מאגר משפטי לחיפוש בעזרת בינה מלאכותית
רוצים לראות איך משתמשים בדין רגע? לחצו כאן

החזר מקופת חולים על טיפול רפואי פרטי בשל סירוב לאישור

בהליך ערעור עבודה (ע"ע) שהוגש בשנת 2020 בהארצי לעבודה נפסק כדקלמן:

עוד קבע בית הדין האיזורי כי המערערים שהיו מסורים לבנם, ביקשו להעניק לו טפול רפואי מיטבי, ולא להסתפק בשירותים שמספקת הקופה על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולכן פעלו באמצעות ארגון רופא חולים על מנת לרכוש לו פוליסת ביטוח.
אולם, בחירת מטופל בשירות רפואי מיטבי העולה על הסטאנדרט בישראל ומימונו באמצעות רכישת פוליסת ביטוח פרטית אין בה ללמד על "פגם" ואין בה כדי ללמד כי החסכון של הקופה במימון טפול בנסיבות בהן אותו טפול ניתן במסגרת פרטית הוא בבחינת "התעשרות שלא במשפט". עוד קבע בית הדין האיזורי כי יסוד חיסרון הכיס למזכה לא היתקיים, שכן "במועד בו בוצע הניתוח, היה אילן [המנוח – ח.א.ג.] מבוטח בפוליסת ביטוח רפואי שמומנה באופן מלא על ידי אגודת 'רופא חולים'" (סעיף 49, הדגשה במקור), כך שהמערערים לא שילמו מכיסם לא את הוצאות הניתוח, ולא את הוצאות הביטוח.
טענות הצדדים לטענת המערערים, נאלצו לממן ביטוח רפואי פרטי בשל מצג שוא של מנהל הסניף בקופה אשר היה עימם בקשר ודחה שוב ושוב את בקשתם למימון הטיפולים בחו"ל, ולמצער- לא הפנה אותם לועדת חו"ל. זאת בנגוד לחובתה של הקופה.
זאת למשל, מקום בו סירבה הקופה ליתן למבוטח שירות רפואי, ונימצא לאחר מכן, בין אם בועדת ערר ובין אם בהליך משפטי, כי סרובה של הקופה ניתן שלא כדין.
המערערים טוענים, כי על אף הטיעון בדבר חובת הקופה לספק שירותי בריאות בעין, גם המדינה מסכימה כי כאשר מדובר בטיפול בחו"ל- הדבר אינו תמיד כך. לטענתם, יש להחיל זאת גם למקרה שבו מתברר, בדיעבד, שלקופה לא היה הסדר עם אותו בית חולים וכי היא ממילא היתה מאשרת את הטיפול.
ברוח האמור נקבע בע"ע (ארצי) 59378-01-18‏ קופת חולים לאומית - רגינה קוטובסקי‏ (7.4.19) ביחס לשירות רפואי הניתן בארץ, כי למבוטחת שם לא קמה הזכות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי לקבל החזר תשלום בגין טפול רפואי שניתן לבתה בבית חולים שניידר.
...
אולם, אנו סבורים כי הנדון אינו דומה לראיה בהיבט העובדתי, שכן בענין ישר נאמר בפסק הדין כי "המשיבים הודיעו... כי הם אמורים להחזיר את הכספים לחברת הביטוח הפרטית שלהם על מנת שזו תחזיר את היקף הפוליסה הביטוחית לאותו מצב בו היו עומדים אלמלא היו נאלצים לשלם את עלות הטיפול מהפוליסה הפרטית". במקרה דנן לא מתקיימת נסיבה עובדתית זו, העשויה להשפיע על דרך יישום עקרון השיפוי בנסיבות הענין.
לענין הטענה ביחס לשב"ן הרי שלא מצאנו להידרש לה. בית הדין האזורי לא מצא להידרש לה משלא עמדה עד שלב הסיכומים בחזית הטענות בהליך בפניו, ולכך נוסיף כי ממילא על המערערים למצות את ההליכים בנוגע לטענה זו, ורק לאחר מכן לפנות בבקשה להשיג על החלטה שניתנה מכוח רובד ביטוחי.
סוף דבר- מכל האמור, דין הערעור להידחות, ובנסיבות הענין המיוחדות לא מצאנו מקום לעשות צו להוצאות.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2022 בהמחוזי מרכז נפסק כדקלמן:

