החזר מקופת חולים על טיפול רפואי פרטי

לשיטת התובעת, הטיפולים הרפואיים אותם נאלצה היא לעבור עקב מצבה הרפואי, עונים להגדרת המונח "השתלה" בפוליסה, ולכן היא זכאית לקבלת 24 חודשי החלמה בסך של 5,600 ₪ כל חודש, וכן החזר עבור הוצאות רפואיות, אותם נאלצה היא להוציא ולא קיבלה בגינם החזר מקופת החולים ו/או גורם אחר.

מיהות הצדדים התובעת הנה אדם פרטי, ילידת שנת 1961, נשואה ואם לארבעה.

יצוין, כי במסגרת כתב הגנתה טענה הנתבעת כי פוליסת הביטוח אינה חלה על טיפולים רפואיים אותם קיבל המבוטח בישראל, וכי הפוליסה חלה רק על טיפולים/השתלות בחו"ל. בהמשך , חזרה בה הנתבעת מטענה זו ולמעשה נותרה במחלוקת השאלה האם הטיפולים הרפואיים אותם עברה התובעת עונים להגדרה של המונח "השתלה", והאם היא זכאית לגימלת החלמה ולהחזר הוצאות רפואיות.

...

בהקשר זה אני קובעת כי את טענות הנתבעת בסיכומיה אשר לפיהן נקודת המוצא בעת פרשנות חוזה ביטוח הינה לשון הטקסט וכי במקום בו לשון ההסכם הינה ברורה וחד משמעית יש ליתן לה משקל מכריע בפרשנות ההסכם - אני מוצאת כלא רלוונטיות, באשר קבעתי כי לשון ההסכם איננה ברורה וחד משמעית, כטענת התובעת.

סיכום מכל האמור לעיל יוצא שע"פ ניתוח מילולי פשוט, הנצמד לכללי הדקדוק הקיימים בשפה העברית אשר לפיהם המלה "או" מהווה נקודה בסוף המשפט, וכן ע"פ ניתוח מילוני- הנותן למלה "או" את פירושה המדויק כמילת ברירה המפרידה בין שני משפטים שלמים, בין שתי ברירות קיימות, ניתן להבין כי כריתת האיבר שד בהחלט יכול להיכנס תחת ההגדרה של פעולה כירורגית, פעולה המצויה בפוליסה ומעוגנת בה. בנוסף לכך, ע"פ קריאת הפוליסה לפי כללי הפרשנות הקיימים בהלכה הפסוקה במקרים מסוג זה ובראשם הכלל "הפרשנות לרעת המנסח", ניתן לקבוע כי גם אם לא הייתי פוסקת כי המלה שד מנויה באופן מפורש תחת המונח כריתה כירורגית, עדיין לפי הפוליסה קיימות שתי פרשנויות, שתיהן סבירות, ואני בוחרת בפרשנות שהינה לטובת התובעת שהתקשרה בהסכם עם חברת הביטוח אשר ניסחה את ההסכם.

סוף דבר לאור כל האמור - התביעה מתקבלת, ואני מחייבת את הנתבעת לשלם לתובעת כלהלן: · פיצוי בסך של 156,000 ₪ במסגרת "גמלת החלמה לאחר השתלה", בהתאם לסעיף 4.1.5.1 בפרק ג' בפוליסה , שהם סך של 6500 ₪ ל-24 חודשים.

התובעת צירפה לתצהירה תעודות מחלה לנפגע עבודה שקבלה מרופא בקופת חולים מכבי וכן אישורי מומחה לרפואה תעסוקתית (עמ' 161-150 למוצגי התובעת) ובנוסף, אסמכתות בדבר הביטוח הפרטי בחברת הביטוח הראל, ההחלטה ופרוטוקולי הוועדות הרפואיות בהראל (עמ' 182-162 למוצגי התובעת) (סעיף 21).

במצב זה כדי לקבל את הטיפולים היא צריכה לממן אותם מכיסה אך אינה יכולה להרשות זאת לעצמה מכתב הביטוח הלאומי מיום 26.6.19 שהחזיר לתובעת את תביעתה להחמרת מצב בהיעדר אשור רפואי כנדרש והדריך אותה לפנות לסניף קופת חולים על מנת לקבל את אותו אישור רפואי נידרש לצורך הגשת תביעה להחמרת מצב צורף כעמ' 230 למוצגי התובעת (סעיף 22).

