הפחתת אחוזי נכות עקב מצב קודם: עקרונות משפטיים

על פי עקרון זה תבחנה טענות הצדדים בעירעור זה. סמכויות הוועדה הרפואית לעררים המפורטות בסעיף 118 א' (1) לחוק, הנה לקבוע האם הנכות של המבוטח נובעת מפגיעה בעבודה ובאיזו מידה וכן לקבוע את דרגת הנכות לפי המבחנים שבתקנות.

הקריטריונים להפעלת סעיף 120 לחוק הביטוח הלאומי ולהפחתת אחוזי נכות בגין מצב קודם, כפי שנקבעו בפסיקה, הנם כדלקמן: "אם הוכרה תאונה כ'תאונת עבודה' אין לנכות משעור הנכות הכוללת שעורי נכות בגין מצב קודם אלא אם אובחנו במבוטח ממצאים מוכחים קודמים לתאונת העבודה, התואמים סעיף מסעיפי הליקויים ובשעור הקבוע באותו הסעיף. לשון אחר: הוכחת מצב קודם שיש לנכותו מהנכות הכוללת מותנה בתשובה לשאלה: אילו נבדק המבוטח על ידי הוועדה לפני קרות תאונת העבודה, כלום היה נקבע לו שיעור נכות על-פי סעיף מסעיפי הליקויים? רק אז יש לנכות את שיעור הנכות שהיה נקבע לו – בטרם התאונה – משעור נכותו הכולל" (דב"ע נג 01/46 מרגוליס יצחק נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע כו' 364).

לא מצאתי בנימוקי העירעור כל נימוק משפטי אשר יצדיק התערבותו של בית הדין בקביעות הועדה, קביעות אשר הנן קביעות רפואיות ומקצועיות אשר ניתנו במסגרת סמכותה של הועדה.

...

טיעוני ב"כ המשיב: המשיב טוען כי יש לדחות את הערעור מאחר ולא הוכח כי נפלה טעות כלשהי בהחלטת הוועדה.

לאחר שעיינתי בכתב הערעור, בפרוטוקולי הועדה ושמעתי את טיעוני באי כח בעלי הדין, שוכנעתי כי יש לדחות את הערעור.

הוועדה ערכה למערער בדיקה קלינית מקיפה, רשמה את ממצאיה בפרוטוקול, עיינה בכל המסמכים הרפואיים שהיו בפניה לרבות מסמכי הדמיה וקבעה בעקבות הבדיקה כי בבדיקת CT עמודה שדרה מותני מיום 24.5.20 לורדוזיס שמור, סקולויזיס קל מימין, בלט דיסק דיפוזי מ- L3 עד S1 עם לחץ קל וקבעה כי התובע סובל מכאבי גב. לאחר קיום הדיון בעניינו של המערער ועריכת הבדיקה הקלינית קבעה הוועדה, כי בתיקו הרפואי של המערער רישומים קודמים החל מ- 8/18 מהם עולות טענות על כאבים בגב התחתון והגבלות תנועה שהחלו לאחר שיעור ספורט וכי בביקור מיום 10.8.18 צוין כי בבדיקה קלינית קיימת רגישות מקומית בגב תחתון והגבלה בתנועה והוא טופל בנוגדי דלקת וזריקות, וכי קיים אף רישום נוסף ב- 2008 המתאר כאבים בגב תחתון המקרינים לרגל ימין ונמשכים לשבועות כך גם בשנת 2007, ועל כן הגיעה הוועדה למסקנה כי שיעור נכותו של המערער הינו 10% אך יש לנכות מצב קודם בגובה 5%.

משכך, דין הערעור להידחות.

