החזר הוצאות ניתוח ללא אישור קופת חולים

לבסוף טען התובע, כי אין מקום להשיב את עניינו פעם נוספת לועדה, ועתר לכך שבית הדין יכריע בעיניינו באופן סופי, ויורה לקופה להשיב לו את ההוצאות בגין הניתוח שעבר בחו"ל. עיקר טענות הנתבעות עיקר טענות המדינה לטענת המדינה, אין לתובע עילת תביעה כנגד המדינה, שכן ועדת הערר דנה בחובתה של קופת החולים לספק את השרות במדינת חוץ בהתאם לתקנות.

לבסוף טענה מאוחדת, כי ככל שתתקבל התביעה, זכאי התובע לכל היותר לתשלום החזר בעבור הוצאות הניתוח הנומינליות ששולמו בזמן אמת, וכי יש להשית את מלוא הסעדים על המדינה, שהיא האחראית לתביעה, להוצאות ההליך ולתוצאותיו.

על מעמדה המשפטי ועל מסגרת סמכותה של ועדת הערר עמד בית הדין הארצי לעבודה בתיק בר"ע (ארצי) 19264-04-12 קופת חולים מאוחדת - זידנר נעמי מיום 14.8.2012 (להלן – עניין זידנר), שם נדונה גם שאלת הקף הבקורת השיפוטית על עבודת הועדה: "מתוקף הוראתו של סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, נתונה לבית הדין האיזורי לעבודה סמכות עניינית לידון בתובענה על החלטתה של ועדת הערר לפי תקנה 4 לתקנות הבריאות. בית הדין האיזורי יבחן החלטתה של ועדת הערר ומסקנתה בדבר הוכחת התנאים המצטברים הקבועים בתקנה 3(א) לתקנות הבריאות, או הוכחת קיומה של 'נסיבה רפואית חריגה' כנדרש בתקנה 3(ב) לתקנות, לפי אמות המידה של עקרי הצדק הטבעי והמשפט המנהלי. בשים לב לנסיבות העניין ובמידת הנידרש, יבחן בית הדין האיזורי את סבירות ההחלטה, לאור הנתונים, העובדות והראיות שהיו בפני ועדת הערר." וכן: "ביקורתו השיפוטית של בית הדין האיזורי לעבודה על החלטתה של ועדת הערר היא "ערעורית" מובהקת, וככלל לא תותר הגשת ראיות חדשות, או נוספות על אלה שהיו בפני ועדת הערר.

...

(נספח 5 לכתב הערעור) על החלטה זו הגיש התובע ערעור לבית דין זה, ובפסק דין מיום 30.8.2015, הורה בית הדין להשיב את עניינו של התובע לדיון בפני הועדה הרפואית (חב"ר 62872-07-14, כב' השופט לובוצקי) – "...בשל מורכבות הניתוח, נדירותו ומסוכנותו, העובדה שבניגוד לחוות הדעת של ד"ר סאוטה וד"ר בן נון, קיימות חוות דעת סותרות מטעמו של התובע, שטענו כי הניתוח לא ניתן היה לביצע בארץ, כמו גם העובדה שהועדה הודתה כי לביה"ח בו ביצע התובע את הניתוח, קיים ניסיון רב יותר והעובדה שבמועד ביצוע הניתוח של התובע, טרם ביצע ד"ר סאוטה את אותם ניתוחים דומים על ידו, אנו סבורים כי יש מקום להשיב עניינו של התובע לוועדה לשקילה נוספת, והכרעה מנומקת של החלטתה." (ההדגשות במקור, ד.ח.ז) בית הדין פסק כי "הועדה תיתן החלטתה מחדש, בהתחשב במצב שהיה קיים במועד ביצוע הניתוח ע"י התובע". עוד ציין בית הדין כי "אי אפשר לקבל טענה של שקילה ראויה, המתבססת בעיקר על "שיחות טלפון", להבדיל משקילת חוות דעת גלויות ומנומקות".

ככלל, במקרים בהם מצא בית הדין כי נפל פגם בהחלטת ועדת הערר, קבעה הפסיקה כי דרך המלך בה ינקוט בית הדין היא החזרת הדיון לוועדת הערר באותו הרכב, לבחינה מחודשת של החלטתה והנמקתה, ובמידת הנדרש ינחה בית הדין את ועדת הערר בשאלות הדורשות דיון מחדש או הבהרה.

