הפרת חוזה ביטוח רפואי עקב אי-כיסוי הוצאות ניתוח

הטענה כי ישנו אדם בחו"ל עם ניסיון רב יותר אינה מהוה עילה לאשר כסוי הוצאות מקופה ציבורית".

מדובר במקרה מובהק של עשיית עושר ולא במשפט, תוך ניצול ציני של העובדה שהתובע ביקש לשמור על חייו ולכן נסע לחו"ל. י. התובע זכאי לפיצויים בגין הפרת חוזה שהוא התקנון.

ההכרעה – המסגרת הנורמאטיבית – סעיף 3(ד) לחוק קובע: "שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות יינתנו בישראל לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". נקודת המוצא אפוא כי שירותי הבריאות יינתנו בישראל ובאיכות סבירה.

התובע לא טען כי היתקיים סעיף 3(ב) לתקנות ולפיכך לא נדרשנו להתייחס לתנאי זה. מעבר לצריך נוסיף, כי לא די בכך שמדובר בניתוח מורכב לאדם בגילו של התובע כדי להוות נסיבה רפואית חריגה.

...

מסקנה זו נובעת מנקודת המוצא שהינה כי שיקולים תקציביים אשר לא יוכלו לממן את מתן הטיפול הרפואי הטוב ביותר לכל מבוטח.

טענה זו של התובע נדחית אף היא.

לפיכך נדחה הערעור על החלטת ועדת הערר.

מבקשת 2 היתקשרה עם משיבה 3, כלל חברה לביטוח בע"מ (להלן- כלל), בסוף שנת 2003, בהסכם לרכישת פוליסת ביטוח בריאות בשם "אחריות מורחבת". מבקשת 3 היתקשרה עם משיבה 4, הפניקס חברה לביטוח בע"מ (להלן- הפניקס), ב- 26 בינואר 2016, בהסכם לרכישת פוליסת ביטוח בריאות בשם "קו הכסף". תמצית טענות המבקשים המשיבות, המחזיקות בנתח גדול משוק בטוחי הבריאות בישראל, משווקות ומוכרות ללקוחותיהן פוליסות ביטוח בריאות הכוללות כסויים, שאין למבוטח צורך בהם, מפני שהן כוללות כסויים שיש למבוטח במסגרת חברותו בשב"ן. לשיטת המבקשים, במועד ההיתקשרות בחוזה הביטוח על המשיבות לבצע ברור עם המבוטח, האם יש בידו ביטוח בריאות משלים מטעם קופת החולים ובהתאם, להציע למבוטחים פוליסות ביטוח בריאות מצומצמות מאלה המוצעות, הכוללות כסויים שאינם כלולים בביטוחים הבסיסיים או המשלימים של קופות החולים, שכן פוליסה כזו עשויה להיות זולה יותר.

המשיבות הפרו את הוראות חוזר ביטוח שמספרו 2007-1-6 (להלן- חוזר 2007) לפיו, על מבטח המשווק תכנית המקנה שיפוי בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל, להציע למבוטח שהוא חבר בשב"ן, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כסוי בטוחי משלים לבצוע ניתוחים פרטיים בישראל.

מצב דברים זה מביא לכך שמבוטחים משלמים פעמיים עבור אותו כסוי, בין היתר עקב אי ידיעת הזכויות המוקנות להם ברבדים השונים.

הוראות החוזר קובעות חובה להציע למבוטחים כסוי משלים אך לרכיב ניתוחים פרטיים בישראל: "מבטח המשווק תכנית לביטוח בריאות, אשר כוללת כסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל (להלן: "כסוי בטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון'"), יציע למבוטח שהוא עמית בתכנית שב"ן, בטופס ההצטרפות לביטוח, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כסוי בטוחי משלים לבצוע ניתוחים פרטיים בישראל, היינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תכנית השב"ן לבצוע ניתוחים פרטיים.

...

מהמקובץ עולה, כי הפוליסות מושא בקשת האישור הן ברובן פוליסות ביטוח תחליפי.

