הוראות מפקח הביטוח: מכתב דחייה

זאת ועוד, בשני מכתבי הדחייה ששלחה הנתבעת לתובע נכתב במפורש כי הפוליסה אינה מקנה כסוי בטוחי במקרה של תשישות נפש, בעוד שעל-פי הנחיית המפקח על הביטוח חובה היה על הנתבעת ליתן כסוי זה בגובה של לפחות 50% מהתגמולים.

היינו, הנתבעת הודתה במכתב זה שגם מבחינתה התובע הוא תשוש נפש, אולם תוך הפרת הוראת המפקח על הביטוח הוסיפה כי הפוליסה אינה מכסה את מצבו.

...

בטבלה זו נרשם, לצד כל אחת ואחת מפעולות היומיום, שמידת היכולת לבצעה היא "100%". לא עלה בידי להבין כלל, הכיצד זה אדם הזקוק ל"השגחה", "הכוונה", זאת "על רקע ירידה בזכרון", ושאחרת הוא שרוי ב"סכנת נזק עצמי", עדיין כושרו לבצע את פעולות היומיום הוא "100%". ודוק, אני אף מוכן לצעוד צעד נוסף לטובת הנתבעת ולהניח שאילו הייתה רושמת הרופאה מספר אחר בטווח שבין 0% ל-100% אך שעדיין קרוב ל-100%, ניתן אולי היה לסבור שמדובר בעמדה סבירה אף אם זו הייתה נדחית בסופו של יום, כך שמדובר היה במחלוקת בתום לב. אולם נקיטת עמדה כה קיצונית, שלפיה על אף כל המתואר קודם לכן בחוות-הדעת עצמה הכושר לבצע את הפעולה נותר 100%, חורגת באופן בולט ממתחם סבירות הגיוני באופן המקרין על כל ממצאיה של הנתבעת בבדיקה זו, ומקימה לטעמי מחלוקת שלא בתום לב. אתייחס בקצרה לחוות-הדעת הרפואית שהגישה הנתבעת לאחר הגשת התביעה.

בשקלול כל אלו, הנתבעת תישא בשכר-טרחת בא-כוח התובע בסך כולל של 25,000 ש"ח. סוף דבר אשר על כן: (א) הנתבעת תשלם לתובע תגמולי ביטוח בגין מצבו הסיעודי, החל מתום תקופת המתנה בת 90 ימים המתחילה ביום 19.4.2016, וזאת משך 36 חודשים כקבוע בפוליסה.

(ה) הנתבעת תישא בשכר-טרחת בא-כוח התובע בסך 25,000 ש"ח. בנוסף תשלם הנתבעת לתובע הוצאות משפט בגין שכר-טרחת המומחה מטעמו, חלקו בשכר-טרחת המומחה מטעם בית המשפט, וכן בגין האגרה ששולמה בשיעור שלא יוחזר לתובע בהתאם לתקנות.

וכלשונה של ב"כ התובעת: "חברי אמר שלא היה מכתב דרישה ואני מציגה אותו, אבל חברת הביטוח בנגוד להוראות המפקח על הביטוח החליטה שהיא לא מוציאה מכתב דחייה ומשאירה לעצמה את כל האופציות והיא תבוא ביום הדין לבית המשפט... אם היה מכתב דחייה שבו הייתה כותבת הנתבעת ומציינת שהבעייתיות היא בבטול הרישיון היינו נערכים אחרת ומגישים תביעה אחרת...". דומה שאין מחלוקת כי הנתבעת לא הגיבה בכתב לדרישות התובעת.

...

הסוג השני – "בכל אותם מקרים ונסיבות מיוחדות, בהן יותר למבטחת, אשר מסרה מכתב דחייה, להוסיף ולהתגונן בטענות שלא נטענו במכתב הדחייה...ניתן לעמוד על מספר חריגים, שהוכרו בעניין זה". בסופו של דבר, באותו מקרה, קובע בית המשפט, על יסוד ההנחיה המשלימה של המפקח על הביטוח: "בענייננו ניתן לגזור גזירה שווה ולומר כי מבטחת שלא שלחה מכתב דחייה, תורשה להתגונן בטענות שעיקרן בעובדות ו/או נסיבות שלא היה ביכולתה לדעת עליהן" (פסקה 19 לפסה"ד).