סבורני, אפוא, כי המקרה שלפניי הוא אחד מאותם מקרים מיוחדים, המצדיקים מתן סעד על ידי בית הדין.

סוף דבר התביעה מתקבלת.

הוראות החוזר קובעות חובה להציע למבוטחים כסוי משלים אך לרכיב ניתוחים פרטיים בישראל: "מבטח המשווק תכנית לביטוח בריאות, אשר כוללת כסוי המקנה שיפוי (החזר הוצאות) בשל ביצוע ניתוחים פרטיים בישראל (להלן: "כסוי בטוחי לניתוחים 'מהשקל הראשון'"), יציע למבוטח שהוא עמית בתכנית שב"ן, בטופס ההצטרפות לביטוח, אפשרות לרכוש תכנית בעלת כסוי בטוחי משלים לבצוע ניתוחים פרטיים בישראל, היינו תכנית שמתחשבת בזכויות הניתנות במסגרת תכנית השב"ן לבצוע ניתוחים פרטיים.

המבקשת בחרה בביטוח "אחריות מורחבת "FIX, אף שהוצע לה לבחור בכיסוי "אחריות משלים שב"ן". בסעיף ו' למסמכי עידכון הפוליסה תחת "הצהרת המבקש/ים המועמד/ים לביטוח" נכתב: "1. ידוע לי/לנו כי... ג.: למבוטחי פוליסות אחריות למשלים לשב"ן: 1. הכסוי בגין ניתוחים על פי הפוליסה מהוה ביטוח משלים, אשר על פיו ישולמו תגמולי ביטוח בגין ניתוח המכוסה בפוליסה, שהם מעל ומעבר להישתתפות השב"ן (שירותי בריאות נוספים בקופות החולים). כלומר, המבטח ישלם את ההפרש שבין ההוצאות בפועל של ניתוח המכוסה על פי הפוליסה לבין ההוצאות המגיעות מהשב"ן וזאת עד לתקרה הקבועה בפוליסה. 2. למימוש כסוי בגין ניתוח, על המבוטח לפנות לקופת חולים למימוש זכויותיו על פי השב"ן וכן לפנות למבטח למימוש זכויותיו על פי הפוליסה. 3. דמי הביטוח בגין תכנית זו נמוכים מדמי הביטוח בגין תכנית בעלת כסוי בטוחי "מהשקל הראשון" (תכנית אשר תגמולי הביטוח המשולמים בה בלא תלות בזכויות המגיעות בשב"ן)". על מיסמכי העידכון חתום בעלה של מבקשת 2, שהוא גם המייצג בהליך דנן (נספח 5 לתגובת כלל והפניקס לבקשת האישור).

אולם, בקשת האישור אינה מתייחסת לפוליסת שנרכשו לאחר הרפורמה, אלא לפוליסות שנרכשו עובר למועד כניסת הרפורמה לתוקף.

...

מהמקובץ עולה, כי הפוליסות מושא בקשת האישור הן ברובן פוליסות ביטוח תחליפי.

סוף דבר המבקשים לא השכילו להניח תשתית ראייתית ומשפטית ראויה להוכחת קיומה של חובה המוטלת על המשיבות מכוח חיקוק ואף לא את ארבעת היסודות הנוספים של עוולת הפרת חובה חקוקה.

בקשת האישור- נדחית.

הבקשה לאישור תובענה ייצוגית המבקשת הגישה נגד המשיבה בקשה לאישור תובענה ייצוגית שעניינה בטענה שהמשיבה משלמת למבוטחיה בפוליסה "בריאוטובה" תגמולי ביטוח חלקיים בגין הוצאות ניתוח שבוצע במסגרת שר"פ. נטען בבקשה כי בתחילה טענה המשיבה כי הכסוי החלקי מקורו בתיקרת כסוי בגובה 4,000 ₪, שלא נמצא לה עגון בפוליסה, ובהמשך טענה לכסוי מופחת בשל אי קבלת אישור קופת חולים למימון הניתוח במסגרת שב"ן, אף שאישור זה היתקבל זה מכבר.

הוסכם שהמשיבה תעניק לכל אחד מחברי הקבוצה אשר קיבלו שיפוי חלקי בגין הניתוח, החזר בשיעור של 50% מפער התגמולים, תהא הסיבה לאי הענקת שיפוי מלא לחבר הקבוצה אשר תהא, ובסה"כ תשלם המשיבה לחברי הקבוצה סך 199,450 ₪ בצרוף הפרישי הצמדה וריבית כחוק מאמצע תקופת הביטוח (15.9.18), ובסה"כ החזר בסך 202,859 ₪.