לאחר ששקלתי טענות הצדדים, בהיתחשב בעדותה של התובעת, בפגיעתה ובשעור נכותה, בטיפולים שכבר עברה, בקבלות שצורפו (גם בהנחה שחלקן לא נשמר), בכך שחלק גדול מהטיפולים והתרופות ניתנים במסגרת קופת החולים והתובעת קבלה החזרים בגינם, כפי שאף אישרה התובעת וגם עולה ממוצג נ/8, וכאשר לקחתי בחשבון את קביעת הקופה נכון לשלב זה כי המשך הטיפול הפסיכולוגי מעבר ליום 31.8.19 אינו קשור לתאונה (ועל סוגיה זו ביתר פרוט בהמשך) אזי, אני פוסק לתובעת פיצוי גלובאלי בגין הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד בסך של 40,000 ₪.

...

למעלה מן הצורך אציין, כי איני מקבל את טענת התובעת כי התנתקות מענף נפגעי עבודה תמנע מהתובעת לקבל טיפולים רפואיים, החזרים על הוצאות רפואיות ונסיעות לטיפולים, שיקום רפואי ומקצועי על פי סעיף 86 (א) לחוק הביטוח הלאומי שכן מפסק הדין שניתן על ידי בית הדין הארצי לעבודה בעב"ל (ארצי) 9804-09-17 צור נ' המל"ל (4.12.19) סעיפים 26 ו -29 עולה לכאורה לגבי היוון קצבת נכות מעבודה, כי מענק היוון שמשולם במקום קצבה אכן מנתק את הקשר בין הנכה למוסד אולם מודגש ש"ניתוק" זה מתייחס לקצבת הנכות בלבד להבדיל מיתר הגמלאות להן זכאי הנפגע בעבודה, גמלאות בעין או גמלאות מיוחדות, שלגביהן במקרה של היוון קצבה לא חל הניתוק, כשסעיף 26 לפסק הדין מפרט את אותן גמלאות בעין: ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי כאמור בסעיף 86(א) לחוק הביטוח הלאומי שהכותרת הרשומה בצידו היא "זכות לגמלאות בעין". סוף דבר סיכום הנזקים: א. הפסדי שכר לעבר - 235,700 ₪ ב. אובדן כושר השתכרות לעתיד - 398,600 ₪ הפסדי פנסיה - 79,300 ₪ ד. ניידות ונסיעות לעבר ולעתיד - 30,000 ₪ ה. עזרת הזולת לעבר - 120,000 ₪ ו. עזרת הזולת לעתיד - 375,000 ₪ ז. הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד - 40,000 ₪ ח. נזק שאינו נזק ממון - 250,000 ₪ סה"כ 1,528,600 ₪ ט. לאחר הפחתת אשם תורם של 5% - 1,452,170 ₪ בניכוי: ט. תגמולי המל"ל -347,789 ₪ לסיכום התביעה נגד הנתבעות מתקבלת וההודעה לצד שלישי נדחית.

7נוכח האמור לעיל, הנתבעות ישלמו לתובעת פיצוי בגין נזקיה עקב התאונה ולאחר ניכוי אשם תורם בסך של 1,180,811 ש"ח בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור 23.4% וכן הוצאות משפט בגין חוות דעת המומחים מטעם התובעת וחלקה בחוות דעתה של המומחית מטעם בית המשפט כנגד קבלות.

כן ישלמו הנתבעות לצד שלישי שכר טרחת עו"ד והוצאות משפט בסך כולל של 30,000 ₪.

על כן, נתבעת 2/קופת החולים כללית, אינה חייבת לשאת בעלות הטיפול הרפואי שניתן במיתקן שאינו שייך לקופה "אלא אם ניתנה למקבל השרות הסכמה מפורשת בכתב מאת הקופה". מחומר הראיות והעדות של התובע שבפנינו עולה בצורה ברורה כי בעיניינו של התובע לא ניתנה כל הסכמה מפורשת בכתב מאת נתבעת 2, לפיה רשאי היה התובע לפנות לקבלת טפול רפואי ו/או לפנות למומחה במסגרת פרטית.

