החזר הוצאות ניתוח מחברת הביטוח הרפואי

חוזר 2007 המוזכר בבקשת האישור ופוליסות הביטוח מושא בקשת האישור חוזר 2007 מיום 6.3.2007 נושא את הכותרת "חובת הצעת תכנית בעלת כסוי בטוחי משלים לניתוחים". סעיף 1 קובע, ש"כ-70% מהמבוטחים בקופות החולים הם עמיתים בתוכניות השב"ן. מרבית המבוטחים בביטוח רפואי פרטי כלשהוא בחברת ביטוח הם גם עמיתים בתוכניות השב"ן. מבנה זה של שוק בטוחי הבריאות יוצר לעיתים כפל כסוי בין תכנית השב"ן לבין הביטוח הפרטי, בעיקר בכיסוי התחליפי הנוגע לניתוחים פרטיים בישראל.

הוראות החוזר קובעות חובה להציע למבוטחים כסוי משלים אך לרכיב ניתוחים פרטיים בישראל: "מבטח המשווק תכנית לביטוח בריאות, אשר כוללת כסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל (להלן: "כסוי בטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון'"), יציע למבוטח שהוא עמית בתכנית שב"ן, בטופס ההצטרפות לביטוח, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כסוי בטוחי משלים לבצוע ניתוחים פרטיים בישראל, היינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תכנית השב"ן לבצוע ניתוחים פרטיים.

...

מהמקובץ עולה, כי הפוליסות מושא בקשת האישור הן ברובן פוליסות ביטוח תחליפי.

סוף דבר המבקשים לא השכילו להניח תשתית ראייתית ומשפטית ראויה להוכחת קיומה של חובה המוטלת על המשיבות מכוח חיקוק ואף לא את ארבעת היסודות הנוספים של עוולת הפרת חובה חקוקה.

בקשת האישור- נדחית.

כידוע, לדברים הראשוניים שמתועדים במסמכים רפואיים, במיוחד כאלה שנערכים בסמוך לאחר קרות התאונה יש משקל ראייתי (ע"א 8388/99 הסנה חב' לביטוח בע"מ נ' בן ארי, פ"ד נו(4)689, 689 (2002); דבריו של כב' השופט גרוניס בע"א 2541/02 לנגר נ' יחזקאל, פ"ד נח(2) 583 (2004); ת"א (מחוזי חיפה) 1130/05 אבו סבית נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (פורסם בנבו, 10.4.2008); ע"א (מחוזי ירושלים) 9592/06 עאצי נ' עאצי (פורסם בנבו, 6.9.2007); ע"א (מחוזי ירושלים) 57421-05-11 פרידמן נ' אגד אגודה שיתופית לתחבורה בישראל (פורסם בנבו, 11.10.2011); ת"א (שלום קריות) 44663-07-14 פלוני נ' עריית נהריה (פורסם בנבו, 2.4.2017)).

קביעתי לפיה אין לקבל את טענת התובעת להחזר הוצאות הניתוח השני לא נובעת מקבלת עמדת הנתבעת לפיה אין מקום לפצוי בגין הצורך בניתוח אסתטי כדי להחזיר את המצב שהיה לפני התאונה.

בשים לב למהות הפגיעה ממנה סבלה התובעת, לתוצאותיה, לטיפולים הרפואיים שהוא עברה ובכלל זה הניתוחים; בשים לב לנכויות הזמניות שנקבעו על ידי המוסד לביטוח לאומי; ולאור העידר נכות צמיתה – אני סבור כי יש להעמיד את הנזק הלא ממוני על סך של 20,000 ₪ נכון להיום, זאת כטענת התובעת עצמה.

...

מצד אחד אני מקבל את טענת התובעת לגבי עצם קרות התאונה ולגבי אחריות הנתבעת להתרחשותה, אך מצד שני – הגעתי לכלל מסקנה כי התשלומים שהתובעת קיבלה מהמל"ל עולים על הנזקים שנגרמו לה. אפרט את הטעמים למסקנתי לפי סדר הצגת הדברים.

מתוך סכום זה יש לנכות אשם תורם בשיעור של 10%, לפיכך התוצאה היא – 39,854 ₪.

המסקנה אפוא כי לפי כל חישוב (וגם אם תילקח בחשבון עלות הניתוח השני) תקבולי המל"ל עולים על הפיצוי המגיע לתובעת .לפיכך התובעת לא זכאית לפיצוי כלשהו ודין תביעה להידחות.

אשר על כן, אני מחליט לדחות את התביעה.

