החלפת חברת ביטוח: קטיעת רצף ביטוחי

בית משפט השלום בפתח תקווה ת"א 37921-06-18 פלוני נ' פלונית ואח' תיק חצוני: בפני כבוד השופטת ריבה שרון תובע פלוני נתבעות 1. פלונית 2. הפניקס חברה לביטוח בע"מ פסק דין

מטעם הנתבעת הוגש תיק מוצגים עב כרס, הכולל בין היתר תעוד רפואי רב מעברו של התובע, ת.ע.צ של המל"ל בתחומי שקום, רציפות ביטוח בעבודה, הבטחת הכנסה, אבטלה, ניידות, וחוו"ד אקטוארית מוסכמת לעניין הניידות, ועוד.

בחקירתו בבית המשפט הסביר פרופ' מתן: " ש. בהמשך לתשובת ההבהרה שלך והסעיף שנקבת בו האם ידוע שמאז 2015 הוא לא קיים? ת. לאיש יש פגיעה. אני מתבונן בספר התקנות. הוא הוחלף ב- 2016. הסעיף החדש, זה 95(4)(א)iii או ב – הסעיף החדש מעניק 20% או 30%. זה תלוי בפגיעה לפי התאור שלי הוא 30% אבל לא לפי הבדיקות שעשו לו פיזיותרפיסטים וכמו כן יש בתיק הזה בדיקות פיזיולוגיות אחרות ואיאמג'י, שמדברת על פגיעת העצב הפרונאלי השטחי בלבד. לפי בדיקותי – זה העצב השטחי והעמוק, ומכאן הבדל שקבעתי תחילה בין 20 ל- 30 אחוז. הבדיקה החשמלית היחידה שנעשתה היא לאחר חודש וזה מוקדם מאוד. הבדיקות האלה הן גם תלוי בודק ואפשר לחזור עליהן. לכן אני נתתי לו 30 אחוז אבל קשה מאוד לדעת האם השיתוק באמת מלא. בבדיקתי הפיזיקלית מצאתי שיתוק מלא של כל עיצבי כף הרגל, הבדיקה הלא פיזיקלית הראתה רק חלקי. לכן קשה היה מאוד להחליט אם זה מלא או חלקי, ולכן, ולאחר שאלות ההבהרה, העניין הזה ניגמר בהערכה שלי של 20 אחוז. צריך עוד להבין שבמקרה כזה כאשר אני מעניק נכות אני צריך להסתכל על מה יוצא בסופו של דבר בנכות הכוללת ואם יש נכות של הברך עצמה ונכות של העצב וביחד הנכויות מגיעות מהר לשעור שמתקרב לשל קטיעה וזה לא המקרה, אז צריך לעשות שיקול נוסף. הייתי רך. אחרי שאלות ההבהרה, נתתי נכות של 20% ולא 30% כדי שהנכות לא תתקרב לשעור נכות כמו של קטיעת גפה. צריך להבין שסעיפי הליקוי לפעמים מביאים אותנו להחלטות שהם לא מתאימות למציאות. דהיינו אם אני אומר שלמישהו יש 20% ו-30% אבל הוא בכל זאת הוא הולך על הרגל , כמו כאן אז זה לא מתאים ולכן צריך להתאים את הנכויות גם למצב בפועל מבחינה רפואית. אם ארשה לי להעיר לך אני נהגתי בשקול דעת והערכתי ירידה ל-20%." (עמ' 13-12 לפרוטוקול), (הדגשות שלי, ר.ש.) מצאתי את הסבריו ותשובתו של המומחה פרופ' מתן בהירים, מנומקים היטב, ומשכנעים.

...

אני דוחה את טענת התובע בסעיף 14 לסיכומיו, לפיה נכותו משמעותית ושוות ערך מבחינה תפקודית לקטיעת הרגל.

בשים לב לאמור לעיל, לקבלות שצורפו, להיקף הטיפולים, ויתר שיקולים הצריכים לעניין, שוכנעתי לפסוק לתובע פיצוי גלובלי בראש נזק זה, בגין הוצאות רפואיות ונסיעות לטיפולים מעבר למכוסה ועל דרך האומדנא, בסך של 10,000 ₪.

בחינת כלל הראיות שהובאו, מביאה למסקנה שהתובע היה מוגבל בניידות ערב התאונה, נזקק למקל, סבל מכאבים ועוד, ראו כאמור לעיל, בסעיף 17 לפסק הדין.