התובעת צירפה לתצהירה תעודות מחלה לנפגע עבודה שקבלה מרופא בקופת חולים מכבי וכן אישורי מומחה לרפואה תעסוקתית (עמ' 161-150 למוצגי התובעת) ובנוסף, אסמכתות בדבר הביטוח הפרטי בחברת הביטוח הראל, ההחלטה ופרוטוקולי הוועדות הרפואיות בהראל (עמ' 182-162 למוצגי התובעת) (סעיף 21).
לטענת התובעת היא לא מקבלת החזרים מלאים בגין הוצאותיה ויש טיפולים שעליה לשאת בעצמה ולפיכך מבוקש ליתן לה פיצוי בראש נזק זה בסכום גלובאלי של 300,000 ₪ לעבר ולעתיד (יצויין כי בסכום זה כללה התובעת גם החזר נסיעות במוניות שקופת החולים סירבה להחזיר לה לטענתה, אליו התייחסתי לעיל, בפרק העוסק בנסיעות וניידות (פרק י' סעיף 3 לסיכומי התובעת) (פרק י' לסיכומי התובעת).
במצב זה כדי לקבל את הטיפולים היא צריכה לממן אותם מכיסה אך אינה יכולה להרשות זאת לעצמה מכתב הביטוח הלאומי מיום 26.6.19 שהחזיר לתובעת את תביעתה להחמרת מצב בהיעדר אשור רפואי כנדרש והדריך אותה לפנות לסניף קופת חולים על מנת לקבל את אותו אישור רפואי נידרש לצורך הגשת תביעה להחמרת מצב צורף כעמ' 230 למוצגי התובעת (סעיף 22).
לאחר ששקלתי טענות הצדדים, בהיתחשב בעדותה של התובעת, בפגיעתה ובשעור נכותה, בטיפולים שכבר עברה, בקבלות שצורפו (גם בהנחה שחלקן לא נשמר), בכך שחלק גדול מהטיפולים והתרופות ניתנים במסגרת קופת החולים והתובעת קבלה החזרים בגינם, כפי שאף אישרה התובעת וגם עולה ממוצג נ/8, וכאשר לקחתי בחשבון את קביעת הקופה נכון לשלב זה כי המשך הטיפול הפסיכולוגי מעבר ליום 31.8.19 אינו קשור לתאונה (ועל סוגיה זו ביתר פרוט בהמשך) אזי, אני פוסק לתובעת פיצוי גלובאלי בגין הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד בסך של 40,000 ₪.
...
למעלה מן הצורך אציין, כי איני מקבל את טענת התובעת כי התנתקות מענף נפגעי עבודה תמנע מהתובעת לקבל טיפולים רפואיים, החזרים על הוצאות רפואיות ונסיעות לטיפולים, שיקום רפואי ומקצועי על פי סעיף 86 (א) לחוק הביטוח הלאומי שכן מפסק הדין שניתן על ידי בית הדין הארצי לעבודה בעב"ל (ארצי) 9804-09-17 צור נ' המל"ל (4.12.19) סעיפים 26 ו -29 עולה לכאורה לגבי היוון קצבת נכות מעבודה, כי מענק היוון שמשולם במקום קצבה אכן מנתק את הקשר בין הנכה למוסד אולם מודגש ש"ניתוק" זה מתייחס לקצבת הנכות בלבד להבדיל מיתר הגמלאות להן זכאי הנפגע בעבודה, גמלאות בעין או גמלאות מיוחדות, שלגביהן במקרה של היוון קצבה לא חל הניתוק, כשסעיף 26 לפסק הדין מפרט את אותן גמלאות בעין: ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי כאמור בסעיף 86(א) לחוק הביטוח הלאומי שהכותרת הרשומה בצידו היא "זכות לגמלאות בעין". סוף דבר סיכום הנזקים: א. הפסדי שכר לעבר - 235,700 ₪ ב. אובדן כושר השתכרות לעתיד - 398,600 ₪ הפסדי פנסיה - 79,300 ₪ ד. ניידות ונסיעות לעבר ולעתיד - 30,000 ₪ ה. עזרת הזולת לעבר - 120,000 ₪ ו. עזרת הזולת לעתיד - 375,000 ₪ ז. הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד - 40,000 ₪ ח. נזק שאינו נזק ממון - 250,000 ₪ סה"כ 1,528,600 ₪ ט. לאחר הפחתת אשם תורם של 5% - 1,452,170 ₪ בניכוי: ט. תגמולי המל"ל -347,789 ₪ לסיכום התביעה נגד הנתבעות מתקבלת וההודעה לצד שלישי נדחית.
7נוכח האמור לעיל, הנתבעות ישלמו לתובעת פיצוי בגין נזקיה עקב התאונה ולאחר ניכוי אשם תורם בסך של 1,180,811 ש"ח בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור 23.4% וכן הוצאות משפט בגין חוות דעת המומחים מטעם התובעת וחלקה בחוות דעתה של המומחית מטעם בית המשפט כנגד קבלות.
כן ישלמו הנתבעות לצד שלישי שכר טרחת עו"ד והוצאות משפט בסך כולל של 30,000 ₪.

