בהתאם לפקודה, אסירי ועצורי השגחה רמה א' ורמה א' פלוס לא ישהו לבד בתא (למעט עצור המצוי בהפרדת יחיד לגביה יש הוראות פקוח מיוחדות) (סעיף 9 לפקודה).
בעיניין זה פירט מפקד ניצן בתצהירו כי אין בפקודה למניעת אובדנות היתייחסות לתדירות הבקורת שיש לערוך על עצורים בהשגחה, וכי הדבר נעשה בהתאם לשיקול הדעת של הצוות המקצועי, והוסיף כי על פי רוב, באסיר ברמת השגחה ב' מבוצעת ביקורת המתבטאת בתדירות ספירת האסירים: כל 4 שעות, פעם בשעה ולעיתים גם פעמיים בשעה (סעיף 7 לתצהיר).
...
לעומתם, טוענת הנתבעת כי לא הוכח כלל שהמנוח מת מהרעלה תרופתית וכפועל יוצא גם לא הוכח שהמנוח התאבד ולכן דין התביעה להידחות.
הנתבעת תמכה את הגנתה בחוות דעת של ד"ר רונן לבשטיין שבדק אף הוא את התיעוד הרפואי של המנוח והגיע למסקנה כי "לא ניתן לקבוע במידת ספק סביר [כך במקור] קשר סיבתי בין נטילת מינון יתר ..לבין מות המנוח". כמו-כן, הנתבעת הגישה שלושה תצהירים: תצהיר של גונדר משנה פיסל מנדו שהיה מפקד בית המעצר "ניצן" בעת האירוע (להלן: מפקד ניצן); תצהיר של ד"ר רמי פרנקל, מי ששימש כרופא היחידתי בבית המעצר "ניצן" בעת האירוע, ותצהיר של רס"ר אולג צ'רני, מי ששימש ועדיין משמש חובש בבית המעצר "ניצן".
בנוסף הוגשו על ידי שני הצדדים מסמכים רבים הכוללים, בין היתר, את תיקיו הרפואיים של המנוח, פקודות נציבות ונוהלי שירות, מסמכים מתיק המעצר, מסמכים מתיק ועדת החקירה שמונתה לשם חקירת האירוע ומתיק המשטרה וכן העתק מיומני האגף.
בסוף חוות הדעת נימק את מסקנותיו באופן הבא:
"מכל האמור לעיל אני סבור כי לא ניתן לקבוע במידת ספק סביר קשר סיבתי בין נטילת מינון יתר של תרופות פסיכיאטריות בכלל ונוגדי דכאון טריציקליים, סם ה- PCP ותרופת הטרגטול בפרט, לבין מותו של המנוח. ריכוזי הטרגטול בדמו של המנוח על אף היותם גבוהים מהטווח הטרפואיטי אינם בטווח הריכוזים הכרוכים ברעילות משמעותית ודאי שלא מוות. בדומה מימצאי השתן החיוביים לנוגדי דכאון טריציקליים כמו גם סם ה- PCP נמצאו בטווח חיובי חלש ולא בטווח התגובה החיובית החזקה הצפויה במקרי רעילות קשה. כמו כן לא עברו מימצאים אילו בדיקות אימות גורם המפחית את מהימנותם באופן משמעותי בעיקר נוכח cross reaction של טרגטול עם נוגדי דיכאון טריציקליים ושל Phenergan עם PCP בבדיקות immunoassay עובדה שככל הנראה מייצרת false positive לנוגדי הדיכאון במקרה זה. בדומה אין שום עדות מבוססת לנוכחות PCP שכלל הנראה לא נמצא כלל בשימוש בארץ ובודאי שלא בא לידי ביטוי קליני מתאים במקרה זה".
לנוכח המחלוקת בין מומחי הצדדים מונה פרופ' מרדכי מושקט, מומחה לרפואה פנימית ולפרמקולוגיה קלינית, כמומחה מטעם בית המשפט (להלן: המומחה).
התובעים לא זימנו את האסיר התומך או כל גורם אחר שיכול היה לבסס את טענותיהם בעניין זה ולכן אין בידי לקבלן.
המסקנה העולה מכל האמור לעיל היא, שהנתבעת סטתה מרמת ההתנהגות הסבירה בכל הנוגע לפיקוח וההשגחה שהעניקה למנוח, בכך שלא ווידאה כי המנוח בולע את התרופות, לא מילאה אחר ההוראה לתת את הטיפול בריסוק, ולא ביצעה הערכת מצב מחודשת לאחר שהסתבר שמנוח ניסה לאגור תרופות גם בעת שהותו בבית המעצר "ניצן". התרשלות הנתבעת אפשרה למנוח לאגור את התרופות שאותן הוא בלע והן אלו שגרמו למותו.
סיכום
הנתבעת תשלם לתובעים פיצוי בסך 968,000 ₪ בתוספת שכר טרחת עו"ד בשיעור % 23.4 מן הסכום שנפסק.