העדר פגיעות ישירות בגלגל העין שוללות ראייה רשתית

התובע נותח פעמיים לתיקון ההיפרדות, הרשתית נצמדה, אך ראייתו נותרה לקויה בעין זו. הסיבה לכך, ככל הנראה, היא פגיעה בתיפקוד מרכז הראייה (המקולה), כיוון שמדובר בהיפרדות ישנה, וכן ליקוי ראייה קודם עקב עין עצלה.

בקבוצת הגיל של התובע, PVD, חורים וקרעים ברשתית אינם שכיחים ולרוב אם הם מופיעים הם קשורים בגורמי סיכון שהעיקריים שבהם הוא קוצר ראייה (מיופיה ובעיקר קוצר ראייה גבוה מעל 6 דיופטר) וחבלות ישירות לעין ו/או לגלגל העין.

את מסקנתה כי הראיה בעין ימין היתה פגועה עוד לפני הארוע התאונתי, ביססה המומחית גם על העובדה כי חלף פרק זמן של כחודשיים בין הארוע התאונתי לבין האבחנה של הפרדות הרשתית, פרק זמן שאותו ניתן לייחס לליקוי ראיה בעין ימין שמנע מהתובע להבחין בירידה בראיה בעין זו. עוד ציינה המומחית כי עצם העובדה שהתובע לא הרכיב משקפיים; שבעין שמאל אין קוצר או רוחק ראיה; וכי אין תעוד רפואי של קוצר ראיה בעניים, לא שוללים מסקנה כי בעין ימין היה קוצר או רוחק ראיה לפני הארוע התאונתי.

מכאן, שמסקנת המומחית כי בהעדר חבלה בארובת עין ימין לא קיים קשר סיבתי בין הליקוי בעין זו לבין הארוע התאונתי – מקובלת עלינו.

...

בסיכומיו, טוען התובע כי יש לקבל את התביעה.

גם המומחית הגיעה למסקנה לפיה מדובר בליקוי שהתקיים בתובע עוד לפני האירוע התאונתי.

אלא שהתובע לא הוכיח כי נחבל בארובת עין ימין: דחינו את גרסתו כי נחבל בגבה עין ימין, ומשכך נדחית גם האפשרות כי נחבל בארובת עין ימין.

משקבענו כי אין קשר סיבתי בין הליקוי בעין ימין לבין האירוע התאונתי מיום 4.4.13, יש לדחות את התביעה.

ה. ככל שאין שינוי בעמדתך ביחס לקשר סיבתי בין הנזק בעין ימין לארוע המתואר בסבירות מעל 50%, האם נכון יהא לקבוע כי השפעת הארוע המתואר על מצבה של התובעת בעין ימין (הפרדות הרשתית) הנה פחותה בהרבה פחות מ-20% מהשפעת יתר גורמי הסיכון התחלואתיים המקוננים בתובעת והמצוינים בפירוט בסעיף ב' לחוות דעתך? ת. כשם שלא ניתן לענות לשאלה הקודמת שיש סבירות מעל 50 אחוז גם לשאלה הזאת בהיעדר ראיה מקובלת על בית המשפט כי היתקיימה חבלה לעין/ראש בזמן הארוע נושא הדיון שלנו לא ניתן ואסור לקבוע כי השפעת הארוע הינה יותר או פחות מ-20 אחוז.

לגבי הקשר בין טראומה לא ישירה לעין והפרדות רשתית: נייר עמדה של איגוד רופאי העיניים בנושא היפרדות רשתית, כפי שמופיע בתדריך לרופא של המוסד לביטוח לאומי, מסכם את נושא החבלה והיווצרות היפרדות רשתית "לאור כל אלה מסקנת הועדה היא כדלקמן: הספרות הרלבנטית והניסיון הקליני שוללים קשר אפשרי בין חבלה לראש או לגוף, או זעזוע לגוף, או מאמץ גופני, ללא חבלה ישירה לגלגל העין, לבין התפתחות היפרדות רשתית.." כלומר טראומה לא לעיניים אלא מקום אחר למשל בראש, אינה מהוה גורם סיכון להתפתחות של היפרדות רשתית.