סוף דבר המבקשים לא השכילו להניח תשתית ראייתית ומשפטית ראויה להוכחת קיומה של חובה המוטלת על המשיבות מכוח חיקוק ואף לא את ארבעת היסודות הנוספים של עוולת הפרת חובה חקוקה.

בקשת האישור- נדחית.

לטענתה, התובע לא היה רתוק למיטה או למוסד רפואי ועל כן לא עומד בתנאי הראשון ובאשר לתנאי השלישי, טוענת הנתבעת כי כפי שעולה מחקירת המומחה הרי שהתובע היה בתקופת אי כושר עד שבועיים בלבד לאחר הניתוח הראשון שעבר ולאחר מכן יכול היה להגיע לבית הספר.

בכך, טוען התובע, הפרה הנתבעת את הוראות חוק חוזה הביטוח תשמ"א 1981 (להלן: "החוק") ולפיכך יש לחייבה בתשלום ריבית מיוחדת כאמור בסעיף 28א' לחוק החל ממועד משלוח הדרישה ועד למועד התשלום בפועל.

אני סבורה כי צודק התובע כשמבחין בין התביעה על פי הפוליסה לבין הוצאות המשפט שנגרמו לו עקב סרובה של הנתבעת לשלם על פי הפוליסה והצורך של התובע לנהל הליך משפטי זה. על כן, העובדה כי הפוליסה איננה מכסה תשלומים למומחים איננה רלוואנטית.

...

הנתבעת טוענת מנגד כי התובע לא עמד בתנאי הפוליסה לקבלת פיצוי, כי לא נותרה לו נכות צמיתה המזכה אותו בפיצוי, כי לא היה 21 יום בנכות זמנית המזכה אותו בפיצוי ועל כן דין תביעתו להידחות.

אני סבורה כי צודק התובע כשמבחין בין התביעה על פי הפוליסה לבין הוצאות המשפט שנגרמו לו עקב סירובה של הנתבעת לשלם על פי הפוליסה והצורך של התובע לנהל הליך משפטי זה. על כן, העובדה כי הפוליסה איננה מכסה תשלומים למומחים איננה רלוונטית.

סוף דבר הנתבעת תשלום אם כן לתובע פיצוי בגין 13 ימי אשפוז, 67 ימי ריתוק וכן בגין נכות צמיתה של 19%.

כמו כן תשלם הנתבעת הוצאות משפט כפי שפורט בסעיף 60 לעיל וכן תישא בשכר טרחת עו"ד בסכום של 22,000 ₪.

האישור כולל מימצאי בדיקה של התובע מ – 9/7/14 וקביעת נכויות: 5% בשל מצב לאחר הניתוח ו - 10% בשל הקרע בשרוול (להלן – "האישור הרפואי").

בסעיף 19 – 21 טען שיש להסתמך על האישור הרפואי בשל אי מינוי מומחה ע"י הנתבעת.

על אף שבא כוחו פנה אליה פעמיים לפני הגשת התביעה והמציא לה את מלוא המסמכים הנדרשים, הגיבה בתשובות ריקות מתוכן ולא מינתה מומחה ובכך הפרה את חוזה הביטוח.

בסעיף 5 (ב) – (ה) נקבע כי "על פי דרישת המבטח יופנה הנפגע לרופא המבטח, הנפגע ימציא לרופא כל מידע רפואי שיידרש, יעמיד עצמו לכל בדיקה רפואית ...... היה והופנה הנפגע אל רופא המבטח, הנפגע ימציא לרופא כל מידע רפואי שיידרש, יעמיד עצמו לכל בדיקה רפואית ויחתום – על פי דרישת המבטח – על כתב ויתור על סודיות רפואית לשם ברור עברו הרפואי... בתום הבירור הרפואי ומשנקבעה הנכות ישולם סכום הפיצויים לנפגע לאחר שהתחייב בשטרי פיטורין ...". הינה כי כן, בדיקת התלמיד ע"י רופא המבטח חוסכת ממנו ומאפוטרופסיו הוצאה כספית עבור חוות דעת מומחה בשוק הפרטי.