מכל האמור, מצאתי שתוספת ההוצאות לכאורה, בגין החמרת קשייו של התובע במישור הניידות, שקולה כנגד גובה גמלאות הניידות שהוא מקבל מהמל"ל. לכן – איני פוסקת פיצוי נוסף מעבר לנ"ל. סוף דבר אני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובע, כפיצוי בגין נזקי הגוף שנגרמו לו עקב ת.ד מיום 28/12/17 מושא התביעה - סך של 347,125 ₪.

משנת 2003, עת הצטרף התובע לקרן פנסיה לראשונה, ועד מועד הפסקת עבודתו בחברה, היו 2 תקופות בהן לא הפריש כספים לקרן הפנסיה - האחת, לאחר סיום עבודתו בסלקום מחודש דצמבר 2006 ועד אפריל 2007, 5 חודשים; והשנייה, מחודש אוגוסט 2007 ועד לחודש דצמבר 2007, 4 חודשים.

התובע לא העלה טענות לפגמים בהתנהלות הועדה הרפואית ולמעשה מבקש הוא מבית הדין להחליף את שיקול דעת הועדה בעיניין רפואי, על אף שהחלטותיה וקביעותיה מפורטות, מנומקות וברורות ונסמכות על חומר רפואי מתיקו של התובע - ועל כן יש לסלק את תביעתו על הסף.

עם תום תקופת הריסק האוטומטי, פנה התובע לקרן הפנסיה וקנה תקופת ריסק נוספת: אין מחלוקת בין הצדדים כי בין החודשים אפריל ועד יולי 2007 הפקיד התובע דמי ריסק בלבד, תשלום מופחת, על מנת שלא לקטוע את רצף הביטוח.

...

לסיכום, סעיף 14 לתקנון קובע מנגנון ריסק זמני אוטומטי במשך 150 ימים לאחר שהופסק תשלום של דמי גמולים לקרן הפנסיה (במידה ולא התקבלה בקשה למשיכת הכספים).

בהתבססם על מסמכים אלה ועל בדיקת התובע, הגיעו רופאי הוועדה לעררים למסקנה כי התובע סובל מ chronic anxiety disorder with agoraphobla ומ- somatization disorder, וכי מחלתו החלה כשנה טרם הצטרפותו לקרן והוחמרה עם השנים.

סוף דבר: לתובע לא קיים רצף ביטוחי בשל הנתק בהעברת התשלום לקרן הפנסיה מיולי 2007.

בעא 3719/01 אגבארייה עבדללה נ' פקר פלדה בע"מ (31/10/2002), כאשר העובד החל לעבוד על המכונה בבוקר התאונה והחליף עובד מנוסה החליט בית המשפט העליון שלא להשית אשם תורם כלל, בשים לב שהעין האלקטרונית שאמורה הייתה למנוע את ירידת הסכין לא עבדה.

המומחה קבע שנכותו של התובע נקבעת לפי סעיף 44 (1) המפנה לסעיף 43 (2) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט"ז-1955 (להלן: "התקנות") ב- 10% נכות לצמיתות בגין קשיון לא נוח של אצבע 2; 5% נכות בגין קטיעה של הגליל המרוחק באצבע 3 לפי סעיף 43 (3) לתקנות וכן 2% נכות בגין הגבלה במפרק PIP – סה"כ 7% נכות באצבע 3; בגין הצלקות ועוות הצפורניים באצבעות 4-3 מחצית סעיף 75 (1) לתקנות – 5% נכות לצמיתות.

כפי שנפסק לא פעם, חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם בית המשפט לא מחייבת את בית המשפט, שהוא הפוסק האחרון בעיניין זה. אולם, הכלל הוא, כי בית המשפט לא יסטה ממסקנותיו של המומחה הרפואי אלא בהתקיים נסיבות מיוחדות ונימוקים משכנעים (ראה לדוגמא ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא (4/2/2002); ע"א 9598/05 פלוני נ' חברת ביטוח "המגן" בע"מ, פסקה 7 (28.3.2007); ע"א 293/88 ניימן יצחק נ' מוניטי רבי (31/12/88)).

סביר לקבוע שבהיות התאונה תאונת עבודה התובע לא קיבל שכר לאחר התאונה (גם לא נטען בחוות הדעת האקטואריות שהגישו הנתבעות ולא עולה ממסמכים המוסד לביטוח לאומי שדמי פגיעה שולמו למעביד, לא ברור גם ממסמך רציפות הביטוח האם הסכום כולל את דמי הפגיעה ששולמו) ומשכך חלוקת הסכום ל- 10 חודשים דוקא מביאה לשעור שכר של 8,520 ₪.

...

המסקנה היא כי נותר לתובע סכום של 160,618 ₪ מן הפיצוי.

סוף דבר מדובר בתאונה מצערת שללא ספק ניתן וצריך היה למנוע.