תמצית ההלכה סוכמה ברע"א 1193/90, מדינת ישראל נ' הפול - חברות הביטוח הישראליות בע"מ, פ"ד מה(4) 230 [1991], ולפיה תתאפשר הבאת ראיות לסתור משני סוגי טעמים עקריים: האחד - טעמים משפטיים כמו פגיעה בעקרונות הצדק הטבעי, והשני - טעמים עובדתיים כבדי משקל כמו שינוי מהותי במצבו של התובע, וכי "נטל ההוכחה של הנסיבות יוצאות הדופן רובץ לפתחו של הטוען לקיומן." כך לדוגמה, הבאת ראיות לסתור הותרה על ידי בית המשפט במקרים בהם ההליך במל"ל היה נגוע בפגם מהותי ו/או במקרים בהם לא היו בפני וועדות המל"ל מלוא העובדות הרלוואנטיות הנוגעות למצבו הרפואי של הנפגע, או כאשר החומר הרפואי בועדה לא היה שלם ולא שיקף את מצבו הבריאותי לאשורו (ר', למשל, ע"א 5779/90 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ נ' טיארה עבדול, פ"ד מ"ה (4) 77 [1991]).

העובדה שלא נערך דיון בשאלה אם יש להפחית מהנכות שנקבעה בגין "מצב קודם" מחזקת את המסקנה כי הועדה לא ידעה אודות תלונות קודמות אלו, ואף התובעת לא טענה אחרת במסגרת תשובתה לבקשה להבאת ראיות לסתור.

במיוחד לגבי הפגיעה בעמוד השידרה המותני קיים בנוגע לתאונה חומר רפואי דל. בדברי התובעת כפי שנרשמו בדו"ח הוועדה הרפואית הראשונה של המל"ל ציינה כי היא: "סובלת מכאבים חזקים בצואר, אני סטודנטית ומתקשה בזמן כתיבה והנעת הצואר...", מבלי שהובאה טענה לכאבי גב. כפי העולה מהדו"ח הנ"ל בדיון נכח בא כוחה של התובעת אשר לא מצא לנכון להוסיף לאמור והמסקנה היא כי במועד בדיקת התובע על ידיי הועדה הרפואית מדרג ראשון, לא סבלה מכאבים או הגבלות כלשהן בעמוד שדרה מותני (למען הסדר הטוב, יצוין בהקשר זה כי אין חולק שבטופס ההודעה על הפגיעה בעבודה ובטופס התביעה לקביעת דרגת נכות פורט כי המיגבלות של התובעת עקב התאונה הן בצואר, גב וכתפיים, אך מאז ועד לדיון בועדה חלף זמן ואין מניעה שמצבה השתפר).

...

במיוחד לגבי הפגיעה בעמוד השדרה המותני קיים בנוגע לתאונה חומר רפואי דל. בדברי התובעת כפי שנרשמו בדו"ח הועדה הרפואית הראשונה של המל"ל ציינה כי היא: "סובלת מכאבים חזקים בצוואר, אני סטודנטית ומתקשה בזמן כתיבה והנעת הצוואר...", מבלי שהובאה טענה לכאבי גב. כפי העולה מהדו"ח הנ"ל בדיון נכח בא כוחה של התובעת אשר לא מצא לנכון להוסיף לאמור והמסקנה היא כי במועד בדיקת התובע על ידיי הוועדה הרפואית מדרג ראשון, לא סבלה מכאבים או הגבלות כלשהן בעמוד שדרה מותני (למען הסדר הטוב, יצוין בהקשר זה כי אין חולק שבטופס ההודעה על הפגיעה בעבודה ובטופס התביעה לקביעת דרגת נכות פורט כי המגבלות של התובעת עקב התאונה הן בצוואר, גב וכתפיים, אך מאז ועד לדיון בוועדה חלף זמן ואין מניעה שמצבה השתפר).

המסקנה המתבקשת היא כי יש משמעות לכך שנכותה של התובעת בתחום האורתופדי בשל הפגיעה בעמ"ש מותני וצווארי נקבעה בלא שהוועדה היתה מודעת לתלונות קודמות בתחום האורתופדיה בשל הפגיעה האורתופדית בעקבות התאונה משנת 2018.

" לפיכך, אני מקבלת את הבקשה להבאת ראיות לסתור את קביעת הנכות של המל"ל בתחום זה. סוף דבר אני נעתרת לבקשה להביא ראיות לסתור.

להלן אפרט בקצרה את המסלול שעבר עד הגיעו להליך זה. ביום 7.6.2016 ניתן פסק דין בהליך ב"ל 17848-01-13 על פיו הוכרה פגיעתו של התובע בברכיו כפגיעה בעבודה על פי עיקרון המקרוטראומה.

