הגדרת אירוע תאונתי לגבי פוליסת תאונות אישיות

באשר לפוליסת ביטוח החיים, אמנם במכתב של הנתבעת שסרבה לפצות את התובע, נכתב בין יתר הנימוקים, שהארוע אינו מוגדר כתאונה כיוון שמקורו באלימות מילולית שהוא ארוע מוחרג בפירוש בפוליסה, ואולם התובע טוען, כי מדובר בארוע שנופל בגדר ההגדרה של תאונה בשל היותו ארוע פיתאומי ובלתי צפוי, בשל כך שמדובר בארוע חצוני ובשל כך שמדובר בהתקף לב שגרם לתובע את הנזק , והתקף כזה אינו מוחרג בפוליסה.

עוד טוען התובע, כי לענין הפוליסה לתאונות אישיות נקבע בפוליסה עצמה שקביעת הנכות על ידי המל"ל היא הקובעת לפיכך יש לפצותו לפי 30% נכות בגין פוליסה זו שכן זה שיעור הנכות שנקבע במל"ל. הנתבעת טוענת, כי שתי הפוליסות מחריגות באופן מפורש, מהגדרתה של תאונה המזכה בפצוי, תאונה שהיא "תאונה כתוצאה מאלימות מילולית או כתוצאה מפגיעה פסיכולוגית או אמוציונלית". בנידון דנן, מדובר בויכוח שגרם לטענת התובע לארוע התאונתי, ולפיכך הוא בגדר "תוצאה מאלימות מילולית", וממילא הארוע אינו ניכנס להגדרה של תאונה ואינו מזכה בפצוי.

...

באשר לטענה שנימוק זה לא הועלה במכתב הדחיה בקשר לפוליסת התאונות האישיות, טוענת הנתבעת, כי לפי הפסיקה, יתכנו נסיבות שיצדיקו העלאת טענות נוספות, כאשר הצדק זועק נגד ישום הנחיית המפקח על הבטוח, לפיה אין לאפשר העלאת טענות שלא הועלו במכתב הדחיה.

לאחר עיון בטענות הצדדים, באתי למסקנה כי יש לקבל את התביעה.

התוצאה היא אפוא שהאירוע שגרם להתקף הלב לתובע נכלל בהגדרת תאונה בכל אחת מהפוליסות.

פוליסת 'ביטוח תאונות אישיות – AIG מישפחה' מס' 550085206511 (להלן – פוליסה 511) אשר הנה בתוקף מיום 8.3.11.

הגדרת תאונה על פי שתי הפוליסות הנה זהה ונמצאת בפרק א' להגדרות הכלליות כדלקמן - תאונה – ארוע פיתאומי ובלתי צפוי מראש אשר נגרם למבוטח במשך תקופת הביטוח, במישרין מהפעלת כוח פיזי על ידי אמצעי אלימות חצוני וגלוי לעין, אשר מהוה, ללא תלות בגורם אחר, את הסיבה היחידה הישירה והמיידית למקרה הביטוח.

לעניין זה כבר נקבע בעיניין סלים כך – "י. ... אכן, חריפה היא טענת המבקשים כי עצם כניסתו של נגיף לגוף האדם היא תאונה; אך דבר זה קשה מאוד להלמו, להבדיל מן הנסיונות, חלקם דחוקים אך באים לשרת גדרי צדק, של עקיצה או התקף לב שהוכרו כגורמי תאונה. קשה מאוד להכניס וירוס למסגרת של תאונה – תהא זו פרשנות מרחיקת לכת ביותר, נוכח ניסוח הסעיפים הרלבאנטיים בפוליסה. חוששני כי אין המדובר בפרשנות לטכסט עמום, שאז נבחרת - כעניין של צדק - "התכלית המיטיבה עם המבוטח" (ע"א 779/89 שלו נ' סלע חברה לביטוח, פ"ד מח(1) 221, 230 (השופט – כתארו אז – ברק)).

...

