הערכת תלות חדשה לביטוח לאומי לצורך קבלת קצבאות

ביום 27.6.17 בוצעה הערכת תלות וביום 2.7.17 נדחתה כדין התביעה הואיל ובהתאם לבדיקת הזכאות נמצא כי מידת התלות בעזרת הזולת בבצוע פעולות היום יום והצורך בהשגחה נמוכים מהמידה המזכה בגימלת סיעוד.

ביום 22.5.18 הגיש התובע תביעה חדשה לסיעוד אך הואיל ולא ניתן היה לתאם עם התובע מועד להערכת תלות חדשה טרם ניתנה החלטה בתביעתו.

בסעיף 10 לפרוטוקול הוועדה, פרק "דיון ונימוקים", ציינה הועדה את מסקנתה: "הועדה דוחה את הערר. זקוק לסיוע מועט בפעולות היום יום". דיון ומסקנות לפי סעיף 224(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב] התשנ"ה - 1995 (להלן - חוק הביטוח הלאומי): "מבוטח שכתוצאה מליקוי נהיה תלוי במידה רבה בעזרת הזולת לבצוע רוב פעולות יום יום, או הזקוק להשגחה, זכאי לגימלת סיעוד בשיעור השווה לקיצבת יחיד מלאה".נ  בדב"ע מט/120-05 המוסד לביטוח לאומי - טישלר, פד"ע כ"א 22, 24, נאמר: "אין ספק כי המשיבה תלויה בעזרת הזולת, אך בכך לא די. על מנת להיות זכאי לגימלה יש צורך בתלות 'במידה רבה' בעזרת הזולת לבצוע 'רוב פעולות היומיום' ".ב פעולות יום יום הוגדרו בסעיף 223 לחוק הביטוח הלאומי כדלקמן:  "לבישה, אכילה, שליטה בהפרשות, רחצה, ניידות עצמית בבית".ו   המונח "השגחה" הוגדר כהשגחה ופקוח על המבוטח למניעת נזק או סכנה לעצמו או לאחרים.נ   אשר להכנת אוכל ופעולת אכילה נפסק על ידי בית הדין הארצי לעבודה כי ישנם מקרים שבהם הגבלת הכנת האוכל תיחשב כהגבלה בפעולות היום יום של אכילה.

הכלל הוא כי פעולות בישול במטבח אינן קשורות בגדר "אכילה". אולם, עוד נקבע, כי למרות הקשיים של הקשיש בהכנת מזון, תיבדק זכאותו בהתאם למצבו האישי וכן בהיתחשב בשאלה אם הוא מתגורר עם אדם או בן מישפחה המסוגל לעזור לו בהכנת האוכל ויש לבדוק את מצבו של הקשיש תוך היתחשבות בסביבתו, בביתו ובחוג משפחתו (דב"ע מג/120-0 המוסד לביטוח לאומי - יואל, פד"ע טו' עמ' 340, 346; דב"ע נז/258-0 המוסד לביטוח לאומי - בראש, פד"ע לג', 335 ; עב"ל 50358/97 עזבון המנוחה חנה ליבוביץ ז"ל - המוסד לביטוח לאומי, פד"ע לו 515).ב   הזכאות והתנאים הנדרשים בחוק הביטוח הלאומי לקבלת קצבת סיעוד הם תנאים מחמירים ונוקשים.

...

ביום 27.6.17 בוצעה הערכת תלות וביום 2.7.17 נדחתה כדין התביעה הואיל ובהתאם לבדיקת הזכאות נמצא כי מידת התלות בעזרת הזולת בביצוע פעולות היום יום והצורך בהשגחה נמוכים מהמידה המזכה בגמלת סיעוד.

לכן, עם כל הצער, דין התביעה להידחות.

נוכח האמור, אנו דוחים את תביעת התובע.

בית הדין האיזורי לעבודה בתל אביב ב"ל 12142-10-18 לפני: כב' הנשיאה הדס יהלום התובע אמירה גילה קסטרו (אלמנת המנוח שמואל קסטרו ז"ל) ע"י ב"כ עו"ד ניר קסטרו הנתבע המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ עו"ד רועי הררי פסק דין

בעקבות הערכת תלות נוספת שהתקיימה לאחר בקשה לבדיקה מחדש, נקבעו 150% זכאות החל מיום 24.7.18 (אחוז זכאות זה שווה ערך ל-19 שעות סיעוד).

