שוכנעתי כי הנתבעת נמנעה מתשלום שנוי במחלוקת שלא בתום לב. בהתחשב בקביעתי בנוגע לרכיב אובדן כושר עבודה ולאחר שבחנתי את כלל נסיבות העניין, אינני רואה לעשות צו להוצאות.

השתלשלות ההליכים בבקשת האישור בחודש אוקטובר 2015 הגיש יצחק עובדיה (להלן: המבקש) בקשת אישור תובענה כייצוגית נגד כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן: המשיבה), שעניינה בתשלום תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח הכוללת זכאות לתמלוגים בגין נכות עקב תאונה (להלן: בקשת האישור).

בפסק הדין בעירעור צוין כי "ניתן להבין ולו בדוחק, מדוע לא מילאו המערער (המבקש-ע'ב') ובאת כוחו אחר מה שהורה להם בית המשפט המחוזי בהחלטה מיום 3.4.2017 (צ"ל: 3.4.2016, ע'ב'); ומכל מקום, נכון היה לשוב ולהעמידם על חובתם, לפני סילוק התביעה על הסף"; ועוד נקבע כי המבקש יגיש לבית המשפט המחוזי הודעת הבהרה, בשאלה "מהן העילות שבעטיין מתבקש ניהול התובענה; מהן העילות שמן הראוי לידון בהן במסגרת של תובענה ייצוגית; ואיזו מטענותיו של המערער מקיימת את דרישת העילה האישית". בהמשך לאמור בפסק דינו של בית המשפט העליון הגיש המבקש ביום 14.12.2017 הודעת הבהרה מטעמו (להלן: הודעת ההבהרה), וביום 5.4.2018 ניתנה החלטת בית המשפט המחוזי שבה עסקינן.

על פי הנוסח הישן של הנספח מחויבת המשיבה לבחון את זכאות המבוטח על פי קריטריונים רפואיים בלבד, ואסור לה להביא בחשבון בעת קביעת תגמולי הביטוח שיקולים אחרים המשפיעים על כושר העבודה של המבוטח, כגון גיל, השכלה, מיקצוע, וכיו"ב (לא ברור מההודעה כיצד עניין זה משתקף ביחס למבקש, מעבר לטענה הכללית שחברת הביטוח הכירה בזכאותו רק ביחס למחצית מתגמולי הביטוח).

ועוד בהחלטה, פירט בית המשפט את עמדת המשיבה בנוגע לשתי העילות הללו: "2. המשיבה התייחסה לשתי העילות הללו בתשובתה לבקשת האישור. ביחס לעילה א' השיבה כי היא שגויה מבחינה עובדתית, דהיינו שהמשיבה כן מכירה בחבות גם כאשר הנכות אינה מתייחסת לאיבר המצוין בנספח (וכך אף נהגה לטענתה ביחס למבקש, לו הוכרה הטענה בדבר נכות נפשית); ביחס לעילה ב' השיבה כי על פי הנספח בנוסחו הישן הוא מכסה נכות תפקודית (דהיינו נכות המשפיעה על כושר העבודה), ולא נכות רפואית גרידא." לבסוף קבע בית המשפט, כי "האמור לעיל תוחם בצורה ברורה את ירעת המחלוקת שתדון בתיק זה, ועל פיו יש להמשיך בניהול התובענה"; והורה לצדדים על הגשת כתבי טענות מתוקנים בהתאם.

בהודעת ההבהרה מטעמו, המבקש הוא שהצהיר כי אין מקום בשלב זה לניהול הליך ייצוגי נגד המשיבה בעילות מכוח טענות השהוי והנזק – וכי אלה יידונו במידת הצורך רק לאחר אישור התובענה כייצוגית, בשלב הדיון בתובענה לגופה.

...

דיון והכרעה דין בקשת רשות הערעור להידחות.

בית המשפט מצא לנכון להורות על הגשת כתבי טענות מתוקנים בבקשת האישור, על מנת למקד את גדר המחלוקת ובכך לייעל את הדיון בטענותיו של המבקש – ואין כל הצדקה להתערבות בהחלטה זו, המצויה בליבת הסמכות הדיונית-ניהולית הנתונה לבית המשפט במסגרת הליכים ייצוגיים.