דיון והכרעה לאחר שבחנתי את המסמכים ונתתי דעתי לטענות הצדדים, אני סבורה כי אין מנוס מדחיית התביעה.

מקובלת עליי לחלוטין עמדת בית משפט השלום בעניין סלים אשר דן בטענות באריכות ומצא כי לא ניתן להחיל על הפוליסה, המנוסחת בלשון פשוטה ובהירה, את הפרשנות היצירתית לפיה כניסת חיידק לגוף הינו תולדה של תאונה ולא מחלה (ראו הדיון של כב' השופטת בסול שם בעמ' 3-4 לפסק הדין).

אשר על כן, דין התביעה להידחות.

זה המקום לציין כי ההיתדיינות בבית המשפט קמא באשר למשמעות הארוע שבמהלכו נגרם נזק לעינו של המערער ובשאלה האם מדובר בתאונה בגינה קיים כסוי בטוחי, נדונה בפסק דין נוסף.

הפסיקה אליה מפנה ב"כ המערער (אשר שבה וחזרה על טיעונים לעניין זה גם בהליך דנן - י.ק.ג) נדונה בהחלטת מונא סלים ואובחנה באופן שלא ניתן להסתמך עליה, שעה שנדונה פרשנות פוליסת ביטוח תאונות אישיות והגדרת המונח "תאונה" בה, להבדיל ממחלה, המוחרגת בפוליסה.

אדם סביר המתקשר בפוליסת תאונות אישיות מצפה כי ארוע שבו נגרם לו נזק בעין אגב כניסה לבריכה יכוסה בפוליסה, משום שמדובר בארוע שבו ברור מתי ארע, ולא במחלה שאדם חשוף לה במשך חייו.

...

אני סבורה כי בנסיבות המקרה דנן לא ניתן לקבוע שפגיעתו המצערת של המערער בעינו נבעה מתאונה, להבדיל ממחלה, ולא מצאתי ממש בטענות ב"כ המערער המנסה לאבחן את נסיבות המקרה כאן מהנסיבות שנדונו בהחלטת מונא סלים.

סיכום לאור כל האמור לעיל דין הערעור להידחות, וכך אני מורה.

המערער ישלם למשיבה הוצאות בסך כולל של 5,000 ₪.

נסיבות ארוע התאונה, כפי שנמסרו בטופס התביעה, היו כדלקמן: "נפלתי באימון כדורגל לקבוצה בטובא. אני עובד שכיר בקבוצה.". בזמן הרלוואנטי, ובמקביל לעבודתו הנטענת בעמותת הפועל בני טובא, התובע עבד אצל חמו גסאן מוזלבט בעסק לאלומיניום, 6 ימים בשבוע, כל יום משעה 08:00 עד השעה 16:00-17:00 .

"עובד" הוגדר בסעיף 1 לחוק כך: "לרבות בן מישפחה, אף אם אין בינו לבין קרובו המעסיקו יחסי עבודה, ובילבד שהוא עובד במפעל באופן סדיר ובעבודה שאלולא עשה אותה הוא, היתה נעשית בידי עובד; ...". בעב"ל 327/99 המוסד לביטוח לאומי – כבהא (מיום 21/8/2001) אליו הפנה הנתבע, נפסק כי "עובד" לפי סעיף 1 לחוק "הוא קודם כל מי שקיים בינו ובין מעסיקו יחס של עובד ומעביד על-פי הקריטריונים של משפט העבודה". מכאן, הוראת סעיף 1 לחוק אשר מגדירה מיהו "עובד", באה להוסיף לגבי מי שלא ניתן להגדירו כ"עובד" על פי משפט העבודה.

באשר לטענה בדבר ביטוח התובע בפוליסת ביטוח תאונות אישיות בחברת איילון בע"מ – מהמסמכים אשר צורפו לתצהיר התובע לא עולה שהודעה על תאונה אכן הוגשה על ידי העמותה לחברת הביטוח איילון בע"מ. התובע צירף לתצהירו טפסים ריקים ולא חתומים.