" הועדה הרפואית לעררים שהיתכנסה בעקבות פסק הדין המחזיר ביום 5.5.2021, היא הועדה מושא הליך זה. להלן תובא קביעתה: "הועדה עיינה בפסק הדין של בית הדין האיזורי לעבודה מ11.11.20 וכן האזינה לדברי ב"כ התובע ותלונות המערער. הועדה נדרשה לידון בנושא הפחתת מצב קודם לגבי הנכות בשתי הבירכיים שהנה שינויים אוסטאוארטרוטיים בגינם בוצעה החלפה של שתי פרקי ברכיים. מדובר בגבר בן 70 הסובל מהשמנת יתר, בגיל זה קיימת תחלואה טבעית בבירכיים שאיננה קשורה לעבודתו. לדעת הועדה אין מקום להורדת מצב קודם מאחר ומדובר כאן היות ומדובר במחלת מיקצוע, אך במקרה דמן לאור גילו של התובע והתחלואה הטבעית הצפויה בגיל זה דהיינו שינוי אוסטאוארטרוטיים יש להפחית אחוזי נכות בגין תחלואה טבעית. מהנכות שנקבעה בדרג ראשון של 20% לכל ברך יש להפחית 10% בגין כל רגל בגין תחלואה טבעית." בדיון שהתקיים לפני אתמול ציין המשיב כי :"כבר בדיון הערכה מוקדמת הצעתי למערער לחזור לועדה בהרכבה הנוכחי, מדובר בועדה בהרכב חדש, על מנת שתשקול בשנית את עמדתה בשים לב כי בפרוטוקול ציינה הועדה כי מדובר במערער בן 70. תוך היתייחסות לגורמי סיכון הרלוואנטיים לתקופת מועד היתכנסות הועדה. אולם על הועדה היה לבחון את גורמי הסיכון נכון למועד ההכרה דהיינו 31.12.2010." המערער עמד על טענתו כי בית הדין הוא שצריך לקבוע את הנכות ולאור ההתנהלות של הועדות בעיניינו של המערער אין טעם להשיב את עניינו לועדה כי יש לשים סוף להתנהלות האמורה בגינה נמצא המערער בבית הדין זו הפעם החמישית.

וכפי שאף נפסק בעב"ל (ארצי) 637/09 המוסד לביטוח לאומי נ' דבורה וקנין (07.02.2010): "לעניין זה כבר נקבע כי רק במקרים חריגים, כאשר הטעות שנפלה בהחלטת הועדה גלויה על פניה ותיקונה אינו מחייב ידע או שיקול דעת רפואי, יתקן בית הדין בעצמו את הטעות [דב"ע נא/50-99 זוהר כץ נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע כב 507; דב"ע נב/4-01 סלומון אסור נ' המוסד לביטוח לאומי פד"ע כד 105; בר"ע 331/09 שרה מוצפי-פרץ – המוסד לביטוח לאומי (לא פורסם, 30.6.09)]... אין זה מתפקידו של בית הדין לחשב בעצמו את אחוזי הנכות. על בית הדין להחזיר את העניין לועדה תוך העמדתה על טעותה המשפטית והדרכתה בדבר אופן בדיקת עניינו של המבוטח בהמשך, או העברת העניין לועדה בהרכב אחר, לפי נסיבות המקרה." בית הדין הארצי קבע כי קביעת דרגת נכות על ידי בית הדין היא בגדר מקרה נדיר של טעות אריתמטית או טעות סופר (9591-10-14 המוסד לביטוח לאומי נ' יגאל אטיאס (02.02.2015)).

...

לאחר ששמעתי את הצדדים בדיון שהתקיים לפני אתמול, ועיינתי בכלל החומר המצוי בתיק, להלן הכרעתי.

גופים אלה, והם בלבד מוסמכים לקבוע את אחוז הנכות הרפואית של מבוטח ועל כן בקשתו של המבקש כי בית הדין יקבע את נכותו תחת הוועדה - נדחית.

