החזר הוצאות בדיקה רפואית שאינה בסל הבריאות

למעשה, נתוני השכר היחידים המצויים בפני ביהמ"ש ועליהם הוא יכול להסתמך, הם הכנסות התובעת בעבודתה כשכירה מחודש ינואר עד חודש מאי 2018, כאשר התאונה ארעה במהלך חודש יוני 2018 והתובעת לא צרפה את תלוש השכר, לחודש זה. מעיון בתלושי השכר שצרפה התובעת מעבודתה במשך 5 חודשים, לא נעלם מעיניי, כי בשלושת החודשים שקדמו לתאונה, חלה ירידה בשכרה של התובעת, המשקפת לטעמי את מצבה הרפואי שאינו קשור לתאונה, כפי שעלה מהתעוד הרפואי מיום 28.5.18 (כמפורט בסעיף 25 לפסק הדין).

עוד הוסיפה הנתבעת, כי הטיפולים והתרופות להם תיזדקק התובעת מצויים בסל הבריאות.

אכן צודקת הנתבעת, כי הקבלה בסך 34 ₪ הוגשה פעמיים על ידי התובעת והדרישה להחזר סך של 905 ₪, הנה למעשה חשבון בית חולים, המשולם על ידי קופת חולים (לאחר שהתובעת מעבירה לידיו טופס התחייבות), ולא הוכח כי התובעת נשאה בסכום זה. עם זאת אני נכונה להניח, כי בהנתן שיעור נכותה הרפואית כתוצאה מהתאונה, והעובדה שהתובעת נדרשה ותדרש לטיפולים ותרופות נוגדות דכאון וחרדה, יש לפסוק לה פיצוי בגין כך. באשר להוצאות השמוש בקאנביס רפואי, הפניתה התובעת למומחה שאלות הבהרה, וכך השיב: "בחומר אשר הועבר לידי מתוארת בדיקתו של הפסיכיאטר המטפל מתאריך 4.10.20 המתאר "..

...

בדיון שהתקיים ביום 5.10.21, לאחר ששמעתי את המחלוקת בין הצדדים בדבר הנכות הנפשית שנקבעה, סברתי שהפתרון היעיל ביותר הוא לזמן את המומחה להיחקר על חוות דעתו מהנימוקים שפורטו בהרחבה בהחלטתי שם, והוריתי לתובעת להפקיד את שכ"ט המומחה.

אני סבורה, כי אם היה ממש בטענת התובעת שהשימוש פוגע ביכולתה לנהוג, היא הייתה מדווחת על כך או לכל הפחות מבררת את המשמעות שיש לכך על הנהיגה.

נוכח האמור לעיל, אני סבורה שיש לפסוק לתובעת בראש נזק זה לעבר ועתיד הכולל הוצאות רפואיות, נסיעות לטיפולים, תרופות וקנביס רפואי בסך של 30,000 ₪ כאב וסבל לטענת התובעת יש לחשב ראש נזק זה לפי 15% נכות ו-97 ימי אשפוז = 61,737 ₪.

סוף דבר: נוכח האמור לעיל, הנתבעת תפצה את התובעת בסכומים הבאים: הפסד שכר גלובלי לעבר כולל פנסיה - 44,000 ₪ הפסד השתכרות לעתיד - 56,000 ₪ הפרשי פנסיה לעתיד - 7,000 ₪ עזרת צד ג' עבר ועתיד - 10,000 ₪ הוצאות רפואיות ונסיעות עבר ועתיד - 30,000 ₪ כאב וסבל - 42,511 ₪ ______________________________________________________ סה"כ 189,511 ₪ ניכויי מל"ל 53,525 ₪ - ניכוי תשלום תכוף 15,193 ₪ - ______________________________________________________ סה"כ לאחר ניכויים 120,793 ₪ הנתבעת תשלם לתובעת סך של 120,793 ₪.

במסגרת זו, ייבדק ההיבט הקונקרטי של הצורך בטיפול מתחום הרפואה המשלימה, בנסיבותיו הספציפיות של נפגע העבודה.