הנתבעות, תשלמנה לתובע סך של 160,618 ₪, הכל בתוספת שכר טרחה בשיעור 23.4% אחוז ואגרה כפי ששולמה.

התובע מתאר כיצד התאונה קטעה את מסלול חייו וכיצד הפך מבחור צעיר בעל שאיפות לרכוש השכלה גבוהה, להיתפרנס בכבוד ולהקים חיי מישפחה, לאדם תלותי ומוגבל המהוה נטל על אישתו.

עוד יש להביא בחשבון את העובדה, שלא נסתרה, כי התובע מסתגר בביתו ונמנע מחברת אנשים ואת העובדה שהוא נמצא בטיפול ומעקב שוטף של פסיכיאטר ונוטל מספר תרופות פסיכיאטריות על בסיס יומי (רא' בעמ' 20 ש' 23-26).

כפי שניתן להתרשם מ"דו"ח רציפות הביטוח" שהוגש, התובע החליף כמה מקומות עבודה לאורך מספר שנים לא רב. הנתבעת טוענת בהקשר זה, כי הדבר מלמד על חוסר יציבות בעבודה שאיננו קשור בתאונה.

...

אני סבור כי במקרה שלפנינו יש מקום לפסיקת פיצוי בראש נזק זה על דרך האומדן ובאופן גלובאלי.

אני סבור כי גם בראש נזק זה יש מקום לפיצוי גלובאלי אותו אני מעמיד על סך של 75,000 ₪.

סיכום סכום הפיצוי הכולל לו זכאי התובע מן הנתבעת על-פי האמור לעיל, הוא כמפורט להלן: כאב וסבל 119,943 ₪ הפסדי השתכרות לעבר 252,120 ₪ הפסדי השתכרות לעתיד 1,386,932 ₪ הפסדי פנסיה 166,431 ₪ עזרת הזולת 400,000 ₪ הוצאות רפואית ונסיעות 75,000 ₪ סה"כ 2,400,426 ₪ ניכוי גמלאות המל"ל 9,439 ₪ סה"כ 2,390,987 ₪ שכ"ט עו"ד ומע"מ 366,777 ₪ סה"כ 2,757,764 ₪ ניכוי תשלומים תכופים 159,546 ₪ סה"כ 2,598,218 ₪ סוף דבר הנתבעת תשלם, אפוא, לתובע פיצויים בסכום כולל בסך של 2,598,218 ₪.

על-פי הפסיקה, חוות דעתו של המומחה הרפואי מטעם בית המשפט אינה מחייבת את בית המשפט, המהוה פוסק אחרון בעיניין זה. אולם, הכלל הוא כי בית המשפט לא יסטה מקביעותיו וממסקנותיו של המומחה הרפואי אלא בהתקיים נסיבות מיוחדות ונימוקים משכנעים (ראו ע"א 293/88 חברת יצחק ניימן להשכרה בע"מ נ' מוניטי רבי [פורסם בנבו] (31.12.1988); ע"א 3056/99 שטרן נ' המרכז הרפואי על שם חיים שיבא [נבו, 4.2.2002]; ע"א 9598/05 פלוני נ' חברת ביטוח "המגן" בע"מ [פורסם בנבו] (28.3.2007)).

מסקירת נתוני השכר של התובע על-פי דו"ח רציפות ביטוח של המוסד לביטוח לאומי עולה כי לאורך שנות עבודתו החליף התובע למעלה מ-20 מקומות עבודה, וכי לאורך השנים הרצף התעסוקתי שלו נקטע פעמים רבות, כאשר בכל פעם היה מובטל משך חודשים רבים.

...

סוף דבר סכום הפיצוי הכולל שיש לפסוק לטובת התובע הוא כמפורט להלן: הפסדי שכר בעבר כולל פנסיה 62,620 ₪ אובדן כושר השתכרות כולל פנסיה 20,000 ₪ עזרת צד שלישי 12,000 ₪ הוצאות רפואיות וניידות 5,000 ₪ נזק לא ממוני 18,000 ₪ __________________________________________________________ סה"כ 117,620 ₪ סיכומו של דבר, דין התביעה להתקבל.

הנתבעת תשלם לתובע סך של 117,620 ₪, בתוספת שכר טרחת עורכי דין בשיעור 15.21% (כולל מע"מ) מהסכום שנפסק ואגרה.

בנוסף תשלם הנתבעת לתובע הוצאות משפט שהוציא בסך 642 ₪, וכן את סכום ההוצאות בסך 1,000 ₪ שנפסקו לחובתה בהחלטה מיום 21.6.2023.