כך כאשר דוחה המבטח את הכסוי כבר בשלב בירור החבות ועוד לפני שפנה לבירור הנזק, למשל במקרה של תביעת מירמה או פקיעת הביטוח טרם קרות מקרה הביטוח הנטען.

...

(בעת כתיבת החלטתי התגלה לי שלבקשה צורפו מכתבים שנשלחו לנתבעת כנראה בשם תלמיד אחר, אך אסתפק בציון העובדה, בהיעדר התייחסות של הצדדים).

שוכנעתי בקיומן של נסיבות מיוחדות, נסיבות של ממש, שלא יהא זה צודק לדרוש מהתובע להגיש חוות דעת.

הבקשה מתקבלת.

ואולם, נמצא כי "מחירון משרד הבריאות נוקב במחירים המירביים שעל קופות החולים לשלם לבתי החולים, ועל כן זוהי, כטענת [המשיבה] 'עלות הניתוח על כל מרכיביו כפי שמשולמת על ידי קופת החולים לבית החולים' [...]. מכיוון שמדובר בעלות מרבית, [והמערערת] הוכיחה כי היא משלמת, למצער, על פי המחירון [...] הרי [שהמערערת] שילמה [למשיבה], ולקבוצה הנטענת על פי הקבוע בפוליסה, היא לא הפרה את חוזה ביטוח, ועל כן דין התובענה להדחות" (פסקה 30 לפסק הדין הראשון).

על בסיס מצב דברים זה, נכתב בפסק הדין בעירעור כך: בית המשפט המחוזי הנכבד קבע בפסק דינו כי [מנורה] הוכיחה כי היא משלמת לחברי הקבוצה למצער לפי מחירון משרד הבריאות, אשר נוקב במחירים המירביים שעל קופות החולים לשלם למבוטחי קופות החולים, ולכן לא הופר חוזה הביטוח.

במסגרת המכתב הראשון ששלחה מנורה למשיבה ביום 8.3.2007, לאחר שכבר הועברו לחשבון הבנק של המשיבה תגמולים בסך 2,000 ש"ח, נכתב בפתח הדברים כי "על פי תנאי הפוליסה, במקרה של ניתוח שבוצע בבי"ח צבורי והוצאותיו כוסו ע"י אחת מקופות החולים, זכאי המבוטח לפצוי כספי בגובה 50% מערך טופס 17" כאשר "ערך ט' 17 נמדד עפ"י מחירון משרד הבריאות עפ"י הנתונים אותם משרד הבריאות מפרסם, ועפ"י קריטריוני משרד הבריאות...", ובמקרים שהניתוחים לא תומחרו על ידי מחירון משרד הבריאות "חישוב ערך טופס 17, הנו בהתאם לעלות טופס 17 בגין יום אישפוז". בהתאם, נכתב כי על פי החישוב האמור, המשיבה זכאית ל-888 ש"ח (השווה למחצית העלות בגין יום אישפוז אחד).

...

דין טענה זו, על שני ראשיה, להידחות.

לבסוף, לא מצאתי כי יש להיעתר לבקשתה החלופית של המשיבה לפיה יש למנות את תקופת ההתיישנות ממועד תשלום תגמולי הביטוח על ידי מנורה, חלף מועד קרות מקרה הביטוח כהוראת סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח, וזאת משום שזו נטענה בעלמא, וללא כל ביסוס מתאים (וראו: אליאס, בעמ' 1531-1529; חבקין, בעמ' 540-538.

סוף דבר אם תישמע דעתי, יידחה הערעור העיקרי ויתקבל בחלקו הערעור שכנגד, כך שפסק דינו של בית משפט קמא יעמוד בתוקפו, בכפוף לשינוי הגדרת הקבוצה כמפורט בפסקה 71 לעיל.