הוצאות הגנה משפטית בפוליסת ביטוח בהתאם לתנאי הפוליסה

במסגרת כתב התביעה, טענה התובעת, כי הנתבעת פועלת בנגוד לתנאי פוליסת הביטוח שבין הצדדים, וממאנת לשלם לתובעת את הפצוי המגיע לה. הנתבעת טענה, כי דינה של התביעה להדחות, שכן לטענתה הנה פועלת כדין ובהתאם לתנאי הפוליסה ואילו התובעת היא זו אשר מונעת בהתנהלותה את העברת כספי הפצוי לידיה.

גם לאחר שנטלה התובעת ייעוץ משפטי, לא ברור מדוע אצה לה הדרך להגיש תביעה.

באשר לדרישת הנתבעת לחייב את התובעת בהוצאות לטובתה, בגין הגשת כתב ההגנה והתייצבות לדיון – דרישה זו נסמכת על טענת הנתבעת, כי עובר להגשת התביעה, במהלך חודשים מרץ ואפריל 2019, שלחה לתובעת ארבעה מכתבים שונים בהם התבקשה התובעת להמציא את הנחיות התשלום למשעבד, כתנאי לקבלת הכספים.

...

במסגרת כתב התביעה, טענה התובעת, כי הנתבעת פועלת בניגוד לתנאי פוליסת הביטוח שבין הצדדים, וממאנת לשלם לתובעת את הפיצוי המגיע לה. הנתבעת טענה, כי דינה של התביעה להידחות, שכן לטענתה הינה פועלת כדין ובהתאם לתנאי הפוליסה ואילו התובעת היא זו אשר מונעת בהתנהלותה את העברת כספי הפיצוי לידיה.

אשר על כן, לא מצאתי, כי במצב הדברים האמור ניתן לטעון כלפי הנתבעת כי פעלה ברשלנות ובחוסר תום לב ולפיכך אני דוחה את עתירת התובעת לחייבה בהוצאות.

בנסיבות אלו, החלטתי להימנע מחיוב התובעת בהוצאות הנתבעת בגין הגשת כתב ההגנה ולחייבה בהוצאות בגין התייצבות הנתבעת לדיון באמצעות בא כוחה בלבד.

סוף דבר: אני מחייבת את התובעת בהוצאות הנתבעת בסך של 2,500 ₪, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית ממועד מסירת פסק הדין לתובעת ועד לביצוע התשלום במלא בפועל.

התובע הגיש תביעה כנגד הנתבע מנהל ובעלים של סוכנות לביטוח י.פ.ס. לביטוח 1996 בע"מ מקרית מוצקין ע"ס של 31,633 ₪ בקשר לחיובו בתשלום הישתתפות עצמית בגין הגנה משפטית בהתאם לתנאי הפוליסה בסך 7,033 ₪.

סעיף ההישתתפות העצמית בפוליסה קובע מפורשות שהסכום חל גם על ההוצאות שהוציאה המבטחת בגין הטיפול בתביעה לרבות הוצאות שכ"ט. מכל המקובץ הריני מורה על דחיית התביעה.

...

סעיף ההשתתפות העצמית בפוליסה קובע מפורשות שהסכום חל גם על ההוצאות שהוציאה המבטחת בגין הטיפול בתביעה לרבות הוצאות שכ"ט. מכל המקובץ הריני מורה על דחיית התביעה.

התובע ישלם לנתבע הוצאות משפט בסך 1,000 ₪.

בהתאם להוראת סעיף 3 לחוק חוזה הביטוח, על המבטחת לפרט בפוליסה בסמוך לנושא שהם נוגעים לו, או לציין בהבלטה מיוחדת, תנאי או סייג לחבות או להקף החבות.