גם אם היו הפרעות ראיה במשך שבועיים אשר החמירו עד איבוד ראייה, סביר להניח שאדם שנבדק במיון עם ירידה חדה בראייה היה מציין כבר בבדיקתו הראשונה שההפרעות בראיה היו עוד קודם ואז החמירו ולא מציין את עניין הפרעות הראייה רק לאחר זמן רב. ד"ר גרייפנר מציין כי בבדיקות רשתית של התובעת ניראו אזורים של Lattice, אזורים של חולשה ברשתית.

משחודדה העובדה כי המשיבה ניחבלה בצד הימני בפניה, הבהיר ד"ר כרמון כי הסבירות להופעת קרעים ברשתית עין ימין היא של יותר מ- 50% כאשר מבחינת רפואית הסביר ד"ר כרמון כי הקרעים הופיעו בחלק הבריא של העין (החלק העליון), עובדה אשר מוכיחה ומחזקת את הקשר הישיר בין החבלה לבין הפגיעה בעינה הימנית של המשיבה.

...

המומחה שב והבהיר כי הופעת הקרע והפרדות הרשתית בחלק העליון מחזקת את ההבנה והמסקנה כי הקרע התרחש על רקע חבלה ולא על רקע קוצר ראיה.

לעניין זה שוכנענו כי קביעת ד"ר כרמון מתבססת על התשתית העובדתית שנקבעה בתיק ומשתלבת עם חוות הדעת שנתן בהליך הקודם.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, הבקשה לפסילת חוות דעת מומחה ולמינוי מומחה רפואי אחר נדחית.

לפנינו ערעור על פסק דינו של בית הדין האיזורי חיפה (סגן הנשיא יגאל גלם ונציגי הציבור מר ליאור לוין וגב' טובה אוגוסט; ב"ל 7293-08-16), שבו נדחתה תביעתה של המערערת להכרה בהפרדות רשתית בעין שמאל כפגיעה בעבודה.

בנוסף, ביסס ד"ר כרמון את חוות דעתו על כך שלמערערת לא היו גורמי סיכון – קוצר ראייה והיעדר ממצאים בדבר איזורי לאטיס (שינויים נווניים) בהקף עין שמאל (במובחן משינויים כאמור בהקף עין ימין שניצפו לאחר ארוע היפרדות הרשתית).

אכן, בהתאם לפסיקה, "...ככלל, כל מקרה נבחן לפי נסיבותיו, ואין די בהפניה להליך שבו אותו ליקוי רפואי הוכר כפגיעה בעבודה בעיניינו של מבוטח המועסק בתנאי עבודה דומים או זהים כדי להצדיק מינוי מומחה רפואי נוסף או מינוי מומחה רפואי אחר. יחד עם זאת, במקרה שבו מחוות דעת המומחה עולה כי המומחה הרפואי שולל קטגורית אפשרות של קשר סיבתי בין תנאי העבודה לבין הליקוי הרפואי, ואותו ליקוי רפואי הוכר כפגיעה בעבודה בעיניינם של אחרים שמועסקים בתנאי עבודה דומים או זהים, עשויה להיות הצדקה להפניית שאלות הבהרה למומחה הרפואי, שבהן יתבקש להתייחס לחוות הדעת שניתנו בהליכי אחרים, או למינוי מומחה רפואי נוסף או אחר.