...

אני מאשרת את המלצת הצדדים לעניין שיעור הגמול למבקשת ושכ"ט עו"ד לבא כוחה, זאת בשים לב לטרחה שהייתה כרוכה בניהול התובענה ולגובה ההטבה שהושגה לחברי הקבוצה.

המשיבה תשלם את חלקה השני של אגרת בית המשפט ותשפה את המבקשת בסכום האגרה בו נשאה.

אני מורה על פרסום הודעה על פסק הדין ע"י משלוח הודעה לחברי הקבוצה, כמוצע בהסדר הפשרה (נספח ג' להסדר בו יפורטו גם פרטי ב"כ הצדדים לבירורים לפי הודעת הצדדים מיום 10.5.20).

עניינה של התובענה בטענת המבקשים כי המשיבה, חברת ביטוח אשר ביטחה את לקוחותיה בביטוח בריאות הכולל ביטוח ניתוחים המאפשר החזר שכר מנתח והוצאות ניתוח ששולמו ע"י הלקוח בבית חולים בישראל או במרפאה פרטית, אינה מאפשרת החל מיום 1.7.16 קבלת תגמולי ביטוח עבור החזר הוצאות ניתוח ושכר מנתח שאינו מצוי ברשימת מנתחים אשר מראש חתמו על הסדר מול המשיבה, וזאת בנגוד לאמור בנספח 5417 לפוליסת הביטוח ("ביטוח לניתוחים באמצעות נותן שירותים שבהסכם וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל " מהדורת יולי 2016; להלן - הנספח).

ביום 19.2.20 ניתן פסק דין המאשר הסדר פשרה אליו הגיעו הצדדים ואשר עיקרו נוגע לחברי שתי תת קבוצות, כדלקמן – לגבי חברי תת הקבוצה הראשונה עבור חבר קבוצה שהגיש תביעת ביטוח בגין ביצוע ניתוח באופן פרטי ועל חשבונו, קרי בלא שקבל החזר כלשהוא עבור שכר מנתח וחדר ניתוח – המשיבה תפצה חבר תת קבוצה זו בפצוי השקול ל – 85% מהסכום ששילם חבר הקבוצה בפועל או 85% ממחיר ההסכם לשכר מנתח וחדר ניתוח כפי שנהוג אצל המשיבה, לפי הנמוך מבניהם; עבור חבר קבוצה שהגיש תביעת ביטוח בגין ביצוע ניתוח בהתאם להוראות תוכנית שירותי בריאות נוספים של קופת חולים – המשיבה תפצה חבר תת קבוצה זו בפצוי השקול ל – 50% ממחיר ההסכם לשכר מנתח וחדר ניתוח כפי שנהוג אצל המשיבה; עבור חבר קבוצה שהגיש תביעת ביטוח בגין ביצוע ניתוח במסגרת סל שירותי הבריאות הצבורי – המשיבה תפצה חבר תת קבוצה זו בפצוי השקול ל – 50% ממחיר ההסכם לשכר מנתח וחדר ניתוח כפי שנהוג אצל המשיבה.

...

אני סבור כי אותה דרך יש לנהוג לגבי חברי הקבוצה שעזבו את המשיבה בתקופת ביוצע ההסכם כך שבפועל אין בידי המשיבה אפשרות לבצע החזר לאצי התשלום הישיר שלהם והדרך האפשרית היא שליחת המחאה אשר נראה כי עלותה תעלה על שיעור הפיצוי (15 ₪) .

סוף דבר הריני מורה כדלקמן - לגבי 2 חברי תת הקבוצה שאינם משתפים פעולה עם המשיבה ישלח אליהם עד ליום 15.12.20 מכתב המבהיר כי ככל שלא ישתפו פעולה לאלתר עם המשיבה ולא יעבירו לידיה את המסמכים והמידע הנדרש יועבר הפיצוי המגיע להם לכאורה ע"פ הסכם הפשרה לקרן וכי לא תהא להם כל טענה בעניין.

לגבי 6 חברי תת הקבוצה הנותרים אשר שיתפו פעולה עם המשיבה במסירת מידע אני מאשר את העברת הפיצוי המגיע להם אף בהעדר הצגת מסמכים וזאת מתוך הנחה כי הקושי בהצגת המסמכים נובע מסיבות אוביקטיביות.