עוד על פי תנאי הפוליסה, המבטחת תשפה את המבוטח "בגין כל ההוצאות הסבירות שיעשו להגנה בפני תביעה לפצוי בגין מקרה הביטוח, וזאת מעבר לסכום הביטוח". ורק לאחר מכן מופיע התנאי הבא: "מסכום השיפוי וההוצאות ינוכו דמי ההישתתפות העצמית, כמפורט ברשימה.". עינינו הרואות, כי המבטחת "הגבילה" את הקף חבותה הביטוחית, על דרך קביעת תנאי בפוליסה שמתיר לה לנכות את ההישתתפות העצמית מסכום השיפוי למבוטח, לרבות מסכום השיפוי בגין הוצאות ההגנה.

בנידון דנן, המבוטחת עצמה לא הישתתפה בהליך המשפטי ולא הוכח כי היא עצמה הוציאה מכיסה הוצאות לניהול ההגנה מפני התביעה דנן.

...

בנסיבות התובע, ולאור המפורט לעיל, שוכנעתי כי שיעור הפגיעה בכושר השתכרותו עומד על 8.5% לצמיתות.

על כן, חרף העובדה שלכאורה היה מקום להפחית משיעור הפגיעה התפקודית הכוללת בשל אופיה של הנכות הרפואית – לא שוכנעתי כי זה המקרה להתערבות בפסק הדין".

לסיכום אני מקבלת את התביעה ומחייבת את הנתבעות, באמצעות הנתבעת 2, לשלם לו סך של 93,000 ₪ בצירוף 23.4% בגין שכ"ט עו"ד ובצירוף סך של 712 ₪ בגין אגרת פתיחה.

לטענת הנתבעות, הפוליסה שצורפה לכתב התביעה היא הרשימה בלבד וכפי שמצוין בה היא כפופה לרשימת התנאים: "הכסוי כפוף לכל תנאי הפוליסה וחריגיה כמפורט במסמך תנאי הפוליסה לביטוח רכב פרטי ומסחרי עד 3.5 טון מהדורה אוגוסט 2017". בהתאם להוראות הפוליסה, ביטוח הגנה משפטית אינו חל על מקרים שבהם מוגש כנגד המבוטח כתב אישום בגין נהיגה בשיכרות.

בפוליסה התקנית שבהתאם לתקנות הפיקוח על עסקי ביטוח (תנאי חוזה לביטוח רכב פרטי), התשמ"ו- 1986 אין תנאי דומה לכסוי או להישתתפות המבטחת בהוצאות משפט, ועל כן מדובר בהרחבה המיטיבה עם המבוטח, וכידוע הרחבה ניתן לצמצם, להחריג ולסייג.

...

לטענת הנתבעות, בהתאם להוראת סעיף 15.3 לתנאים הכלליים של הפוליסה תנאי ל"ביטוח הגנה משפטית" הוא שעל המבוטח להודיע למבטח בכתב "מיד עם קבלת כתב האישום". התובע לא עמד בתנאי זה ועל כן יש לדחות את התביעה.

לסיכום: סיכומם של דברים, מצאתי כי בענייננו אין תחולה לביטוח ההגנה המשפטית ובהתאם דין התביעה להידחות.

על כן התביעה נדחית.

כותרת המסמך שנימסר ללקוחות החברה ובו מפורטים תנאי השרות היא "כסוי להגנה משפטית לנהג בדרכים – תנאי כתב השרות לנהג", ולצורך הנוחות יכונה מיסמך זה "החוזה". בקשת האישור והתשובה לה ביום 1.6.2017 הגישו המשיבים את בקשת האישור נגד חברת אליעזר, בטענה כי השרות שניתן על ידי החברה הוא למעשה ביטוח; וכי החברה עוסקת בביטוח ללא רישיון מבטח מאת הממונה על שוק ההון, ביטוח וחסכון, כנדרש בסעיף 14(א) לחוק הפיקוח (להלן: הממונה, ו-הרישיון או רישיון מבטח, בהתאמה), ומבלי שהיא מצייתת להוראות ולמנגנונים שנקבעו בחוק זה במטרה להגן על ציבור המבוטחים.

