הגדרת שירות רפואי ככולל שירותי בריאות

בע"א 8447/06 קופת חולים מאוחדת - איתמר היימן נקבע, בין היתר, כי : "במישור התכלית, חוק ביטוח בריאות מורה על מתן שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות לציבור המבוטחים, על בסיס חובת קופות החולים להעניק שירותים רפואיים אלה. בצד חובה זו של הקופות עומדת חובת המדינה לדאוג לתקציב מתאים למימון סל הבריאות, מהמקורות המנויים בחוק ... מבנה החוק ותכליותיו מצביעים, איפוא, על כך שחובת קופות החולים מיתמקדת בהעמדת שירותים רפואיים, כהיקפם המוגדר בחוק, לכלל התושבים... אולם, אין חובת המשיבות מתפרשת על מתן תשלום לחולים או לתורמים, החורג מעבר לגבולות מימון הטיפולים הרפואיים עצמם. לחובה כזו אין אחיזה בתכליות החוק, בין אם מדובר בתשלום כלשהוא עבור האבר הנתרם עצמו ובין אם מדובר בפצוי על נזקים ממוניים ישירים או עקיפים העשויים להגרם עקב הניתוח או הטיפולים הכרוכים בו". דיון והכרעה אקדים ואבהיר כי לאחר בחינת מכלול טענות הצדדים ומסמכי התיק באתי לכלל מסקנה כי דין התביעה להדחות, ואפרט.

...

בהקשר זה מקובלת עלי טענת הנתבעת לכך שמערכת הרפואה הציבורית לא מאפשרת בחירה של רופא, כאשר במקרה דנן התובע "רכש" את השירות הפרטי ופנה לקבל אותו כאשר ידע מראש שהנתבעת לא תממן אותו (בקשת התובע למימון הניתוח נדחתה כבר ביוני כאשר הניתו בוצע בחודש יולי 21.

ועדת הבירורים קבעה בהחלטתה כי "בית החולים הלל יפה, ספק שאינו נמצא בהסדר עם המחוז אליו משתייך המטפל" תוך שהיא מנמקת את החלטתה - "מעיון במסמכים עולה כי השירות המבוקש שכיח וניתן לבצעו במתקני הכללית, ובמוסדות הרפואיים שבהסדר עם מחוז תל אביב יפו.". על כן, אני סבור כי ועדת הבירורים קבלה את החלטה בהתאם להוראות חוק הבריאות.

סוף דבר: לאור כל האמור אין מנוס מדחיית התביעה ומהקביעה כי הנתבעת נהגה לפי החוק בכך שדחתה את בקשת התובע למימון ניתוח החלפת הירך בבית החולים 'הלל יפה'.

ר' לעניין זה ס' 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 "שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים לפי סעיף 13". עוד יצוין כי אין מחלוקת שפעולות כללית הוזילו משמעותית את מחיר מכשירי השמיעה, ומבוטחיה יכולים לקבל מכשירי עילית ללא הישתתפות עצמית – תוצאה זו היטיבה עם מבוטחיה ושיפרה את מצבם.

] סעיף 7 לחוק מגדיר את סל שירותי הבריאות כלדקמן: "הפרוט שבסעיף 7א ושבתוספות השניה והשלישית של שירותי הבריאות שיינתנו למבוטח בכל תחום מהתחומים המנויים בסעיף 6 ובתוספת הראשונה בכפוף לאמור בסעיף 8..." ככלל, שירותי הבריאות האמורים ניתנים בעיין כאשר כדבר שבשיגרה קופות החולים מנהלות מו"מ ואינן רוכשות את הטכנולוגיות הרפואיות במחירים שנשקלו בעת הוספתן לסל, אלא בדרך כלל בסכומים נמוכים ביותר.

...

לאור האמור ומשלא שוכנענו שלמבקשים עילה אישית ביחס למרכז 2012 מצאנו שיש לדחות את הבקשה.

לאור התוצאה אליה הגענו לא מצאנו להידרש ליתר טענות הצדדים.