...

לא שוכנענו בגרסת התובע לעניין כריתת הסכם עבודה עם מר נאסר הייב בדבר שכר חודשי של 7,000 ₪.

התרשמנו שבאותה נקודת זמן מר עוקבא היה מודע להשלכות מילוי אותם טפסים, אך בכל אופן, ובנסיבות העניין, אין לטעמנו בעצם מילוי הטפסים על ידי העמותה כדי להצביע על כך שהיא ראתה את עצמה כמעסיקתו של התובע, אלא השתכנענו שהטפסים מולאו במטרה לסייע לו בלבד.

לאור כל המפורט לעיל, התביעה נדחית.

המבקשת, הגברת חנה גולדברג, הגישה בקשה לאישור תובענה ייצוגית בהתאם לפריט 2 לתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות, תשס"ו-2006 (להלן: "חוק תובענות ייצוגיות") שעניינו: "תביעה נגד מבטח, סוכן ביטוח או חברה מנהלת, בקשר לענין, לרבות חוזה ביטוח או תקנון קופת גמל, שבינם לבין לקוח, לרבות מבוטח או עמית, בין אם התקשרו בעיסקה ובין אם לאו". "העניין" שבקשר אליו הוגשה התובענה הוא תגמולי ביטוח מכוח פוליסת ביטוח תאונות אישיות לתלמידים.

ובתשובת המבקשת לסיכומי המשיבה הגדירה באופן שונה את השאלה המשותפת: "האם רשאית המשיבה שלא לשלם למוטבים בפוליסה לביטוח תאונות אישיות לתלמידים, תגמולי ביטוח על פי מכפלת הנכות ממנה הם סובלים בעקבות תאונה בסכום המרבי בפוליסה, כאשר רופא החברה חילק את הנכות בין התאונה למחלה, ולמחלה ייחס עד 50% מהנכות" (סעיף א' לתשובת המבקשת לסיכומי המשיבה).

לכן, אין בטענה אודות הנטל שעל המשיבה להראות כי עניינו של המבוטח הוא "חריג לכסוי הבטוחי" כל רלוואנטיות לענייננו שהוא מצב שבו רופא מומחה קובע כי הנזק הנטען על ידי המבוטח אינו תולדה של קרות הארוע הבטוחי, כי למבקשת היתה "מחלה סמויה שהקימה דרגת נכות עוד קודם לתאונה" ועל כן אחוזי נכות קודמים אלה הם מצב רפואי "נבדל באחוזי הנכות שלו מהנכות שנבעה מהתאונה..." (חוות דעת פרופ' נרובאי).

...

בהתאם לחוק תובענות ייצוגיות, די בקביעה זו כי לא שוכנעתי שקיים סיכוי סביר שהשאלות שהעלתה המבקשת תוכרענה לטובת חברי הקבוצה כהגדרתה בבקשת אישור התובענה הייצוגית, כדי לדחות את בקשת האישור, כך גם אומר, למעלה מהצורך כי ממילא נובע מהחלטתי כי אף התנאי הקבוע בסעיף 8(א)(2) לחוק תובענות ייצוגיות אינו מתקיים.

סוף דבר ראיתי לדחות את בקשת האישור זאת לאחר שבחנתי את שאלת התקיימותם של התנאים בסעיף 8(א) לחוק תובענות ייצוגיות והגעתי למסקנה שאין להיעתר לבקשת אישור התובענה הייצוגית משלא מצאתי את בקשת האישור מתאימה להתברר כייצוגית.

אין בקביעה זו כדי להביא למסקנה שטענות המבקשת אינן ראויות לבירור כשלעצמן, אלא שהליך התובענה הייצוגית בהעדר תשתית ראייתית מינימאלית לקיום הליך שכזה, אינו האכסניה המתאימה לבירורן, ונכון היה למבקשת שתפעל לבירורן בהתאם להלכת פלוני.