סוף דבר התוצאה היא שבקשת רשות הערעור נדחית, בכפוף לאמור בסעיף 9 דלעיל, והמבקש יישא בהוצאות המשיבה בסך 5,000 ש"ח. ] ניתנה היום, ‏כ"ו בניסן התשע"ט (‏1.5.2019).

הממצא הראשון, אבנים בכיס המרה, לרבות חסימה, ובלשון הבדיקה: "שינויים בכיס המרה המכיל אבנים, יכול להתאים למצב תת-חריף של דלקת בכיס המרה עם אבן חוסמת באיזור הצואר". הממצא השני הנו ממצא בלבלב, אשר נוסח כדלקמן: "נגע בחלק פרוקסימאלי של זנב הלבלב, במקום לאבחנה מבדלת בין גוש לפחות סביר תהליך דלקתי". עוד נקבע בבדיקה, כדלקמן: "מומלץ המשך ברור עם ייעוץ דחוף של כרורג והמשך ברור הדמיתי לאיזור.

כאמור לעיל, טענת אי הגילוי מחייבת הוכחה כי המבטחת לא נתנה תשובה מלאה וכנה, הוכחת טענה זו מחייבת הוכחת שני רכיבים נפרדים, הראשון כי המבוטח לא מסר מידע מהותי למבוטחת, והשני כי המבוטח ידע על המידע זה. יוטעם ויודגש, הוכחת היסוד הראשון בלבד, כי לא נימסר מלוא המידע לחברת הביטוח, אינה מעלה ואינה מורידה לעניין עילת אי הגילוי ותשלום תגמולי הביטוח, עילת אי הגילוי מתגבשת אך ורק עם יוכח בנוסף לאי הגילוי, כי המבוטח ידע על המידע הנוסף שלא נימסר לחברת הביטוח.

ר', למשל, בנסיבות דומות למקרה שלפניי, ת"א (ת"א) 27913/06 איריס לוי פלחטה נ' הדר חברה לביטוח בע"מ [פורסם במאגר נבו] (2.3.2009): "בעניינינו, נושאים התובעים בנטל להוכיח היתרחשות מקרה הביטוח והיותו של המקרה מכוסה בפוליסה נשוא התובענה. שוכנעתי שהתובעים עמדו בנטל המוטל עליהם, שהרי פטירתו של המנוח והיות הפוליסה כוללת כסוי בטוחי למקרה מוות זה, אינם במחלוקת. בהיות המחלוקת בסוגיית הפרת חובת הגילוי מצד המנוח, היינו בסייג לקיומה של הפוליסה, מוטל הנטל על כתפי המבטחת להוכיח במידת ההסתברות הנדרשת במשפט האזרחי כי הסייגים הנטענים לכסוי הבטוחי או להפחתת סכום הפיצו (לפי 7ג') חלים. הנתבעת לא עמדה בנטל זה: הנתבעת לא הוכיחה כי המנוח סבל מ"מחלה" כזו או אחרת, לא הוכיחה כי הוא ידע על "מחלותיו" הנטענות, לא שיכנעה כי הסתיר ממנה מידע לעת החתימה על הצהרת הבריאות ו/או כי המידע הנ"ל היה מהותי בנסיבות כמשמעותו בחוק חוזה הביטוח.

...

אשר על כן, הנתבעת תשלם לתובעים סך של 476,700 ₪, כאשר סכום זה נושא הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל.

בנסיבות אלו, אני סבור שיש לפסוק לטובת התובעים שכר טרחה והוצאות משפט באופן ריאלי ומלא, כך שהתובעים לא ימצאו בחיסרון כיס, בפרט כאשר נוהל הליך משפטי שלם.

לעניין הוצאות המשפט, אני סבור כי הוצאות הגישור הינן חלק מהוצאות המשפט בהליך זה, ולכן הנתבעת תישא בהוצאות הגישור בסך של 7,440 ₪ וכן תישא בהוצאות משפט בסכום גלובלי (אגרות, נסיעות, צילומים וכיוצ"ב) בסך 12,000 ₪.

