החזר על ניתוחים רפואיים בתביעה ייצוגית

בקשה לאישור תובענה ייצוגית שעניינה בטענה, שהמשיבות משווקות ומוכרות ללקוחותיהן ומבוטחיהן פוליסות בטוחי בריאות הכוללות כסויים הכלולים בשרותי בריאות נוספים (להלן- שב"ן) במסגרת חברותם בקופות החולים.

הוראות החוזר קובעות חובה להציע למבוטחים כסוי משלים אך לרכיב ניתוחים פרטיים בישראל: "מבטח המשווק תכנית לביטוח בריאות, אשר כוללת כסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל (להלן: "כסוי בטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון'"), יציע למבוטח שהוא עמית בתכנית שב"ן, בטופס ההצטרפות לביטוח, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כסוי בטוחי משלים לבצוע ניתוחים פרטיים בישראל, היינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תכנית השב"ן לבצוע ניתוחים פרטיים.

המבקשת בחרה בביטוח "אחריות מורחבת "FIX, אף שהוצע לה לבחור בכיסוי "אחריות משלים שב"ן". בסעיף ו' למסמכי עידכון הפוליסה תחת "הצהרת המבקש/ים המועמד/ים לביטוח" נכתב: "1. ידוע לי/לנו כי... ג.: למבוטחי פוליסות אחריות למשלים לשב"ן: 1. הכסוי בגין ניתוחים על פי הפוליסה מהוה ביטוח משלים, אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה, שהם מעל ומעבר להישתתפות השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים). כלומר, המבטח ישלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה. 2. למימוש כסוי בגין ניתוח, על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות למבטח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה. 3. דמי הביטוח בגין תכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תכנית בעלת כסוי בטוחי "מהשקל הראשון" (תכנית אשר תגמולי הביטוח המשולמים בה בלא תלות בזכויות המגיעות בשב"ן)". על מיסמכי העידכון חתום בעלה של מבקשת 2, שהוא גם המייצג בהליך דנן (נספח 5 לתגובת כלל והפניקס לבקשת האישור).

...

מהמקובץ עולה, כי הפוליסות מושא בקשת האישור הן ברובן פוליסות ביטוח תחליפי.

סוף דבר המבקשים לא השכילו להניח תשתית ראייתית ומשפטית ראויה להוכחת קיומה של חובה המוטלת על המשיבות מכוח חיקוק ואף לא את ארבעת היסודות הנוספים של עוולת הפרת חובה חקוקה.

בקשת האישור- נדחית.

אלן גוליאן היא תושבת חיפה, מבוטחת בפוליסת ביטוח בריאות בחברת כלל ביטוח בע"מ. בפוליסת הביטוח נקבע, כי מבוטח שלא תבע תגמולי ביטוח במשך שלוש שנים יהיה זכאי להחזר בגובה של 10% מסך דמי הביטוח ששולמו לאורך התקופה.

בהקשר זה צוין, כי רוב המבוטחים תובעים תגמולי ביטוח על פי התכניות המרחיבות והמשלימות, ורק מיעוטם תובעים תגמולי ביטוח מכוח תכנית הביטוח היסודי, החלה על ניתוחים והשתלות.

מן האמור לעיל עולה, כי לא עלה בידי המשיבה להוכיח כי יש לסלק את הבקשה לאישור על הסף בנימוק כי היא אינה עומדת בתנאי הנידרש בסעיף 8(א) לחוק תובענות ייצוגיות, ולפיו קיים סיכוי סביר כי השאלות מושא הבקשה יוכרעו לטובת הקבוצה; ממילא לא ניתן בנסיבות שלעיל, בהן שני הצדדים לא התייחסו לכלל הסוגיות המצריכות הכרעה באופן ממצה ומספק, כדי לאפשר הכרעה בבקשה לסילוק על הסף בפשטות וביעילות.

...

דינה של טענה זו להידחות מכמה טעמים.

סוף דבר לנוכח כל האמור לעיל, אני מורה על דחיית הבקשה לסילוק על הסף.

אני קובע את התיק לדיון מקדמי נוסף ביום 10.11.2021 בשעה 09:00.

בנוסח הפניה יצוין: "בהמשך לתביעתך בקשר לניתוח הקטרקט (ירוד) אשר עברת ואשר בגינו קיבלת מהראל תגמולי ביטוח בגין עלות עדשות רגילות, הרינו להפנות את תשומת ליבך לכך שככל שבמהלך הניתוח הושתלו עדשות מולטיפוקל/טוריות בעיניך או באחת מהן, עקב צורך רפואי שעניינו בהשתלת העדשות, ולא קיבלת החזר מהראל בגין עלותן המלאה של עדשות אלו, אלא בגין עלותן של עדשות רגילות בלבד, ייתכן והנך זכאי/ת לכסוי בטוחי בגין עדשות אלו. במידה וזה המצב בעניינך, על מנת שנוכל לבחון את זכאותך בהתאם להוראות הפוליסה, אנא העבר/י אלינו אישור רפואי בדבר הצורך הרפואי להשתלת עדשות אלה: מקרה של אסטיגמציה [צילינדר] של 2.5 ומעלה של העין בה הושתלה העדשה". ככל שבעקבות הפניה תישלח פניה ממבוטח כלשהוא, הרי שהמשיבה תיבחן אותה וככל שיימצא שאכן היה צורך רפואי בהחלפת העדשה ושקיים לכך כסוי בהתאם להוראות הפוליסה, הרי שהיא תשלם את תגמולי הביטוח בהתאם לעלותן המלאה של עדשה/ות הפרימיום שהושתלו במהלך ניתוח הקטרקט, בכפוף לגובה התיקרה הקבועה בפוליסה.

