ההסדר בין חברות הביטוח למוסד לביטוח לאומי

והדברים ברורים: ההסכמים בין חברות הביטוח לבין המל"ל באו להסדיר בדרך יעילה ועקבית את מערכת היחסים ביניהם ביישום סעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, אך הם לא נועדו להפוך את חברות הביטוח – למעין "מוסד לביטוח לאומי", קרי לחייבן לשלם למל"ל עבור גמלאות ששולמו על-ידו בגין רכיבי נכות שאינם קשורים לתאונת-הדרכים (למשל, נכות קודמת מלידה או מחמת מחלה).

ראו סעיף 9: "...אולם עדיין, על חוות-הדעת של רופאי המל"ל לעמוד בתנאים מינימאליים של הגינות ותאימות לנתוני המקרה. בית המשפט לא יבחן את תבונת חוות-הדעת מבחינת שיקול הדעת המקצועי של רופא המל"ל שערך אותה, ולא יאזין לטענות שתכליתן להצביע על טעות של רופא זה בהסקת המסקנות הרפואיות מן העובדות, הן במישור של דרגת הנכות והן במישור הקשר שלה אל תאונת הדרכים. בה בעת, ועל מנת להבטיח כי חברת הביטוח לא תדרש לשלם למל"ל עבור פגימות שאינן קשורות לתאונה, יוודא בית המשפט כי חוות-הדעת של רופא המל"ל התייחסה לנפגע הנכון ולנתוני הבסיס שלו המשליכים על שאלת הקשר הסיבתי. דומה כי לא יהיה מי שיפקפק בכך שקביעה של רופא מטעם המל"ל בדבר קיומו של קשר סיבתי לא תוכל לעמוד אם וכאשר יתחוור למפרע כי אותו רופא בדק אדם מתחזה ולא את מי שאכן נפגע בתאונת הדרכים. אין שוני אמיתי בין מצב כזה לבין מצב בו ברור וגלוי על פני הדברים כי רופא המל"ל לא היה מודע לתעוד רפואי חד-משמעי בדבר קיומה טרם התאונה של הפגימה אשר בגינה הוכרה נכותו של הנפגע במל"ל. בשני המצבים, דבקותו של המל"ל בקביעת הרופא מטעמו גם לאחר שהתבררו לאשורן העובדות השומטות את הקרקע מתחת לאותה קביעה, עולה כדי עמידה בחוסר תום לב על זכות הנובעת מחוזה, בנגוד לסעיף 39 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973, ובנגוד לחובת ההגינות המוטלת על המל"ל בהיותו רשות ציבורית. תחולתן של חובות אלה על המל"ל גם במסגרת יישום הסכם השיפוי העומד לדיון, הוכרה על ידי בית המשפט העליון. בלשונו של כב' המשנה-לנשיא מ' חשין בד"נ 10114/03 הנ"ל (עמ' 157): "ייתכנו מקרים שבהם לא יכיר בית משפט בזכויות של המוסד על פי ההסכם משיימצא לו שהתנהגות המוסד הייתה שלא בתום לב". מכוחה של חובת תום הלב המוטלת על המל"ל, כמו גם על חברות הביטוח, הרי "שבמקרים מובהקים של פער בין העובדות לבין ההסדר, בשני הכיוונים, יהא זה אך מן המידה כי הצדדים, מל"ל וחברת הביטוח, יגיעו להבנה ספציפית על החריגה" (כב' השופט רובינשטיין, שם בעמ' 158; ראו גם ראו דבריה של כב' השופטת חיות בעמ' 155).

...

פגם זה יורד לשורש קביעת הוועדה הרפואית, והמסקנה המתבקשת היא שהתובע לא הוכיח קשר סיבתי בין התאונה לבין נכותה של הנפגעת, כפי שנקבעה על ידי הוועדה הרפואית.

סוף דבר התביעה נדחית.

התובע ישלם לנתבעת את הוצאות ההליך בסך של 15,000 ש"ח. המזכירות תמציא את פסק הדין לב"כ הצדדים ותסגור את התיק.

" (סעיף 3 להסכם מיום 4.7.1979) בע"א 9946/01 אררט חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי, פ"ד נח(1) 103 ובדיון הנוסף שהתקיים (דנ"א 10114/03 המוסד לביטוח לאומי נ' "אררט" חברה לביטוח בע"מ, פ"ד ס(4) 132) עמד בית המשפט העליון בהרחבה על טיבו ותכליתו של הסכם השבוב, תוך הבחנה בינו לבין הסדר השיפוי הסטאטוטורי שבסעיף 328 לחוק הביטוח הלאומי, וקבע כי בעוד שהאחרון "מתאפיין בסימני היכר נורמאטיביים, התואמים זכות סוברוגציה, ועיקרם-שמירה על תאימות והקבלה במשולש היחסים מזיק-ניזוק- מיטיב", כך ש"זכותו של המל"ל כלפי המזיק היא, מבחינה מהותית זכותו של הניזוק עצמו, והיא עוברת לידי המל"ל .

כדי סכום הגימלאות שמקבל הניזוק ושעתיד הוא לקבל בשל מקרה הנזיקין" ו"גודרת את זכותו של המוסד לביטוח לאומי להשבה", הרי בהסכם השבוב, עוגן הסדר חוזי כולל וקבוע מראש, אשר בא לעולם מתוך רצון משותף של הצדדים לו - המל"ל וחברות הביטוח - לייעל את הליך השיפוי, למנוע התדיינויות ולחסוך במשאבים.

...