כאן המקום להזכיר גם את הערת כב' השופט רובינשטיין ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין: "ייתכנו נסיבות – גם אם חריגות – שיצדיקו העלאתן של טענות נוספות בבית המשפט מעבר לנטען בתשובות המבטחות למבוטחים, והדלת לא תינעל כליל. נסיבות אלה, בסופו של יום, יהיו כאלה שהצדק זועק בהן כנגד יישום ההנחיה, כגון שנטען למרמה של המבוטח – התובע... ואין מקום לקבוע רשימה סגורה. זאת בנוסף לסייגים שבהנחיית המפקח מיום 23.5.02, כאמור. מכל מקום, ראוי שנסיבות אלו יפורשו בצמצום, שאחרת ירוקנו מתוכן הנחיות המפקח". אם נחזור לפרשת חתמי לוידס, בה דן כב' השופט גרוסקופף, ונבחן את החלטת כב' בית המשפט המחוזי, מפי כב' השופט צבי דותן (ת"א 28296-11-18 החלטה מיום 14.5.19), נמצא כי בעיקרו של דבר החלטתו שלא למחוק את כתב הגנתה של המבטחת שנמנעה ממכתב דחייה, מבוססת על אותם עקרונות: "טענת הנתבעים 8 היא – ואני מקבל אותה – כי מחיקת הסעיפים, שהתובעת מבקשת למחוק מכתב הגנתם, תביא לכך שהתובעת למעשה תזכה "יש מאין", בכיסוי ביטוחי על פי פוליסת ביטוח, שאיננה מעניקה מלכתחילה כיסוי ביטוחי לאירוע מסוג האירוע נשוא התביעה.

כאמור, אינני מכריעה כעת, כי במקרה שלפני אומנם כך אירע, אך להבנתי, יש לאפשר לנתבעת להיכנס בשערי בית המשפט ולהתגונן בטענות הנ"ל, חרף מחדלה, אחרת עשוי להיגרם עוות דין של ממש, או כפי שתיאר כב' השופט רובינשטיין: "שהצדק זועק בהן נגד יישום ההנחיה". אסיים בדבריו של כב' השופט כהן בבש"א 12838/02 הנ"ל, היפים ומורים את הדרך גם בענייננו: "כמו כן, אין לדעתי מקום להפעיל את הסנקציה שבהנחיית המפקחת על הביטוח כאשר מדובר בתנייה המחריגה את הכיסוי הביטוחי, וזאת כאשר קיום התנייה ברור וגלוי גם למבוטח. הטעם לכך הוא שהפעלת הסנקציה שנקבעה בהנחיית המפקחת, על סיכון, שבחוזה הביטוח הוסכם לגביו שלא יהיה מבוטח, תרחיב את מסגרת החוזה ותעניק למבוטח כיסוי ביטוחי שאינו זכאי לקבל על פי חוזה הביטוח". הבקשה למחיקת סעיפי ההגנה נדחית.

בהקשר הוראות המפקח על הביטוח באשר לנימוקים המפורטים במכתב הדחייה ובגינם נדחתה התביעה נקבע בעיניין רע"א 10641/05 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' אסולין, [פורסם בנבו] (ניתן ביום 4.5.06) כי: "במבחני השכל הישר, לחברות הביטוח די משאבי כסף ומשאבי זמן כדי להערך כך שתשובותיהן למבוטחים לא יהיו חלקיות אלא מבוססות ורציניות...". בהנחיות המפקח על הביטוח, מיום 9.12.1998 נקבע בהקשר למכתב הדחייה כהאי לישנה: "כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן, לא תוכל המבטחת להעלות במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה ...חברת הביטוח רשאית להעלות נימוקים נוספים מעבר לנימוק שהובא לידיעת המבוטח בהזדמנות הראשונה, רק מקום בו מדובר בעובדות או נסיבות שנוצרו לאחר אותו מועד (בו נימסרו הנימוקים ...) או אם היה ביכולתה של חברת הביטוח לדעת עליהם, במועד בו דחתה את התביעה". .