סוף דבר לאור כל המפורט לעיל הבקשה נדחית.

ראשית דבר המשיבה טענה כי בית החולים עונה להגדרת "מקום צבורי" לפי חוק איסור הפליה במוצרים, בשירותים ובכניסה למקומות בידור ולמקומות צבוריים, התשס"א-2000 (להלן: חוק איסור הפליה), ולכן סרובו להעניק טפולי פוריות לנשים שאינן נשואות מהוה הפליה על רקע מעמד אישי לפי חוק זה. מעבר לזאת, המשיבה טענה שבית החולים הפר חובה חקוקה הקבועה בסעיף 4(א) לחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 שלפיה "מטפל או מוסד רפואי לא יפלו בין מטופל למטופל מטעמי דת, גזע, מין, לאום, ארץ מוצא, נטיה מינית, גיל או מטעם אחר כיוצא באלה" (להלן: חוק זכויות החולה).

מעבר לכך, על האפשרות להבחין בין מטופלים רק על יסוד שיקולים רפואיים ניתן ללמוד מהוראת סעיף 3(ד) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994, שעניינה אמנם בזכות לשירותי בריאות צבוריים, אך היא קובעת בין היתר כי שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל לפי שיקול דעת רפואי.

...

בכל הנוגע לטענת המשיבה כי מדיניות בית החולים פוגעת בזכות לשוויון, משרד הבריאות השיב: "מדובר על סירוב למתן הטיפול במקרה שאינו באופן ברור חלק מהזכות לשוויון (כגון סירוב למתן טיפול מטעמי גזע או מין), ולכן, במקרה זה אנו סבורים כי ניתן לקבל סירוב זה כחלק מהתפיסה הערכית בו מתנהל המוסד, והואיל וקיימת אלטרנטיבה סבירה לטיפול, איננו רואים מקום לכפות על המוסד לפעול בניגוד לתפיסתו הערכית" (להלן: המכתב מאת משרד הבריאות).

הבקשה לאישור תובענה כייצוגית על רקע האמור, הגישה המשיבה ביום 7.9.2015 בקשה לאישור תובענה כייצוגית נגד בית החולים בטענה שמדיניותו פוגעת בזכותה לשוויון (להלן: בקשת האישור).

עוד הגעתי למסקנה כי למרות שסעיף 4(א) לחוק זכויות החולה אינו אוסר באופן מפורש להפלות מטעמים של מעמד אישי, האיסור שבסעיף חל גם הפליה ממין זה. על כן אציע לחבריי כי תינתן רשות ערעור לבית החולים וכי ייקבע שהערעור שנדון על פי הרשות שניתנה יידחה.

די בכל אלה כדי להגיע למסקנה שענייננו בגוף דו-מהותי על כל הכרוך בכך (וראו אסף הראל גופים ונושאי משרה דו-מהותיים 73-72, 94-91 (2019); דפנה ברק-ארז משפט מינהלי כרך ג 491-479 (2013); והשוו לחברת קדישא המקומית בע"א 294/91 חברת קדישא גחש"א 'קהילת ירושלים' נ' קסטנבאום, פ"ד מו(2) 464 (1992)).

ככלל, יש להתייחס בזהירות לטיעון של "מדרון חלקלק", אך במקרה דנן אני סבור כי לטיעון זה יש משקל של ממש ושומה עלינו להישמר ולעצור עוד טרם תחילת ההחלקה במדרון.

בסעיף 9.3 חוזר סמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים ושרותי בריאות נוספים מיום 19.7.11 (נספח 3 לבקשת האישור) שכותרתו "תיקרת תשלום לחולים כרוניים עבור תרופות" נאמר: "9.3.1 תיקרה חודשית ליחיד לתשלום בעבור צריכת כל סוגי התרופות (כולל תרופות שאינן חלק מהטיפול במחלה הכרונית) אשר בסל הבריאות הממלכתי או בסל המורחב של הקופה – תחול על חולים כרוניים (כהגדרתם בחוזר "הגדרת מחלה כרונית לצורך תיקרה עבור רכישת תרופות לחולים כרוניים" – מס' 14/2010 המתעדכן מעת לעת)".