בהקשר זה נציין כי בנייר העמדה בנוסף לסקירת ספרות נאמר כדלקמן: "בדיון בועדה התברר כי אף אחד מחברי הועדה [ארבעה חברי הועדה שמונו על ידי האגוד – החתומים מטה] לא ניתקל במקרה בו חבלת ראש ללא חבלה ישירה לגלגל העין עצמו, או חבלה או זעזוע לחלקים אחרים בגוף, או מאמץ גופני, גרמו לקרע או להפרדות רשתית". מנגד, כאמור, יש מקרים בפסיקה שבהם הוכר קשר סיבתי בין מאמץ חריג לבין הפרדות רשתית כפי שפורטו בהודעת העירעור [ראו למשל: ב"ל (ת"א) 4257-10-14 ברק – המוסד לביטוח לאומי (30.10.2017); ב"ל (ת"א) 5644/02 אברהם – המוסד לביטוח לאומי (18.7.2005); הן בחוות דעתו של ד"ר היימס והן בנייר העמדה אין היתייחסות לשאלה של קיומו של היגיון רפואי למנגנון של מאמץ גופני כמוביל להפרדות רשתית, כפי שמציין ד"ר כרמון בחוות דעתו, שאומר שמקרים אלה אכן בודדים "אך יש היגיון רפואי. באנשים עם השמנה ויתר לחץ דם מאמץ גופני חריג יגרום לעליה נוספת בלחץ הדם ובמקרה הזה נוצרים תנאים חריגים אשר יכולים להוביל להופעת קרע קטן והפרדות בסופו של דבר". נוכח כל האמור לעיל , עולה צורך לברר את השאלה העקרונית האם מאמץ גופני חריג עשוי להוביל להפרדות רשתית, ואם בהתייחס לשאלה זו יש כמה אסכולות רפואיות, בהתאם להגדרת אסכולה בפסיקה, וזאת בנוסף לבחינת עניינה הקונקרטי של המערערת.

...

נוכח האמור לעיל, אנו סבורים כי לא ניתן לקבל את התביעה על יסוד חוות דעתו של ד"ר כרמון בלבד.

בהקשר זה נציין כי בנייר העמדה בנוסף לסקירת ספרות נאמר כדלקמן: "בדיון בוועדה התברר כי אף אחד מחברי הוועדה [ארבעה חברי הוועדה שמונו על ידי האיגוד – החתומים מטה] לא נתקל במקרה בו חבלת ראש ללא חבלה ישירה לגלגל העין עצמו, או חבלה או זעזוע לחלקים אחרים בגוף, או מאמץ גופני, גרמו לקרע או להיפרדות רשתית". מנגד, כאמור, יש מקרים בפסיקה שבהם הוכר קשר סיבתי בין מאמץ חריג לבין היפרדות רשתית כפי שפורטו בהודעת הערעור [ראו למשל: ב"ל (ת"א) 4257-10-14 ברק – המוסד לביטוח לאומי (30.10.2017); ב"ל (ת"א) 5644/02 אברהם – המוסד לביטוח לאומי (18.7.2005); הן בחוות דעתו של ד"ר היימס והן בנייר העמדה אין התייחסות לשאלה של קיומו של היגיון רפואי למנגנון של מאמץ גופני כמוביל להיפרדות רשתית, כפי שמציין ד"ר כרמון בחוות דעתו, שאומר שמקרים אלה אכן בודדים "אך יש היגיון רפואי. באנשים עם השמנה ויתר לחץ דם מאמץ גופני חריג יגרום לעליה נוספת בלחץ הדם ובמקרה הזה נוצרים תנאים חריגים אשר יכולים להוביל להופעת קרע קטן והיפרדות בסופו של דבר". נוכח כל האמור לעיל , עולה צורך לברר את השאלה העקרונית האם מאמץ גופני חריג עשוי להוביל להיפרדות רשתית, ואם בהתייחס לשאלה זו יש כמה אסכולות רפואיות, בהתאם להגדרת אסכולה בפסיקה, וזאת בנוסף לבחינת עניינה הקונקרטי של המערערת.

בנסיבות המקרה, לא מצאנו מקום לבחון שאלות אלה על ידי מי מהמומחים שמונו בהליך, ואנו סבורים כי נכון למנות מומחה רפואי שלישי, אשר בנוסף לשאלות בעניינה הקונקרטי של המערערת יישאל גם בעניין קיומן של אסכולות רפואיות בשאלה האם מאמץ גופני חריג עשוי להוביל להיפרדות רשתית.

סוף דבר: הערעור מתקבל חלקית, ועניינה של המערערת יוחזר לבית הדין האזורי למינוי מומחה רפואי נוסף, אשר יופנו אליו שאלות הן בעניינה הקונקרטי של המערערת והן בעניין האסכולות, כמוסבר לעיל.