עניינה של התובענה בטענת המבקשים כי המשיבה, חברת ביטוח אשר ביטחה את לקוחותיה בביטוח בריאות הכולל ביטוח ניתוחים המאפשר החזר שכר מנתח והוצאות ניתוח ששולמו ע"י הלקוח בבית חולים בישראל או במרפאה פרטית, אינה מאפשרת החל מיום 1.7.16 קבלת תגמולי ביטוח עבור החזר הוצאות ניתוח ושכר מנתח שאינו מצוי ברשימת מנתחים אשר מראש חתמו על הסדר מול המשיבה, וזאת בנגוד לאמור בנספח 5417 לפוליסת הביטוח ("ביטוח לניתוחים באמצעות נותן שירותים שבהסכם וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל " מהדורת יולי 2016; להלן - הנספח).

...

אני סבור כי אותה דרך יש לנהוג לגבי חברי הקבוצה שעזבו את המשיבה בתקופת ביוצע ההסכם כך שבפועל אין בידי המשיבה אפשרות לבצע החזר לאצי התשלום הישיר שלהם והדרך האפשרית היא שליחת המחאה אשר נראה כי עלותה תעלה על שיעור הפיצוי (15 ₪) .

סוף דבר הריני מורה כדלקמן - לגבי 2 חברי תת הקבוצה שאינם משתפים פעולה עם המשיבה ישלח אליהם עד ליום 15.12.20 מכתב המבהיר כי ככל שלא ישתפו פעולה לאלתר עם המשיבה ולא יעבירו לידיה את המסמכים והמידע הנדרש יועבר הפיצוי המגיע להם לכאורה ע"פ הסכם הפשרה לקרן וכי לא תהא להם כל טענה בעניין.

לגבי 6 חברי תת הקבוצה הנותרים אשר שיתפו פעולה עם המשיבה במסירת מידע אני מאשר את העברת הפיצוי המגיע להם אף בהעדר הצגת מסמכים וזאת מתוך הנחה כי הקושי בהצגת המסמכים נובע מסיבות אוביקטיביות.

התובעת העידה כי המדריכה הסינית שוחחה עם נציגי חברת הביטוח ומסרה להם כי במרכז הרפואי שבו בוצעה בדיקת ה C.T איבחנו שהתובעת זקוקה לניתוח אך לא ניתן לנתחה שם וכי יש להטיסה לבית חולים בעיר מחוז גדולה.

התובעת הוסיפה וציינה כי קיבלה החזר עבור כל הוצאותיה בעקבות הניתוח לרבות הוצאות הטיפול הרפואי, האישפוז, תרופות, טיסות שלה ושל בנה מחברת כלל במסגרת הפעלת הביטוח הרפואי שרכשה לקראת הטיול (עמ' 71 לפרוטוקול שורות 16-33).

...

לאור כל האמור לעיל, אני קובעת כי התובעת לא עמדה בנטל המוטל עליה להוכיח כי הנתבעת התרשלה באופן הטיפול במצב הרפואי אליו נקלעה במהלך הטיול ולפיכך דין התביעה להידחות.

משהגעתי למסקנה, כי הנתבעת לא התרשלה בהתנהלותה בטיפול בתובעת לא מצאתי לחייבה בפיצוי התובעים בגין נזקיהם הנטענים לרבות החזר עלות הטיול, הוצאות שנלוו לניתוחים ולאשפוזים שעברה וההפסדים שנגרמו בעקבותיהם לרבות החזר ההוצאות שנלוו להגעת בנה של הנתבעת וחזרת שניהם ארצה.

אשר על כן, אני מורה על דחיית התביעה.

שולם סך של 4,500 ₪ ולכן נותר לתשלום סך של 442 ₪ כולל מע"מ. ביטוח בריאות הראל – לטענת המערערת, בית המשפט קמא שגה עת דחה את תביעתה בגין רכיב זה, שכן המשיבה ביצעה ניתוח פרטי והיא קיבלה החזר בזכות המערערת.

ביחס לשכר טירחה בגין החזר הוצאות ניתוח מהראל וטפול בקבלת תו נכה- סעיפים 61 ו- 62 לפסק הדין קמא.

המשיבה טוענת, כי לפי הסכם שכ"ט משנת 2013 נקבע, כי בגין טפול בתביעות נגד המל"ל ובגין טפול בתביעות נגד חברות ביטוח לתגמולים עבור אובדן כושר עבודה, תשלם המשיבה למערערת שכ"ט על בסיס הצלחה בשיעור 18% פלוס מע"מ מהתגמולים שתקבל.

...

סיכום: מן המקובץ לעיל, נדחים שני הערעורים הכרוכים זה בזה.

אני מאשרת ומאמצת את קביעותיו של בית המשפט קמא בפסק דינו נשוא הערעור מיום 6.3.2023.

לאור התוצאה אליה הגעתי, אני קובעת כי כל צד יישא בהוצאותיו.