אציע, איפוא, לחברי לקבל את הערעור, לחייב את המבטחת – המשיבה במלוא סכום התביעה, בצירוף הריבית ההסכמית זאת משנחה דעתי כי לא היה מקום לדחיית דרישת התשלום לאור פסיקת בית המשפט העליון, וכן בתשלום הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 30,000 ₪.

יונה אטדגי, שופט התוצאה הערעור מתקבל.

המשיבה תשלם למערער את מלוא סכום תביעתו, בצירוף הריבית ההסכמית, ובתוספת תשלום הוצאות ושכ"ט עו"ד בסך כולל של 30,000 ₪.

אשר לטענות שטען התובע היום ביחס לחוקיות ולהוגנות קזוז הכספים בין חברות הביטוח למוסד לביטוח לאומי בעקבות פיצוי שקבל בגין תאונת הדרכים: טענות אלה אינן חלק מהפלוגתות בתיק זה וספק אם כולן נתונות במסגרת סמכותו של בית הדין לעבודה.

ההסדרים החוזיים בין הנתבע לחברת הביטוח אינם נותנים לתובע כל זכות ואין לו בקשר לכך כל מעמד.

...

ההכרעה – לאחר שבחנתי את טענות הצדדים, דין התביעה להידחות.

משזו המסקנה, מתייתרת ההכרעה בטענה האם יש בתיק הקודם כדי לחסום תביעה זו. למעלה מן הצריך אציין כי טענה זו לא נטענה בתיק הקודם, שם הטענה היתה כנגד השלילה הרטרואקטיבית, כאשר בהמשך הוצהר כי עצם קיומו של החוב בגין דירה שלא דווחה אינו עוד במחלוקת והטענה כוונה כנגד הוועדה לביטול חובות.

התוצאה איפוא כי דין התביעה להידחות.

בית המשפט המחוזי בירושלים בשבתו כבית-משפט לעניינים מינהליים עת"מ 53053-04-22 תמן תעשיית מערכות נהיגה בע"מ ואח' נ' המוסד לביטוח לאומי - אגף גמלאות נכות ואח' תיק חצוני: בפני כבוד השופטת ענת זינגר המבקשות 1. תמן תעשיית מערכות נהיגה בע"מ 2. שירותי רכב לנכים (הידרופיקס) בע"מ 3. בי. פרי מערכות סיוע לנכים בע"מ המשיבים 1. המוסד לביטוח לאומי - אגף גמלאות נכות 2. קבוצת שגריר שירותי רכב בע"מ 3. א.צ.מ. אבזור וציוד מכוניות בע"מ החלטה

ועוד בעיניין הסתרת מידע מהותי - המבקשות מטעמיהן לא ציינו את ההסדר אשר נטען כי היתקבל בין החברות העוסקות בתחום האיבזור.

הסדר אשר במסגרתו מועבר לנכה כבר עם יציאתו מהמל"ל חומר פירסומי שיווקי הנוגע לחברות השונות בתחום (ר' הפרוט בסעיף 19, לתגובת המשיבה 3).

...

מקובלת עלי עמדת המשיב 1, כי - "לא ניתן להעלות על הדעת מצב בו, בשל תחרות עסקית כזו או אחרת (ועוד כזו שהינה חיצונית לשירותים נשוא המכרז), יופקרו הנכים זכאי הניידות הלכה למעשה בצידי הדרכים" (ר' סעיף 86 לתגובה).

הבקשה כאמור נדחית.

המבקשת תשלם לכל אחת מן המשיבות, אשר נדרשו להגיש תגובה בזמן קצר וקצוב, בגין הוצאות הבקשה - סך של 15,000 ₪.

עוד נקבע, כי במקרים מתאימים אף ניתן לוותר על דרישה זו מקום שנימצא כי יש בהתנהלות בעל הדין משום חוסר תום לב וניצול לרעה של ההליך השפוטי (ראו למשל: רע"א 8297/12 הפניקס הישראלי חברה לביטוח בע"מ נ' המוסד לביטוח לאומי (16.7.13), סיכום המצב המשפטי תמצאו בפסק הדין שניתן לאחרונה בע"א 4401/21 אמיתי נ' קרויז (15.11.23)).

בטרם ניתנה הכרעת בית המשפט העליון הגיעו המבטחות להסדר פשרה "בין השאר, באשר לשעור ההישתתפות של המשיבה 1 בסכום הפיצויים ששולמו לניזוקה" ובקשה רשות העירעור נמחקה מבלי להדרש "לנכונות או אי נכונות פסק הדין שניתן בבית המשפט המחוזי" (החלטה מיום 22.4.2012 ברעא 909/12 כלל (אריה) חברה לביטוח בע"נ נ' שומרה חברה לביטוח בע"מ ).

...

משאין מחלוקת, לפי הודאת התובע כאמור, כי במועד התאונה לא הוצבו על הרכב שלטי "במבחן", הרי שלא מולאו תנאי הפוליסה לצורך תחולת הפוליסה ומתן כיסוי ביטוחי (למסקנה דומה ראו גם ת.א. (נצ') 30218-11-20 סעיד בסול נ' מנורה מבטחים לביטוח בע"מ, (נבו 9.11.23), עמ' 14, ת.א. (נצ') 33026-09-16 פלוני נ' כלל חברה לביטוח בע"מ (לא פורסם 18.8.2017)).

האם היה בכך כדי להשפיע על סיכון המבטחת-כלל? סבורני כי יש להשיב על שאלה זו בחיוב.

סוף דבר אשר על כן, לאור מסקנתי, כי לא קוימו תנאי הפוליסה ולפיכך, אין כיסוי ביטוחי לתאונה מושא התביעה בפוליסה שהוציאה כלל, ההודעה לצד השלישי שהגישה הפניקס כנגד כלל - נדחית.