האם בנסיבות אלו יש חובה על חברת הביטוח לשאת בתגמולי הביטוח.

עוד נטען כי התובעת מנועה מלתבוע את מלוא ערך הרכב מאחר ואין מניעה כי ימשיך לנוע על הכביש.

אשר לסוגיית תיקון הרכב הצהיר כי לאחר חוות הדעת הסופית של ונציה הועבר הרכב למגרש איצימוטו שם יעמוד עד לבירור הכסוי הבטוחי וככל שיש כסוי יימכר בהתאם להסדר עם המיגרש.

לפי עדותו (עמ' 11,ש' 35) די שיש נזק כדי שחברת הביטוח תשלם ולא ברור לו כלל למה היו שאלות שצריכות בירור.

...

בנסיבות אלו לא הוכיחה התובעת את מקרה הביטוח ודין תביעתה להידחות.

על כן התביעה נדחית.

גם אם שיעור שכר הטרחה נופל מהתעריף המומלץ, לאור התוצאה הסופית בה לא שולמו תגמולי ביטוח, אני סבור כי די בשיעור זה. ניתן היום, ו' טבת תשע"ח, 24 דצמבר 2017, בהעדר הצדדים.

בהמשך התברר שהתובעת יודעת גם יודעת אודות ביטוח החיים של בעלה הנוכחי, שכן הצהירה על כך בבקשה לפטור מאגרה ונושא זה עלה גם בשיחתה עם הסוכנת (עמ' 90 ש' 24 – 26, עמ' 125 ש' 1 – 17).

התוצאה של הפעלת זכות הביטול היא נתוק הקצאת הסיכונים בין הצדדים לחוזה הביטוח: "ביטול חוזה הביטוח הוא פעולה משפטית המנתקת את הקצאת הסיכונים בין הצדדים ומחזירה לכל צד את חובת הנשיאה בסיכוניו ובסכוייו שלו. בשלב הביטול המבוטח נוטל על עצמו את הסיכון כי הארוע הבטוחי שטרם היתרחש עשוי להתרחש בעתיד בלא שיקבל עליו פיצוי אך תוך הפסקת תשלומי דמי הביטוח, ואילו החברה המבטחת מישתחררת מהסיכון כי מקרה הביטוח יתרחש בתוך תקופת הביטוח, והיא תחויב בתגמולי הביטוח כנגד הפסקת תשלומי פרמיות הביטוח." (עניין שלזינגר, בעמ' 844, פסקה 12 לפסק דינה של כב' השופטת פרוקצ'יה).

בתכתובת הוטסאפ ביום 21.1.19 בשעה 23:55, לאחר ההתלבטויות בקשר לפרמיה שהיא משלמת היום, והרצון לבטח גם את בעלה הנוכחי, התובעת כתבה לסוכנת כך (עמ' 41 למוצגי הסוכנת, הדגשה לא במקור): "הוא לא ירצה להמשיך לבטח. לדעתי הוא בכלל חושב שכבר אין לו. כי אמרתי שאני מפסיקה לשלם". התובעת הודתה שהאמירה התייחסה למנוח, ולכך שהוא כבר חושב שאין לו ביטוח (עמ' 86 ש' 15 – 16).

...

השיחות מאששות ומאשרות את מהלך העניינים שנלמד מתכתובת הווטסאפ בשנת 2019, קרי: העובדה שהתובעת ביקשה להפסיק את הפרמיה עקב קשיים כלכליים, ובפועל בסופו של דבר הפסיקה אותה (עמ' 81 – 82 למוצגי התובעת): "(הסוכנת): ... אני ממש מחר על הבוקר עושה את זה משימה ראשונה. אם הפוליסה חיה אני אגיש תביעה ממש מחר...

בסופו של דבר, התובעת ביטלה את התשלום מספר חודשים לאחר מכן – בלי ליידע את הסוכנת (עמ' 178 ש' 1 – 3) או לאפשר לה להציע לה הסדר של פריסה או הקטנת הפרמיה (עמ' 192 ש' 3 – 15).

לפיכך, אני מורה על דחיית התביעה.