לפניי בקשת רשות ערעור על פסק דינו של בית המשפט המחוזי חיפה (השופטת ע' ורבנר) שניתן ביום 19.10.2021 בע"ו 31793-05-21, ואשר דחה את עירעורו של המבקש על החלטתה של הועדה הרפואית העליונה שניתנה ביום 28.2.2021, ואשר הפחיתה את אחוזי נכותו בגין בקע בצלקת ניתוחית.

השאלה המשפטית לגביה מבוקשת רשות ערעור נוגעת לסמכותו של קצין התגמולים ולסמכות הועדות הדנות בהשגות על החלטותיו להוריד אחוזי נכות אשר נקבעו לנכה צה"ל בהחלטות קודמות; או, במילים של באי-כוח המבקש: "האם משנקבעה לנכה נכות צמיתה, עליה לא הוגש ערעור, נכות שזיכתה אותו בקיצבה לאורך שנים, קצבה עליה הסתמך, רשאי המשיב [קצין התגמולים – א.ש.] לשוב ולבקש לבדוק את הנכה? וחשוב מכך, האם במידה וקיימת סמכות כזו, הועדה רשאית לבדוק את הנכה ולהקטין את דרגת נכותו, אף אם לא מצאה כל הטבה במצבו?" פסיקתנו נתנה תשובות לשאלות אלו, ואלה הן התשובות: "אין ספק שקביעת הועדה הרפואית משנת 1971 בטעות יסודה. השאלה הנה מה דינה של הטעות מעת שהתגלתה – האם יש לשָרֵש את הטעות ולתקנהּ ... או שמא יש להשרישה תוך מתן משקל מוגבר לאנטרס ההסתמכות של המבקש. הנחת המוצא במשפט המינהלי הנה כי טעויות עשויות לקרות אך הן בודאי אינן "גזירה משמים" ולפיכך גם אינן בלתי הפיכות, כאשר בנסיבות מסוימות ניתן יהיה לתקנן חרף הפגיעה בעקרון הסופיות.

...

אשר על כן, הנני דוחה את הבקשה שלפניי מכוח סמכותי לפי תקנה 148א לתקנות סדר הדין האזרחי, התשע"ט-2018.

מפנה הוא להלכה לפיה אין להפחית מאחוזי נכות שנקבעו בגין עבר רפואי, אם אין אפשרות להצביע על פגימה מוגדרת שגרמה לממצאים קליניים שהיו מקנים, לו נבדק עובר לתאונה, לנכות בהתאם למבחנים הקבועים בתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה) התשט"ז- 1956.

לשיטתו, חל בעיניינו עיקרון ה'גולגולת הדקה', כאשר התאונה הייתה "הטריגר" להתפרצות נכותו, ולכן אין להפחית מ- 10% הנכות שיש לו בעמ"ש צוארי בגין מצב או ליקוי קודם כלשהם.

אציין כבר עתה ואתייחס לכך גם בהמשך, שהמומחה נתבקש במהלך חקירתו, להתייחס להגדרות משפטיות, בעיקר למונח של 'גולגולת דקה'; כפי שיובהר להלן, מצאתי שאין לתת משקל לתשובותיו בקשר עם הגדרות אלה; התרשמתי שהצגת שאלות מסוג זה בפני מומחה רפואי, כמוה כשימת הצבת "מכשל בפני עיוור'; לא הוכח שהמומחה משפטן המבין את המשמעות שקבעה הפסיקה בכל הנוגע למונחים גולגולת דקה או החמרת מצב. קביעותיו, הסבריו ותשובותיו במהלך חקירתו נבחנו כהוייתם, בראי כלל הראיות והשכל הישר, ללא קשר ל'תבניות' שהושמו בפיו או שנקב בהן.

...

לאחר בחינת כלל הראיות, בכלל זה עדויות התובע ורעייתו, נתוני ההשתכרות כפי שהוצגו, והכל אף בראי הנכות הרפואית בכלל וזו המינורית הקשורה בתאונה בפרט, שוכנעתי שלא ניתן לייחס לתאונה את הירידה בהכנסות התובע.

מטעמים אלו, התביעה בראש נזק זה נדחית.

סוף דבר: אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע, סך של 150,521 ₪ כפיצוי בגין תאונת הדרכים מיום 3/7/19, בניכוי סכום של 75,085 ₪.