התובעת טענה שלא קיבלה את המכתב וכן טענה שהיתה בסניף המל"ל ומעולם לא נאמר לה שנשלח אליה מכתב כאמור.

כך נאמר בתעודה: "הוגשה תביעה לגימלת סיעוד בגין המנוח קסטרו שמואל בתאריך 30.11.2017, התביעה נבדקה הוצא למעריך בתאריך 3.12.2017 – לשם ביקור בית, לאחר מספר פניות של המעריך בניסיון לשוחח עם התובע או אישתו אשר לא צלחו, (היה מתקשר עונים ומנתקים את הטלפון) הצליח לשוחח עם המנוח אשר טען שאינו מעונין בביקור בית ואף לא מעוניין כלל וכלל בגימלת סיעוד.

...

לאחר שהוגשו סיכומים, ניתנה החלטתי מיום 10/4/20 כדלקמן: "בבואי ליתן פסק דין מצאתי כי קיימות מספר סוגיות עובדתיות הטעונות ליבון. כך, בשאלה מדוע התעכב הטיפול בעניינו של התובע מעת הגשת התביעה על ידו בחודש נובמבר 2017 ועד להחלטת הנתבע בשנת 2018.

המעריכה החזירה את טופס ביצוע ההערכה ובו ציינה, שהיה ניסיון ליצור קשר לשם ביצוע ביקור בית ובסופו של דבר יצרה קשר עם אשתו של המנוח – אמירה ואכן נקבע ביקור בית.

סוף דבר, התביעה נדחית.

לפיכך, הורינו לנתבע לבחון את זכאותה של התובעת פעם נוספת, ללא קשר להערכות התלות בהן עסקינן בתיק זה. ביום 5.5.2020 הודיע הנתבע כי הוא מסכים לראות בתאריך קבלת המסמך החדש במשרדיו (30.1.2020) כתאריך הגשת תביעה חדשה לגימלת סיעוד.

בנגוד לעדות התובעת ובנה, עדות המעריכים מטעם המוסד לביטוח לאומי הייתה מהימנה ונטולת אינטרס אישי ואין לנו כל סיבה לסבור כי לא דייקו בטופס הערכת התלות.

אשר על כן, בכל הנוגע לתביעת התובעת ולהערכות התלות הראשונה והשנייה שנבחנו במסגרת הליך זה שבפנינו, הגענו לכלל מסקנה כי לא נפל פגם בהערכות התלות ומשלא צברה התובעת נקוד מספיק לצורך קבלת הגימלה, דין תביעה זו לדחייה.

...

בעדותה בפנינו אישרו הן התובעת והן בנה כי התובעת אוכלת בכוחות עצמה ועל כן לא מצאנו שהיא זכאית לניקוד אחר מזה שניתן לה בהערכת התלות השנייה.

לכן אנו קובעים כי הערכות התלות אף בעניין זה נכונות ואין מקום לסטות מהן.

אשר על כן, בכל הנוגע לתביעת התובעת ולהערכות התלות הראשונה והשנייה שנבחנו במסגרת הליך זה שבפנינו, הגענו לכלל מסקנה כי לא נפל פגם בהערכות התלות ומשלא צברה התובעת ניקוד מספיק לצורך קבלת הגמלה, דין תביעה זו לדחייה.

בית הדין האיזורי לעבודה חיפה ב"ל 4599-05-19 02 נובמבר 2020 לפני: כב' השופט אסף הראל נציג ציבור (עובדים) מר מוראד מפרע נציג ציבור (מעסיקים) מר איתן שטיאסני התובע עומר קבהה ע"י ב"כ: עו"ד ע' חרל"פ הנתבע המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ: עו"ד מ' אבירם פסק דין

הנתבע החליט כי בתקפה שראשיתה חודש 3/18 וסיומה בסוף חודש 7/19 זכאי התובע לקיצבה מיוחדת להחזקתו האישית לפי סעיף 112(א)(1) לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב], התשנ"ה – 1995 (להלן – החוק) ובהתאם לאמור בתקנה 10(ג) לתקנות הביטוח הלאומי (מענק מיוחד וקיצבה מיוחדת לנכים), התשכ"ה – 1965 (להלן – התקנות).