הפסיקה קבעה מפורשת שבידי הזכאי לגימלאות בעין מכוח סעיף 86 לחוק לא עומדת הברירה בין הזקקות לשירות רפואי מוסמך, ובין היזקקות לרופא או מוסד רפואי שיבחר לעצמו ותביעת החזר הוצאות בדיעבד מהמוסד (דב"ע לא/0-69 המוסד נ' ראוטשטיין (4.1.72); עבל 294/98 קופת-חולים כללית נ' בראכה (25.8.02); עב"ל 267/08 דיאס נ' המוסד לביטוח לאומי (12.7.09)).

כמו כן, אין בפסק דיננו כדי לקבוע מסמרות בשאלה האם ניתן בהחלטה ניהולית להגביל מראש את שיקול דעתה של ועדת החריגים הפועלת במכון לואיס, כך שסוגי תותבות מסויימות לא יסופקו בכל מקרה, או שחובתה של ועדת החריגים לשקול כל בקשה המונחת על שולחנה לגופה, תוך הבאת השיקול הכלכלי בחשבון השיקולים (בדומה לדין החל על וועדת החריגים הדנות באישור תרופה או שירות רפואי שאינו כלול בסל הבריאות, לדיון ואסמכתאות ראו: בג"ץ 3911/11 מכבי שירותי בריאות נ' שר הבריאות (25.3.14)).

...

מכאן, שדי בעצם העובדה שהתובע לא הלך במסלול שהותווה על פי דין, כדי להוביל למסקנה הבלתי נמנעת שדין תביעתו להידחות.

ועוד בטרם נחתום, נציין שנוכח המסקנה הברורה אליה הגענו לפיה דין התביעה להידחות על הסף, לא ראינו מקום לדון ולהכריע בטענות התובע בעניין כך שרמת התותבות המסופקות לנכי הביטוח הלאומי הינה נמוכה משמעותית מזו אותה מקבלים נכי משרד הביטחון, ונוכל להשאירן בצריך עיון למקרה המתאים.

נוכח כל האמור, התביעה נדחית.

הנתבעת טענה בכתב ההגנה לעניין הייעוץ הרפואי כי סעיף 6 פרק ה' לתקנון מגדיר "רופא מומחה" כך: "רופא שהוכר כרופא מומחה יועץ, על ידי הוועדה להכרה ברופאים מומחים כיועצים לעניין תכנית כללית מושלם". ד"ר לובנברג לא עונה להגדרה זו ולפיכך התובע לא זכאי להחזר הוצאות הייעוץ הרפואי דנן.

דיון והכרעה סעיף 10 (א) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 (להלן – חוק הבריאות) קובע כדלקמן: "(א) קופת חולים רשאית להציע לחבריה תוכניות לשירותי בריאות נוספים שאינם כלולים בסל הבריאות והתשלומים של הקופה (להלן - תוכנית לשירותים נוספים) בין בעצמה ובין באמצעות חברה - בת בשליטה מלאה (להלן בסעיף זה - הקופה) ; תוכנית לשירותים נוספים, וכל שינוי בה, טעונים אישור שר הבריאות".ב על פי סמכותה בסעיף 10 (א) לעיל, קבעה שירותי בריאות כללית את התכנית לשירותים נוספים של כללית מושלם.

מהשיחה שהוקלטה בין התובע לבין נציגת הנתבעת (התמליל הוגש בצרוף לתצהירו של מר בן מאיר ולא נסתר) עולה כי התובע הודיע על כוונתו לעבור ניתוח אצל ד"ר לובנברג, והמוקדנית בודקת ומשיבה לו שרופא זה אינו מופיע בין המנתחים המאושרים ועל כן ההחזר היחיד שהתובע יכול לקבל עומד על 4,519 ₪.

...

לסיכום נוכח האמור אנו סבורות שהנתבעת פעלה כדין עת החליטה על תשלום החזר בגין הניתוח שעבר התובע בהתאם לתקנון של כללית מושלם.

על כן התביעה נדחית.

צוין כי המערערת, מתגוררת בדירה שכורה, הנה אם יחידנית שמגדלת את בנה ללא כל סיוע כלכלי או אחר מאבי בנה שמתגורר בחו"ל, וכי לאורך השנים נזקקה המערערת לאור מצבה הרפואי ל-5 תרופות שלא היו כלולות בסל הבריאות ועלותן הגיעה לכדי עשרות אלפי דולרים.