התובע לא השכיל להוכיח, שמתקיימים בעיניינו התנאים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי, התקנות למתן טפול רפואי, וההסכם שבין המוסד לבין קופת חולים, ומשכך דין תביעתו להחזר תשלום הוצאות רפואיות מאת נתבעת 2/קופת חולים כללית – להידחות.

אין זה סביר כי התובע יוכל לקבל החזר כספי על טיפולים שביצע על דעת עצמו כשלא מדובר במקרה דחוף.

...

התובע לא השכיל להוכיח, שמתקיימים בעניינו התנאים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי, התקנות למתן טיפול רפואי, וההסכם שבין המוסד לבין קופת חולים, ומשכך דין תביעתו להחזר תשלום הוצאות רפואיות מאת נתבעת 2/קופת חולים כללית – להדחות.

בעניין זה נקבע בסעיף 13 להסכם ההתקשרות בין המוסד לביטוח לאומי לבין קופת החולים: "... הקופה לא תהא חייבת לשאת בהוצאות כלשהן שהוציא מקבל השירות לשם קבלת השירותים הרפואיים במתקן רפואי שאינו שייך לקופה אלא אם ניתנה למקבל השירות הסכמה מוקדמת ומפורשת בכתב מאת הקופה". סוף דבר לאור כל האמור לעיל - התביעה נדחית.

במסגרת הטיפולים הרפואיים, הופנתה התובעת למרפאת חוץ בבית חולים איכילוב, לטפול על ידי ד"ר פליס.

הנתבעת מפנה להוראות סעיף 1.4.1 לתקנות השב"ן, הקובעות: "1.4.1. אושפז מבוטח ביוזמתו בבית חולים פרטי ובחר לעצמו רופא מטפל פרטי שאינו קשור בהסכם עם הקופה וללא תאום מראש עם "הסמכות המאשרת", חובה עליו לכסות את מלוא הוצאות האישפוז והטיפול מכיסו".

לפיכך נקבע בתקנון השב"ן שהובא לעיל, והדבר אף עולה בקנה אחד עם שורת ההגיון, כי לפני פניה לטפול פרטי זה או אחר, יש לפנות ולברר מול הקופה האם תהיה זכאות להחזר עבור טפול כזה.

...

אולם מסקנה זו, קיבלה על דעת עצמה ללא שפנתה לקופה קודם לניתוח.

לא מצאנו לנכון להתערב בהחלטת ועדת החריגים שהינה סבירה ומסתמכת על העובדות שהובאו בפניה ובפניי.

לאור כל האמור, התביעה נדחית.

התובע זכאי מאת קופת חולים לפצוי ו/או שיפוי בגין התשלום ששולם על ידו בגין הניתוח ברגל שבוצע במסגרת שר"פ. להלן טענות ב"כ הנתבעת: דין התביעה להמחק על הסף ו/או להדחות על הסף מחמת העידר עילת תביעה, שכן התובע, כמבוטח בקופת החולים, זכאי לקבלת מלוא השירותים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות, ומשבחר לקבל טפול רפואי פרטי מחוץ לגדר הזכאות הקבועה בחוק הבריאות, הוא הנושא בהשלכות הכלכליות של בחירתו.

המימון לניתוח פרטי שעבר וההחזר הכספי אותו מבקש התובע להחיל בנסיבות המקרה על קופת החולים, מנוגד לתכלית חוק ההתייעלות.

...

התובע זכאי מאת קופת חולים לפיצוי ו/או שיפוי בגין התשלום ששולם על ידו בגין הניתוח ברגל שבוצע במסגרת שר"פ. להלן טענות ב"כ הנתבעת: דין התביעה להימחק על הסף ו/או להידחות על הסף מחמת העדר עילת תביעה, שכן התובע, כמבוטח בקופת החולים, זכאי לקבלת מלוא השירותים הרפואיים הכלולים בסל הבריאות, ומשבחר לקבל טיפול רפואי פרטי מחוץ לגדר הזכאות הקבועה בחוק הבריאות, הוא הנושא בהשלכות הכלכליות של בחירתו.

לסיכום: לאור האמור לעיל, התביעה נדחית.