עובר לקבלת ההחלטה הראשונה של הנתבע בחודש 9/18 בעיניין זכאות התובע לקיצבה מיוחדת נערכה הערכת תלות בחודש 8/18; תמר והרופא המוסמך מילאו נספח תיפקודי ביום 3.9.18; תמר ערכה דו"ח מסכם הממוען למשרד הראשי של הנתבע בו המליצה על מתן סיוע ברמת סיוע ג'; ועל גבי טופס התביעה נרשמה המלצה זו (מוצג נ/1; העתקי הערכת התלות, הנספח התיפקודי וטופס התביעה מחודש 8/18 צורפו לתעודת עובד הציבור של תמר).

אף התובע לא הוכיח כי חל שינוי כלשהוא במצבו התיפקודי בתקופה 1-7/19 בהשוואה לתקופה שעד 12/18 אשר הצדיק לבצע הערכת תלות חדשה.

...

שנית, אף אם היינו מקבלים את טענת התובע כי הוא נזקק תמיד לליווי של אדם אחר בעת השימוש בשירותים – ואנו אכן מקבלים אותה בהיותה סבירה לאור הנכות עקב קטיעת הידיים - לא היה בכך להביא למסקנה כי התובע זכאי לקצבה מיוחדת בשיעור הקבוע בתקנה 10(ד) לתקנות.

תמר והרופא המוסמך הגיעו למסקנה כי יש להמשיך ולאשר לתובע קצבה מיוחדת ברמת סיוע ג' (היינו, לפי תקנה 10(ג) לתקנות) והעלו על הכתב המלצה זו על גבי נספח תפקודי בחודש 3/19 (העתק צורף לתעודת עובד ציבור של תמר).

נכון שלא הוצגה בפנינו החלטה של המשרד הראשי של הנתבע לאשר את תשלום הקצבה באותה רמה לתקופה 1-7/19, אולם אין בכך כדי לאיין את ההחלטה מחודש 3/19, עת לא שוכנענו כי חל שינוי בנסיבות החל מחודש 1/19 בהשוואה לתקופה שקדמה לכך לגביה הוצג אישור של המשרד הראשי לתשלום קצבה מיוחדת לפי תקנה 10(ג) לתקנות.

משכך, התביעה נדחית.

עיון בהעתק הערכת תלות ופרוטוקול אישור תביעת הסיעוד של התובעת על ידי המוסד לביטוח לאומי, מעלה בסעיף 3 לפרוטוקול, תחת "סיבת הגשת התביעה מבחינה רפואית" – מצוין : נימצאת בבירור אורתופדי עקב מיגבלות שונות על רקע אורתופדי .

טענת התובעת לפיה לא קיבלה ואינה מקבלת בפועל כל עזרה חיצונית בבית, ועל כן אין מקום לבצע ניכוי רעיוני של קצבת הסיעוד, הנה טענה חדשה העומדת בסתירה להסכם הפשרה שקבל תוקף של פסק הדין ולאמור בסעיף 4 להסכם , לפיו סכום הנכויים המוסכם עומדת על 184,195 ₪.

...

סעיף 3 לחלק ג' (עמ' 5 לפרוטוקול), תחת הכותרת "מסקנה וניקוד בסעיפי התפקוד בפעולות היום יום והשגחה", מסכם הניקוד שבבסיס אישור תביעת הסיעוד שעיקרו הינו עקב מצב נפשי ומיעוטו בשל בעיות אורתופדיות.

התובעת קיבלה 4 נקודות בגין סעיף "השגחה" – "זקוק להשגחה חלקית של אדם אחר, בשל הפרעה במצב רוח, דכאון או ליקוי התפתחותי או מחלת נפש כרונית- 4 נקודות.". בסעיף ליקוי נוסף תחת "אכילה" – " זקוק לסיוע בחימום והגשת המנה כולל חיתוך המזון המוגש במנה, על רקע פיזי או קוגניטיבי- 0.5 נקודות". בסעיף 1 לחלק ג' בע"מ 4 לפרוטוקול, תחת הכותרת "קביעת רמת התפקוד- מסקנת המעריך", נקבע : "אכילה- ישנו דיווח על דמנציה והתדרדרות קוגניטיבית, הבת דיווחה על שני מקרים של שכחת גז. התרשמתי כי זקוקה לעזרה בחימום והגשה." נוכח המפורט לעיל, המסקנה המתבקשת הינה כי 0.5 נקודה בגין "אכילה", מקורה במצבה הנפשי/קוגניטבי של התובעת.