הנתבעת מוסיפה כי על דף העמדה חתומים ארבעה רופאי עיניים בכירים המתמחים ברשתית בעוד שלמומחה בית המשפט אין היתמחות ברשתית העין, וכי גם המל"ל דחה את תביעתו של התובע בשל העידר קש"ס. מעבר לטענות אלו מעלה הנתבעת טענות נוספות המתייחסות להעדר הבהירות בקביעותיו של המומחה, להתעלמותו מגורמי סיכון נוספים של התובע וכיו"ב. אקדים ואציין כבר עתה כי בטענות אלו (לעומת הטענות המתייחסות לקיומו של נייר עמדה) לא מצאתי ממש ואין הן מסוג הטענות המצדיקות מינויו של מומחה נוסף.

בנייר העמדה מצוין מפורשות כי : "הספרות הרלוואנטית והניסיון הקליני שוללים קשר אפשרי בין חבלה לראש או לגוף, או זעזוע לגוף או מאמץ גופני ללא חבלה ישירה לגלגל העין, להתפתחות הפרדת רשתית". אין מחלוקת בין הצדדים על כי התעוד הרפואי שהוצג בסמוך לאחר התאונה אינו מצביע על פגיעה ישירה בגלל העין.

אני לא חושב שיש רופא בר דעת, כולל המומחים שיושבים, שחתומים על המסמך הזה מלפני 20 שנה, שלא יסכימו שיש קשר בין התאונה לבין הפרדות הרשתית, ובמיוחד אצל התובע לאור, לאור גורם הסיכון העקרי שלו, שזה חדות, קוצר הראייה הגבוה שלו.

...

מומחה בית המשפט נחקר על יד ב"כ הנתבעת ממושכות באשר לנייר העמדה, ונוכח חשיבות הדברים אביא אותם כלשונם (הקטעים הרלוונטים הינם מעמוד 15 שורה 24 לפרוטוקול- עד' 17 שורה 33): "עו"ד לביא: מציג בפניך את נייר העמדה, ואני מפנה לכך שלמעשה מדובר פה בעבודה מאוד מאוד יסודית, שנשענת על מאמרים, על עבודות, ושהמסקנה שלה היא ברורה וחד משמעית, ואני מקריא אותה, "לאור כל אלה, מסקנת הועדה היא כדלקמן: הספרות הרלוונטית והניסיון הקליני שוללים קשר אפשרי בין חבלת, חבלה לראש או לגוף או זעזוע לגוף או מאמץ גופני, ללא חבלה ישירה לגלגל העין, לבין התפתחות היפרדות רשתית. כלומר, תאשר לי רק שזה מה שכתוב כאן, לטענת חברי הועדה המכובדים, אם אין חבלה ישירה לגלגל העין, לא, אין קשר סיבתי להיפרדות רשתית. נעזוב רגע מה אתה חושב על זה, אני שואל,

אשוב ואציין גם בהקשר זה כי לא מן הנמנע כי בסופו של ההליך תתקבל עמדתו של פרופ' געתון נוכח האסמכתאות שהובאו לתמיכה בה ודבריו של פרופ' געתון בחקירה הנגדית, אלא שאני סבורה כי משהבהרות אלו ונימוקים אלו לא הובאו במסגרת חוות הדעת, ומשהוצגה בפני בית המשפט קיומה של עמדה שהוחזקה לפחות לפני מספר שנים על ידי מומחים בתחום רפואת העיניים לפיה אין לקבל קיומו של קש"ס בחבלות מהסוג הנדון כאן, הרי שטרם תינתן הכרעתי מן הראוי לקבל חוות דעת נוספת.

סיכומו של דבר, לאחר שמיעת חקירת המומחה ועיון בטענות הצדדים מצאתי כי למען הזהירות ועל מנת להגדיל את הסיכוי כי בית המשפט יוכל להתרשם מתמונה רחבה יותר של התפישות וההנחות המקצועיות בנושא השנוי במחלוקת בין הצדדים, מן הראוי למנות מומחה נוסף בתחום העיניים לצורך מתן חוות דעת בעניינו של התובע.