הרשות סקרה מספר מאפיינים של השרות שלעמדתה "מהוים אינדיקאציה לכך שמדובר בחוזה ביטוח לכל דבר ועניין", ובין היתר: העובדה כי המנגנון של כסוי הוצאות משפטיות נמכר באופן טיפוסי כהרחבה לפוליסות ביטוח, ומסופק על ידי גורמים מבטחים מורשים בעלות דומה לעלות השרות של החברה; העובדה שהשרות מבוסס על הערכה ופיזור של סיכונים, בדומה לחוזה ביטוח, וכי הלקוח משלם "פרמיה" – תשלום קבוע ונמוך ביחס לתגמולי הביטוח הגבוהים שיקבל בהתרחש מקרה ביטוח; וקיומו של מקרה ביטוח – שהוא ארוע שגורם למבוטח נזק או הפסד, ושההסתברות להתרחשותו נמוכה.

בהקשר זה נכתב בהחלטת האישור כי "התיווך מתבצע בפועל כך ש[החברה] גובה מהלקוחות תשלומים חודשיים קטנים לאורך זמן ארוך, תמורת העברת הסיכון אליה לעת שיזדקקו לשירותים המשפטיים היקרים הנכללים בחוזה, אשר ההסתברות להתממשותו נמוכה. אין ל[חברה] תפקיד נוסף ביחסים שבינה לבין לקוחותיה, למעט תפקיד נושאת הסיכון בהתאם לתנאי החוזה. משכך, המסקנה המסתברת היא כי [החברה] פועלת כמבטחת והחוזה הוא עסקת ביטוח". אשר לשלוש חוות הדעת שהוגשו לאורך ההליך – חוות דעת שביט, חוות דעת שורר ועמדת הרשות – בית המשפט הבהיר כי על אף שאין לעמדת הרשות מעמד בכורה בהליך בהתאם להלכה שנקבעה ב-דנ"א 4960/18 זליגמן נ' הפניקס חברה לביטוח בע"מ (4.7.2021) (להלן: עניין זליגמן); הוא מצא מקום לאמצה משום שהיא "משקפת ניתוח עינייני, מעמיק ומקצועי, והמסקנה שהציגה היא חד משמעית, סבירה ומתיישבת עם לשון ההנחיות וגם עם החוק והספרות המקצועית", לשון החלטת האישור.

...

תנאים אלה כוללים חובה לקבל רישיון למכירת תוכנית ביטוח ולהודיע לממונה על הכוונה להנהיג תוכנית ביטוח, כאשר בסעיף 40(ח) לחוק הובהר כי "ההוראות לפי סעיף זה לעניין תוכנית ביטוח יחולו, בשינויים המחויבים ובשינויים שיורה הממונה, לעניין כתב שירות". מכאן סבר בית המשפט כי "לגבי התקופה שמשנת 2015 ואילך קיימת אפשרות סבירה שתתקבל טענת המבקשים שלפיה [החברה] משווקת חוזה בניגוד לדין, בין אם יסווג כחוזה ביטוח ובין אם ככתב שירות". הדברים נאמרו למעלה מן הצורך, שכן ממילא המסקנה העיקרית של בית המשפט הייתה כי מדובר בחוזה ביטוח ולא בכתב שירות.

המסקנה העולה מכל האמור היא כי אין מקום להתערב בקביעותיו של בית המשפט המחוזי שלפיהן המשיבים הניחו תשתית לכאורית לטענה כי החברה עסקה בביטוח ללא רישיון מבטח מתאים מאת הממונה.

עם זאת, לאחר ששקלתי את הדברים הגעתי למסקנה כי ראוי להוסיף ולברר את התובענה שאושרה במסגרת החלטת האישור, זאת מאחר שחרף הקשיים הנזכרים לעיל, היא מעוררת שאלות כבדות משקל ביחס לשירות שהוצע על ידי חברת אליעזר.

סוף דבר התוצאה היא שהבקשה למתן רשות ערעור נדחית.