...

המשיבה טוענת כי יש לדחות את בקשת האישור על הסף, באשר אינה מבוססת על עילה הכלולה בתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות.

אשר לתקופת התביעה, המבקשת עותרת לחייב את מכבי להשיב את כל הסכומים שנגבו מהם ביתר בעבר ללא הגבלת זמן או לחילופין ב-7 השנים שקדמו ליום 7.2011, "המועד בו חדלה המשיבה מעוולותיה" אין בידי לקבל את טענת המבקשת לתביעה ללא הגבלת זמן מכוח טענת התיישנות שלא מדעת, כהגדרתה בסעיף 8 לחוק ההתיישנות, תשי"ח-1958.

תקופת התביעה היא 7 שנים עובר להגשת בקשת האישור ועד ליום 31.7.11, שכן לטענת המבקשת בבקשת האישור בחודש יולי 2011 חדלה מכבי מגביית היתר וגם מכבי הצהירה על כך. סוף דבר התוצאה היא שבקשת האישור מתקבלת בהתאם לקבוע לעיל.

תקופת התביעה: על יסוד הצהרת המשיבה כי החל מחודש אוגוסט 2011 הפסיקה את גביית היתר האסורה, אני קובעת את תקופת התביעה החל מ 7 שנים שקדמו להגשת התביעה ועד חודש יולי 2011 (כולל).

להלן נפרוש את דרך הילוכנו למסקנה זו: ראשית קופות החולים מודות כי אותו "סט ערוי" (הכולל צינוריות, מדבקה ומחט) מוגדר כיום על ידיהן כציוד מתכלה שהנו חלק ממה שזכאי לו מבוטחי הקופה הזכאי למשאבת אינסולין (או בלשון הסל עצמו, זכאי ל:"הזלפת אינסולין במשאבה תת-עורית" שהוספה לסל השירותים עם הוספת פריט 15(ו)(6) בשנת 2001 (ק"ת 6133 מיום 21.11.02); שנית קופות החולים גם מודות כי החל ממועד פירסום "חוזר ציוד מתכלה" ביוני 2011 הן פעלו על פי הנחיות משרד הבריאות, והחלו לספק את "סט העירוי" למבוטחיהם הנזקקים למשאבת אינסולין, וזאת מבלי לחייבם בתשלום הישתתפות כלשהוא.

...

ברם, אין בכך כדי להוביל למסקנה כי הקבוצות הרלוונטיות לא ייצוגו בצורה מיטבית ככל שיאושרו התובענות כייצוגיות.

העובדה שהמבקשים התמידו עד כה בהתדיינות ארוכה ומפרכת זו, הנפרשת על פני שנים, תוך הגשת מספר גדול של כתבי טענות והופעה לדיונים לא רק בבית דין זה אלא גם בבית הדין הארצי ובבית המשפט העליון, מחייבת לדעתנו את המסקנה כי ככל שתאושרנה התובענות כייצוגיות, ייוצגו גם בהמשך חברי הקבוצה בצורה מקצועית לעילא ולעילא.

איננו סבורים שעלינו להידרש לכך בשלב זה של ההתדיינות, שכן להבנתנו די בכך שהגענו למסקנה כי גביית תשלומי ההשתתפות שבהם עסיקנן נעשתה ביתר, על מנת להקים לחברי הקופות זכות להשבה, וזאת בשים לב להוראתו הברורה של סעיף 13 (ב)(1) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי האוסרת על קופות החולים לגבות במישרין או בעקיפין תשלום כלשהו עבור שירותי בריאות הכלולים בסל, למעט אלה שנקבעו לפי סעיפים 7 ו -8 לחוק, שממנה נובעת, כך להבנתנו, גם החובה להשיב למבוטחים סכום שנגבו ביתר (וראו לעניין זה הציטוט מבג"צ שלמה, שם).