התובעת העידה בסוגיה זו כי בקופת חולים מכבי אמרו לה לגבי נסיעות שהיא יכולה לנסוע במוניות בשל מצבה אולם כשהיא הגיעה עם הקבלות, לא אישרו לה. אישרו לה נסיעה אחת של אוטובוס להלוך לכל מקום שהייתה צריכה טפול (עמ' 16).

התובעת נישאלה מדוע המתינה ולא עברה את הניתוח ביד בבית החולים מאיר מיד לאחר התאונה, והיא השיבה כי רצתה ללכת לפרופ' ששמעה עליו המלצות כי הבינה שזה ניתוח מסובך לכן העדיפה להשתחרר בלי ניתוח ולחכות 11 ימים ולעבור ניתוח פרטי אצל רופא שעליו קיבלה המלצות חמות (עמ' 23).

לאחר ששקלתי טענות הצדדים, בהיתחשב בעדותה של התובעת, בפגיעתה ובשעור נכותה, בטיפולים שכבר עברה, בקבלות שצורפו (גם בהנחה שחלקן לא נשמר), בכך שחלק גדול מהטיפולים והתרופות ניתנים במסגרת קופת החולים והתובעת קבלה החזרים בגינם, כפי שאף אישרה התובעת וגם עולה ממוצג נ/8, וכאשר לקחתי בחשבון את קביעת הקופה נכון לשלב זה כי המשך הטיפול הפסיכולוגי מעבר ליום 31.8.19 אינו קשור לתאונה (ועל סוגיה זו ביתר פרוט בהמשך) אזי, אני פוסק לתובעת פיצוי גלובאלי בגין הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד בסך של 40,000 ₪.

...

למעלה מן הצורך אציין, כי איני מקבל את טענת התובעת כי התנתקות מענף נפגעי עבודה תמנע מהתובעת לקבל טיפולים רפואיים, החזרים על הוצאות רפואיות ונסיעות לטיפולים, שיקום רפואי ומקצועי על פי סעיף 86 (א) לחוק הביטוח הלאומי שכן מפסק הדין שניתן על ידי בית הדין הארצי לעבודה בעב"ל (ארצי) 9804-09-17 צור נ' המל"ל (4.12.19) סעיפים 26 ו -29 עולה לכאורה לגבי היוון קצבת נכות מעבודה, כי מענק היוון שמשולם במקום קצבה אכן מנתק את הקשר בין הנכה למוסד אולם מודגש ש"ניתוק" זה מתייחס לקצבת הנכות בלבד להבדיל מיתר הגמלאות להן זכאי הנפגע בעבודה, גמלאות בעין או גמלאות מיוחדות, שלגביהן במקרה של היוון קצבה לא חל הניתוק, כשסעיף 26 לפסק הדין מפרט את אותן גמלאות בעין: ריפוי, החלמה, שיקום רפואי ושיקום מקצועי כאמור בסעיף 86(א) לחוק הביטוח הלאומי שהכותרת הרשומה בצידו היא "זכות לגמלאות בעין". סוף דבר סיכום הנזקים: א. הפסדי שכר לעבר - 235,700 ₪ ב. אובדן כושר השתכרות לעתיד - 398,600 ₪ הפסדי פנסיה - 79,300 ₪ ד. ניידות ונסיעות לעבר ולעתיד - 30,000 ₪ ה. עזרת הזולת לעבר - 120,000 ₪ ו. עזרת הזולת לעתיד - 375,000 ₪ ז. הוצאות רפואיות לעבר ולעתיד - 40,000 ₪ ח. נזק שאינו נזק ממון - 250,000 ₪ סה"כ 1,528,600 ₪ ט. לאחר הפחתת אשם תורם של 5% - 1,452,170 ₪ בניכוי: ט. תגמולי המל"ל -347,789 ₪ לסיכום התביעה נגד הנתבעות מתקבלת וההודעה לצד שלישי נדחית.

7נוכח האמור לעיל, הנתבעות ישלמו לתובעת פיצוי בגין נזקיה עקב התאונה ולאחר ניכוי אשם תורם בסך של 1,180,811 ש"ח בתוספת שכ"ט עו"ד בשיעור 23.4% וכן הוצאות משפט בגין חוות דעת המומחים מטעם התובעת וחלקה בחוות דעתה של המומחית מטעם בית המשפט כנגד קבלות.

כן ישלמו הנתבעות לצד שלישי שכר טרחת עו"ד והוצאות משפט בסך כולל של 30,000 ₪.