...

דיון והכרעה: על יסוד מכלול החומר המונח לפניי, לאור התרשמותי הבלתי אמצעית מעד התובעת במהלך חקירתו בבית המשפט, תוך שאני לוקחת בחשבון את טענותיהם ההדדיות של הצדדים, האחד כנגד משנהו, הגעתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להתקבל.

ובנסיבות אלה, הרי שדין הנימוקים במכתב הדחייה אל המבוטחת, לפיה אין המדובר באירוע תאונתי להידחות.

סוף דבר: התביעה מתקבלת במלואה.

הנתבעת תשלם לתובעת סך שך 38,890 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל, עוד תישא הנתבעת באגרת בית משפט כפי ששולמה וכפי שתשולם, שכר העד בסך 700 ₪ וכן שכ"ט עו"ד בסך 5,000 ₪.

הנתבעת הפרה את הוראות המפקח על הביטוח, שעה שלא שלחה מכתב דחייה למבוטח כדין, ולפיכך בחלוף הזמנים, לא נותר לתובעת אלא להגיש תביעה זו. טענות הנתבעת הנתבעת טוענת כי המבוטח לא עמד בנטל ההוכחה החל עליו לכל אורך הדרך להוכיח כי אכן היתקיים ארוע הביטוח המצדיק את תגמולי הביטוח למבוטח ומכאן לתובעת כמי שבאה בנעליו, וכמי ששעבדה לטובתה את פוליסת הביטוח ותגמוליה.

...

התרשמות מהחוקר ייאמר כבר מיד: אינני מקבל את טענות התובעת בסיכומיה באשר לכושרו המקצועי של החוקר.

מכל האמור אני קובע כי הוכח שווי הרכב בסך של 49,000 ₪.

סוף דבר מכל האמור מצאתי לקבל את התביעה ברובה, ולחייב את הנתבעת בתשלום סך של 49,000 ₪ בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כדין מיום הגשת התביעה ועד למועד התשלום המלא בפועל.

לטענת הנתבעת, אין כל רלוואנטיות לטענות התובע בסעיפים 11 ואילך בבקשה, שעניינם הוראות המפקח על הביטוח ומכתב דחיה למבוטח, שכן, התובע אינו המבוטח, והוא אף לא הציג כל מכתב דחיה של הכסוי הבטוחי שנשלח אליו מצד הנתבעת.

...

הנחיות המפקח על הביטוח מיום 9.12.98, קובעות כדלקמן: "4. כאשר נדחית תביעתו של תובע, על המבטחת לפרט את כל נימוקי הדחייה לתביעתו בהזדמנות הראשונה שיש לה ואם לא עשתה כן לא תוכל המבטחת להעלות, במועד מאוחר יותר נימוק נוסף לדחייה, אותו יכלה לטעון בהזדמנות הראשונה". הבקשה שלפני מבוססת על ההלכה שנקבעה, בין היתר, ברע"א 10641/05 הפניקס הישראלי חב' לביטוח בע"מ נ' חביב אסולין, לפיה יש ליתן תוקף מחייב להנחיות המפקח על הביטוח אשר קובעות כי מבטח יהיה מנוע מלהעלות נימוקים לדחיית תביעת מבוטח אשר לא הועלו בהזדמנות הראשונה.

בנסיבות אלו, הבקשה למחיקת הסעיפים מכתב ההגנה, נדחית.

אני מחייב את התובע בהוצאות הנתבעת בסך של 1,500 ₪, שישולמו תוך 30 יום מהיום.