בשים לב להוראות סעיף 10 לחוק תובענות ייצוגיות; לשיקולים המפורטים בעיניין מרקיט; משאין מדובר לכאורה בטענות סרק; לאור השלב המוקדם בו הושגה הסכמת הצדדים; ולאור התועלת לקבוצה שביידוע ומתן הסבר למבוטחים שהגישו ויגישו תביעה בקשר לניתוח קטרקט (הן בפניה בכתב והן באתר האנטרנט של המשיבה); ובפנייה למרכזים הרפואיים הקשורים עימה בהסדר על התנאים והנסיבות בהם מוקנה כסוי בטוחי לעלות עדשות פרימיום – מולטיפוקליות או טוריות במסגרת ניתוחי ירוד - ראיתי לנכון לאשר את תשלום הגמול ושכר הטירחה שהוסכמו בין הצדדים, בשינוי אחד והוא כי מחצית מסכום שכר הטירחה תשולם לב"כ המבקשת לאחר הגשת הודעת הצדדים לבית המשפט על השלמת ביצוע התחייבויות המשיבה כמפורט לעיל.

...

אישור בקשת ההסתלקות מצאתי כי בנסיבות העניין כמפורט לעיל, יש לקבל את בקשת ההסתלקות, לפיכך הבקשה לאישור תובענה ייצוגית כנגד המשיבה נמחקת, ותביעתה האישית של המבקשת כנגד המשיבה נדחית.

התוצאה לאור כל האמור לעיל, בקשת ההסתלקות מתקבלת ותביעתה האישית של המבקשת נדחית.

אני מאשרת את הגמול ושכר הטרחה בכפוף לשינוי שפורט לעיל.

בקשה מס' 14 אלן גוליאן היא תושבת חיפה, מבוטחת בפוליסת ביטוח בריאות בחברת כלל ביטוח בע"מ. בפוליסת הביטוח נקבע, כי מבוטח שלא תבע תגמולי ביטוח במשך שלוש שנים יהיה זכאי להחזר בגובה של 10% מסך דמי הביטוח ששולמו לאורך התקופה.

בהקשר זה צוין, כי רוב המבוטחים תובעים תגמולי ביטוח על פי התכניות המרחיבות והמשלימות, ורק מיעוטם תובעים תגמולי ביטוח מכוח תכנית הביטוח היסודי, החלה על ניתוחים והשתלות.

אמת המידה המרכזית לבחינת בקשה למחיקת טענות או ראיות מתגובה לתשובה לבקשה לאישור תובענה כייצוגית, היא השאלה אם מתקיימת זיקה בין אותן טענות וראיות שנכללו בתגובה לתשובה לבין טענות ההגנה שהועלו בתשובה לבקשת האישור.

...

דיון והכרעה כפי שאפרט להלן, הגעתי למסקנה כי דין הבקשה להתקבל, וכי יש להורות על מחיקת הסעיפים המבוקשים מהתגובה לתשובה לבקשת האישור.

סוף דבר לנוכח כל האמור לעיל, אני מורה על קבלת הבקשה ועל מחיקת סעיפים 119-89 שנכללו בתגובה לתשובה לבקשת האישור, ועל הנספחים שצורפו במסגרת סעיפים אלו.

אלן גוליאן היא תושבת חיפה, מבוטחת בפוליסת ביטוח בריאות בחברת כלל ביטוח בע"מ. בפוליסת הביטוח נקבע, כי מבוטח שלא תבע תגמולי ביטוח במשך שלוש שנים יהיה זכאי להחזר בגובה של 10% מסך דמי הביטוח ששולמו לאורך התקופה.

בהקשר זה צוין, כי רוב המבוטחים תובעים תגמולי ביטוח על פי התכניות המרחיבות והמשלימות, ורק מיעוטם תובעים תגמולי ביטוח מכוח תכנית הביטוח היסודי, החלה על ניתוחים והשתלות.

התנאים למתן צו לגילוי ועיון במסמכים במהלך הדיון בבקשה לאישור תובענה כייצוגית קבועים בתקנה 4(ב) לתקנות תובענות ייצוגיות, התש"ע-2010, המורה כדלקמן: לבית המשפט בדונו בבקשה תהיה הסמכות למתן צו לגילוי ועיון במסמכים, ובילבד שנתקיימו תנאים אלה: (1) המסמכים שגילוים נידרש נוגעים לשאלות הרלוואנטיות לאישור התובענה כתובענה ייצוגית; (2) המבקש העמיד תשתית ראייתית ראשונית לגבי קיומם של התנאים הקבועים בסעיף 8(א) לחוק.

...

לנוכח האמור, ועל מנת לייעל את ההליכים, אני מורה למשיבה לפרט את כלל פוליסות הבריאות (כהגדרתן לעיל ובבקשת האישור) הכוללות סעיף כאמור, ולצרפן לתגובתה.

מדובר במסמכים שלמשיבה נגישות קלה ומלאה אליהם, ובשים לב לאמור לעיל בדבר הרלוונטיות אני מורה לה לגלותם, וכן להשיב על השאלות שנשאלו בעניינה.

סוף דבר לנוכח כל האמור לעיל, אני מורה על קבלת הבקשה ועל גילוי המסמכים שהתבקשו במסגרתה, למעט בעניין הטבלה המפורטת והמסמכים עליהם נסמכה המצהירה, כפי שפורט בהרחבה לעיל.