בהליך תלה"מ (תלה"מ) שהוגש בשנת 2020 בבתי המשפט לענייני משפחה נפסק כדקלמן:

אלא שבמקרה דנן כלל לא מתקיימים זמני שהות בין הנתבע ובין הקטין, בין היתר בשל סרובו של הנתבע להכיר בקטין כבנו.
לא החל ממועד הגשת התביעה, יישאו הצדדים בחלוקים שוים, בהוצאות רפואיות חריגות מכל מין וסוג שהוא של הקטין, לרבות רפואת שיניים, אורתודנטיה, משקפיים/עדשות 7 בחונים לרבות אבחוני ליקוי למידה, וכל הוצאה גשיים, א פסיכולוגיים/ר מגע, טיפולים רפואית אחרת אשר אינה מכוסה (במלואה או בחלקה) על ידי קופת חולים, ובכלל זה הפרשים בגין אותה הוצאה חריגה לאחר קבלת החזר מכל מקור שהוא, א"כ ההחזר מתקבל מביטוח פרטי הממומן על-ידי הורה אחד בלבד, שאז רק ההורה המממן זכאי להחזר זה. כל הוצאה רפואית כנ"ל תיעשה על יסוד אסמכתא מגורם רלוואנטי המאשר את נחיצותה, אשר תועבר מהורה אחד לשני בתקשורת מתועדת טרם הוצאת ההוצאה / קבלת הטיפול, על-מנת לאפשר להורה השני לבדוק האמור בתוך 10 ימים מיום משלוח האסמכתא.
...
על כן, לשם הכרעה בתביעת המזונות, אני דוחה את טענת הנתבע כי אינו אבי הקטין.
והשווה עמ"ש (ת"א) 1180-05-14 א.א. נ' מ.א. עמוד 4, מיום 26.3.2015 1 סיון החיים ולאחר שבחנתי את רמת החיים לה הורגל הקטין והוצאות התא במקרה כאן, על פי נ המשפחתי כפי שעלה מהמסמכים והראיות שהונחו בפני, אני אומדת את צרכיי הקטין שהם תלויי שהות בסך 1,400 ₪ וסך 300 ₪ בגין צרכים שאינם תלויי שהות.
נפסק: החל ממועד הגשת התביעה, ישלם הנתבע עבור מזונות הקטין באמצעות התובעת סך 19 .