האם קיים קשר סיבתי, לרבות על דרך של החמרה, בין הליקוי ממנו סובלת התובעת לבין הארוע, כמתואר בעובדות המקרה? המומחה השיב: "לפני תשובה לשאלה זאת עלי להבהיר את המושג של ה-PVD. גלגל העין הנו כידוע כדור שרוב הנפח שלו ממולא על ידי נוזל צמיגי הזגוגית- VITREOUS. נוזל זה מורכב מסיבים של חומצה הילורונית אשר מסודרים בו בצורה אחידה וסימטרית. הנוזל מלבד היותו הגורם שממלא את רוב הנפח ושומר על העין בכדור נמצא בקירבה מידית – אך ללא מגע פיזי- עם שכבת התאים קולטי האור (הפוטורצפטורים) של הרשתית. האור הנכנס לעין עובר דרך הזגוגית ונופל על הרשתית המורכבת מהפוטורצפטורים. במצב תקין הנוזל שקוף ואנו לא מבחינים בו כי האור עובר דרכו ללא הפרעה. עם השנים מתחילים לחול שינויים במבנה הסדור של אותו נוזל כאשר מתחילים להופיע בועות של מים והמבנה הסדור למופת מתקלקל כלומר אזורים מסוימים של הנוזל מראים רכוז גדול יותר של אותם סיבים ואנו מבחינים באזורים אלה בצורת קיים או עגולים שנעים עם המבט. בעקבות השינויים החלים בנוזל זה תיתכן הופעת היתרחקות של פני הנוזל הזגוגי מהמקום שליד הרשתית ואנו מדברים על היפרדות זגוגית אחורית. מושג זה צריך להיות מובן כי היפרדות זגוגית איננה היפרדות רשתית. כאמור היפרדות הזגוגית אשר יכולה להיות חלקית או שלמה. ההיפרדות של הזגוגית היא תופעה ששכיחותה עולה עם הגיל ולקראת גיל 70 מצויה בכ- 60-70 אחוז מהאוכלוסייה! היפרדות הזגוגית יכולה גם להיות כתוצאה של חבלה עם פגיעה ישירה בגלגל העין. במקרה כזה יש סמיכות זמנים בין החבלה הישירה והופעת ההיפרדות. היפרדות הזגוגית כשלעצמה לא חייבת להוות סכנה והסכון בהופעת היפרדות זגוגית היא קשר אפשרי שנוצר בעניים מסוימות ולעתים אף במשפחות מסוימות כאשר נוצר קשר פתולוגי בין פני הזגוגית ושכבת הרשתית. נוזל הזגוגית הינו נוזל צמיג אשר ניחן ביכולת לאלסטיות ובהתכווצות ולכן במידה ונוצר קשר פיזי בין פני הזגוגית ושכבת הרשתית סיבי הזגוגית הדבוקים לרשתית עלולים למשוך את הרשתית וליצור קרע ברשתית שיכול להתפתח למקום בו נוצרת היפרדות רשתית. היפרדות רשתית עצמה מהוה מצב חירום ברפואת עיניים מצב שדורש היתייחסות וטפול מידי.

בדיקתה של התובעת (כמו כל הבדיקות שנמצאות בתיקה) בוצעה בלי משקפיים ובעין הימנית חדות ראייתה הייתה 6/7, כמו כן – באותה הבדיקה לא התלוננה התובעת על הפרעות בעניים אלא התלונה היתה: "לפני יומיים, ניחבלה בטעות בפנים". האם העובדות לעיל, ביניהן העדר של כל סימן בפגיעה ישירה בעין, חדות ראיה מלאה בלי משקפיים, נוסח האנמנזה, מובילים לכך שלא הייתה פגיעה ישירה בעין הימנית? המומחית השיבה: "העובדה שחדות הראייה היתה 6/7 (חדות ראייה מלאה ללא משקפיים)לא שוללת את החבלה בעין . עליי להדגיש כי הנושא המדובר כאן הוא PVD-כלומר היפרדות הזגוגית האחורית. תהליך זה לכשעצמו לא גורם לירידה בראייה.

...

בהינתן המשקל המכריע שניתן בפסיקה לחוות דעתו מומחה בית-הדין, ומשלא ראינו סיבה לחרוג ממנה, אנו מקבלים את חוות דעתה של המומחית.

שלישית, לא מצאנו ממש בטענות הנתבע לעניין חוות דעת האחרונה בתיק.

סוף דבר אשר על כן, ולאור האמור בחוות הדעת, התביעה מתקבלת ואנו קובעים כי האירוע מיום 28.5.19, הינו פגיעה בעבודה אשר גרמה לתובעת חבלה בעין ימין.