המערערת המשיכה ותיארה את "תלאותיה" מול גורמי הרווחה שלטענתה לא נתנו לה יומה, ושללו את זכאותה לקבלת החזר נסיעות לטיפולים בהתאם לסעיף 3.16 להוראות התע"ס, וזאת למרות שמצבה הרפואי הקשה מזכה אותה בקבלת החזר בגין הוצאות נסיעה לטיפולים, ולמרות שהובטח לה על ידי ראש המנהלת לאנשים עם מוגבלות במשרד הרווחה הראשי מר גדעון שלום ומנהל השרות לבוגרים ומזדקנים במנהלת אנשים עם מוגבלות במשרד הרווחה מר דני כץ, כי הם ידאגו לבדוק ולטפל בנושא של קבלת תקציב ייעודי עבור המערערת לצורך נסיעות לבית החולים ובכלל.

...

מבוא בפניי ערעור על החלטת ועדת הערר על פי חוק שירותי הסעד, תשי"ח-1958 (להלן: "חוק שירותי הסעד") מיום 30/01/18 (להלן: "החלטת ועדת הערר"), במסגרתה נדחה ערר המערערת על החלטת המחלקה לשירותים חברתיים במועצה האזורית מגידו (להלן: "המשיבה") שלא להיעתר באופן מלא לבקשות המערערת לקבלת סיוע סוציאלי במספר תחומים, לרבות: החזר הוצאות נסיעה לטיפולים רפואיים; הדרכת הורים, טיפול סוציאלי וסיוע לרכישת משקפי ראייה.

המשיבה סבורה מנגד, כי דין הערעור להידחות, שכן על פי הוראות התע"ס המערערת אינה זכאית לקבלת החזר נסיעות לטיפולים רפואיים, ועל אף האמור, המשיבה תמכה במשך שנים במערערת בסכומים גבוהים, וסייעה לה כמיטב יכולתה בתחומי שונים, לרבות, החזרי נסיעות לטיפולים.

סוף דבר סיכומו של דבר, סבורני כי אין מקום להתערב בהחלטת ועדת הערר, ומשכך, דין הערעור להידחות.

נטען כי התובע מתקשה לנסוע בתחבורה ציבורית כי כל נגיעה ביד גורמת לכאב, ולכן נאלץ לנסוע במוניות או להעזר בבני מישפחה וחברים להסעות, כן נגרמו לו הוצאות נסיעה כבדות כדי להגיע לטיפולים ולבדיקות בבית החולים סורוקה, כי הוא לא מסוגל לבצע פעולות יום-יום פשוטות ונידרש להעזר בבני מישפחה ובעלי מיקצוע.

הנתבעת טענה כי מדובר בתאונה עבודה והתובע זכאי להחזר הוצאות מהמוסד לביטוח לאומי, וכי התובע לא עמד בנטל המוטל עליו להוכיח הוצאות כלשהן ואין בחוות הדעת טענה כי התובע נידרש או יידרש בעתיד לטיפולים שאינם מכוסים בסל הבריאות.

...

בנסיבות אלו, מקום בו הראיות לעניין מספר העובדים בנתבעת בעת התאונה מצויות בידי הנתבעת והיא נמנעה מהבאתן ומקום בו גם כיום הנתבעת לא מינתה מומחה בטיחות כנדרש – מקובלת עלי יותר המסקנה כי גם במועד התאונה היה על הנתבעת למנות מומחה בטיחות אך היא לא עשתה כן. אשר לטענות הנתבעת בדבר אשם תורם לתובע דינן להידחות.

בסיכומו של דבר, מאשר ד"ר קריגר כי התובע דיווח על סימפטומים בארבע מתוך ארבע הקטגוריות המוסכמות של בודפשט, וכי נמצאו ממצאים בשתיים מתוך ארבע הקטגוריות (עמ' 15 ש' 1-6).

סוף דבר סה"כ נזקי התובע עומדים על 595,985 ש"ח בניכוי תגמולי המל"ל בסך 343,944 ₪ - על הנתבעת לפצות את התובע בסך 252,041 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מהיום ועד למועד התשלום בפועל.