בהליך ביטוח לאומי (ב"ל) שהוגש בשנת 2023 באזורי לעבודה חיפה נפסק כדקלמן:

התובע פנה למנהל המשק במרפאת הרמן של קופת החולים בבקשה לקבלת החזר כספי בגין הוצאות רפואיות אך סורב.
עוד מציינת הנתבעת 2, טפול ויעוץ במסגרת הפרטית אינו נימנה בין השירותים "אשר על הכללית לספק לתובע במסגרת ההיתקשרות שבינה ובין המוסד לביטוח לאומי ובכלל." מוסיפה הנתבעת כי: "התובע לא פנה בבקשה להתייעצות עם רופא מומחה במסגרת הקופה לחילופין רופא מומחה במסגרת נותני שירותים חצוניים הפועלים בהסדר עם הכללית." "לא קמה לתובע זכאות לסעד של החזרים כספיים בגין יעוץ פרטי. עפ"י סעיף 7 למסמך הקוים המנחים, החזר כספי הנו חריג והוא מותנה באישור מוקדם של הכללית לפניה. לטענת הנתבעת 2, התובע לא פנה לבקשת הפניה או אישור ליעוץ עם רופא בהסדר. עוד מציינת התובעת 2 כי יעוץ של רופא מומחה ניתן לקבל במסגרת הקופה. " עוד יובהר ויודגש כי תקנה 2 לתקנות הביטוח הלאומי-התשכ"ח – 1968 קובעת כי נפגע עבודה יהיה זכאי לטפול רפואי ככל שיקבע ע"י הרופא המטפל במישרין בנפגע מטעם שירות רפואי שירותי בריאות כללית.
על כן, נתבעת 2/קופת החולים כללית, אינה חייבת לשאת בעלות הטיפול הרפואי שניתן במיתקן שאינו שייך לקופה "אלא אם ניתנה למקבל השרות הסכמה מפורשת בכתב מאת הקופה". מחומר הראיות והעדות של התובע שבפנינו עולה בצורה ברורה כי בעיניינו של התובע לא ניתנה כל הסכמה מפורשת בכתב מאת נתבעת 2, לפיה רשאי היה התובע לפנות לקבלת טפול רפואי ו/או לפנות למומחה במסגרת פרטית.
אין זה סביר כי התובע יוכל לקבל החזר כספי על טיפולים שביצע על דעת עצמו כשלא מדובר במקרה דחוף.
...
התובע לא השכיל להוכיח, שמתקיימים בעניינו התנאים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי, התקנות למתן טיפול רפואי, וההסכם שבין המוסד לבין קופת חולים, ומשכך דין תביעתו להחזר תשלום הוצאות רפואיות מאת נתבעת 2/קופת חולים כללית – להדחות.
בעניין זה נקבע בסעיף 13 להסכם ההתקשרות בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופת החולים: "... הקופה לא תהא חייבת לשאת בהוצאות כלשהן שהוציא מקבל השירות לשם קבלת השירותים הרפואיים במתקן רפואי שאינו שייך לקופה אלא אם ניתנה למקבל השירות הסכמה מוקדמת ומפורשת בכתב מאת הקופה". סוף דבר לאור כל האמור לעיל - התביעה נדחית.

בהליך תיק אזרחי בסדר דין רגיל (ת"א) שהוגש בשנת 2024 בהמחוזי ירושלים נפסק כדקלמן:

הומלץ על טפול תרופתי ועל מעקב רפואי אורולוגי רציף קבוע.
במצבו הרפואי, ובמיוחד הנפשי, של התובע כתוצאה מהארוע ונוכח התוויה רפואית של המומחים לטפול נפשי ולנטילת משככי כאבים, ומהטעם שהביטוח הרפואי בקופת החולים מכסה במידה מסוימת את הוצאות הטיפולים, בהיתחשב בהקף הטיפולים הנדרשים לתובע בכל שבוע, וסברות המומחים כי צפויה החמרה במצבו הרפואי והתפקודי של התובע במהלך שנות התבגרותו, מה גם שהדעת נותנת כי נוכח גילו הצעיר התובע יזדקק לטיפולים, כולל טפול תרופתי, מרבית חייו ולמשך שנים ארוכות- במצרף הדברים, מצאתי לפסוק לתובע פיצוי גלובלי בגין הוצאותיו, לעבר ולעתיד, בסך של 150,000 ש"ח. טרם סיום, בהעדר התוויה רפואית, של רופא מטעם קופת החולים או אינדיקאציה בחוות הדעת הרפואיות של המומחים, וראה עדותו של התובע המאשר כי רופאים שונים בשירות המדינה סירבו להנפיק עבורו מירשם לקנביס עד שנאלץ לפנות למומחה פרטי לצורך הנפקת המירשם(עמ' 100-101), לא שוכנעתי לפסוק לתובע פיצוי בגין רכישת הקנביס.
החזרי רכישת שב"ן להלכה, על ניזוק מוטל הנטל להקטנת את נזקיו מכוח עיקרון חובת תום הלב, בין היתר, באמצעות רכישת ביטוח שב"ן מקופת החולים, הוא "הביטוח המשלים" (ע"א 4431/17 פלוני נ' פלוני (3.10.2019), ויוטעם כי הלכה זו השתרשה בפסיקת בתי המשפט בערכאות הדיוניות).
...
במצבו הרפואי, ובמיוחד הנפשי, של התובע כתוצאה מהאירוע ונוכח התוויה רפואית של המומחים לטיפול נפשי ולנטילת משככי כאבים, ומהטעם שהביטוח הרפואי בקופת החולים מכסה במידה מסוימת את הוצאות הטיפולים, בהתחשב בהיקף הטיפולים הנדרשים לתובע בכל שבוע, וסברות המומחים כי צפויה החמרה במצבו הרפואי והתפקודי של התובע במהלך שנות התבגרותו, מה גם שהדעת נותנת כי נוכח גילו הצעיר התובע יזדקק לטיפולים, כולל טיפול תרופתי, מרבית חייו ולמשך שנים ארוכות- במצרף הדברים, מצאתי לפסוק לתובע פיצוי גלובאלי בגין הוצאותיו, לעבר ולעתיד, בסך של 150,000 ש"ח. טרם סיום, בהיעדר התוויה רפואית, של רופא מטעם קופת החולים או אינדיקציה בחוות הדעת הרפואיות של המומחים, וראה עדותו של התובע המאשר כי רופאים שונים בשירות המדינה סירבו להנפיק עבורו מרשם לקנאביס עד שנאלץ לפנות למומחה פרטי לצורך הנפקת המרשם(עמ' 100-101), לא שוכנעתי לפסוק לתובע פיצוי בגין רכישת הקנאביס.
סיכום לאור האמור לעיל, הנני מחייב את הנתבעת לשלם לתובע פיצויים לפי החוק ובגין נזקיו, בניכויי תגמולי המוסד לביטוח לאומי, בסך כולל של 2,853,654 ש"ח. הפיצוי ישולם לתובע תוך 30 יום אחרת יישא הפרשי ריבית וצמדה עד מועד התשלום בפועל.
טרם סיום, לעניין חלוקת הוצאות עלויות חוות-הדעת הרפואיות בין הנתבעות, הן חברות הביטוח בשני אירועי תאונת הדרכים, כאמור, בהתחשב בהיקף המזערי של הנכויות שנקבעו לתובע בגין אירוע התאונה הראשון, ולאחר ששקלתי את השיקולים הנוגעים לעניין, הנני מחייב את נתבעת 3 להשיב לנתבעת 2 סך של 10,000 ש"ח, תוך 30 יום אחרת יישא הפרשי ריבית והצמדה כדין.
קבלת מראה מקום

השאירו פרטים והמראה מקום ישלח אליכם



עורכי דין יקרים, חיפוש זה מגיע מדין רגע - מערכת המאפשרת את כל סוגי החיפוש בהקלדה בשפה חופשית מתוך הפסיקה בנט המשפט ובבית המשפט העליון. כחלק ממהפכת הבינה המלאכותית, אנו מלמדים את המערכת את השפה המשפטית, אי לכך - אין יותר צורך לבזבז זמן יקר על הגדרות חיפוש מסורבלות. פשוט כותבים והמערכת היא זו שעושה את העבודה הקשה.

בברכה,
עו"ד רונן פרידמן

הצטרפו לאלפי עורכי דין שמשתמשים בדין רגע!

בין לקוחותינו