דחיית בקשה להצטרפות לביטוח סיעודי עקב מצב רפואי קיים

3.2 טענות הצדדים 3.2.1 טענות חוה ואיילת 3.2.1.1 יאיר וקובי צורפו לחשבון בשל מצבה הבריאותי הקשה של המנוחה ולצורך נהולו התקין והשוטף של החשבון, ולא מתוך כוונה להעניק להם במתנה את הכספים המצויים בחשבון.

3.3.4 למעלה מן הנידרש, יצוין שלא התבקש מינוי מומחה שיחווה את דעתו בעיניין כשירות המנוחה במועד חתימתה על מיסמכי ההצטרפות לחשבון ואף לא התבקש לזמן לעדות את פקידת הבנק אשר החתימה את המנוחה על מיסמכי ההצטרפות, על מנת שתעיד על התרשמותה ממצב המנוחה בעת חתימתה על מסמכים אלה.

תאמר לי איך יכול להיות שאשה בת 88 שבערך כחודש לפני שחתמתם על המסמכים עברה ארוע מוחי, מהמסמכים הרפואיים רשום שיש לה קושי בדיבור והיא גם סיעודית, באה מיוזמתה בבקשה כזו? דוקא בגלל מה שאתה אומר זה מחזק הדברים שהיה לה קושי לנהל את הדברים אז היא רצתה שיהיה פקוח על מה שהיא מנהלת והיא סמכה על שנינו עלי ועל הבן שלי".

איך בוצע התשלום באמצעות החשבון של המנוחה? ושולם במזומן או בהעברה בנקאית? אולי במזומן, על המטפלים כן. על השעות הנוספות של המטפלים שהגיעו מביטוח לאומי האם שילמתם במזומן? מי שילם עבור בית האבות של המנוחה? אנחנו שילמנו.

( פורסם בנבו ( 2006 ) ; תקנה 78 לתקנות סדר הדין האזרחי, התשמ"ד 1984- 4.3.5 עצם העובדה שטענת הזיוף לא נטענה במפורש ופורטה בכתב ההגנה, מצדיקה כשלעצמה דחיית טענה זו. עם זאת, ולמעלה מן הנידרש, טענת הזיוף ראויה להדחות אף לגופו של עניין, מטעמים נוספים שיפורטו להלן: 4.3.6 רבקה לא ביקשה לזמן את עו"ד א' ד' לצורך מתן עדות בתיק זה, וזאת על אף שעולה מההסכם הראשון וממסמך ההיתחייבות שעו"ד א' ד' לקח חלק בעריכת מסמכים אלה ולמרות שחתימתו מופיעה על גבי מיסמך ההיתחייבות כמי שאימת את חתימתם של רבקה ובעלה.

4.5.16 בסעיף 6 להסכם המכר מיום 8.10.09 נקבע כי עורך הדין רשאי לחתום על שטרי המכר מכוח ייפוי הכוח הבלתי חוזר רק לאחר שתשולם למוכר מלוא 27 התמורה בגין הדירה, תנאי אשר אין חולק שלא קוים וזו לשון סעיף להסכם: "במעמד חתימת חוזה זה יחתום המוכר על ייפוי כוח

...

4.4.18 רבקה אומנם טענה בעמ' 49 ש' 2-13 לעדותה, שהעיכוב בהעברת הזכויות בדירה נבע מפטירת אביה בחודש דצמבר 2010 וכתוצאה מהאירוע המוחי שעברה המנוחה בחודש ינואר 2011 , אולם בהתחשב בכך שהעברת הזכויות בדירה היא פעולה משפטית המתבצעת על ידי עו"ד ואשר מהווה המשך ישיר לחתימת תצהירי המתנה, הרי שדינה של טענה זו להידחות.

4.5.3 בלי לפגוע באמור לעיל, יובהר להלן, שטענה זו דינה להידחות הן מהטעם שלכל אורך ניהול התביעה נטען כל העת שאין להעברת הזכויות על שם רבקה כל תוקף ויש לבטל העברה זו והן מהטעם שבנסיבות דנא שני הסעדים שלובים זה בזה ומתקיימים כל התנאים לקבוע שרישום הזכויות בטל וכי הדירה הינה חלק מעיזבון המנוחה.

5.2.5 הטענה בדבר נטילת המיטלטלין דינה להידחות.

נכתב, כי במקביל קיים מכתב מאותו יום עצמו, אשר נמצא במחשבי העותרים, ובו בקשה לבטל פוליסת ביטוח בריאות במגדל חברה לביטוח בע"מ (להלן – מגדל).

מצבים אלה עמדו ביסוד החלטת חברת הפניקס לדחות את בקשת המבוטחת להצטרף לביטוח.

נטען, כי הפוליסה החדשה שנערכה עבור המבוטח הציעה לו כסוי מצוין, וההחרגה המינורית בשל מצב רפואי נוסף, חסרת משקל לעומת היתרונות שבפוליסה זו. מעבר לנדרש, טוענים העותרים כי המבוטח הודה במסגרת הליך משפטי כי אין לו יד ורגל בתלונה שהגיש, אשר הוכתבה על ידי סוכנות מתחרה לעותרים.

לא צורפה בהקשר זה כל פוליסה בחברת הפניקס, או מיסמך אחר מטעם אותה חברה, אשר על יסודם ניתן לקבוע ממצא לעניין זה. לכך מצטרפת העובדה, שבמסגרת שאלון החלפה/שינוי בפוליסה מיום 27.2.14, עליו חתומה המבוטחת, סומן כי אין ברשות המבוטחת "פוליסות ביטוח בריאות/סיעודי/הראל אמצע החיים". בשיחה מאותו יום שהוקלטה, מסרה המבוטחת, בתשובה לשאלה אם יש ברשותה ביטוח בריאות פרטי, כי לבד מביטוח במסגרת "מכבי", התשובה שלילית.

...

מסקנה זו עומדת בעינה גם לאחר עיון בנספח 12 לעתירה, הוא פניית העותרים לקבלת מסמכים (26.6.16).

נוכח כל האמור, יש לדחותה.

סוף דבר, העתירה מתקבלת באופן חלקי, בהתאם לאמור בפסקה 173 לעיל.

עניינה של בקשת האישור הוא בטענת המבקשים כי המשיבות שילמו בחסר תגמולי ביטוח סיעודי, וזאת עקב אי נקוד הפעולה של "שליטה על הסוגרים", המנויה בהגדרת מקרה הביטוח בפוליסות, במקרים בהם סבלו המבוטחים מבעיה בהקשר זה. לטענת המבקשים, מקורו של תשלום החסר הוא בפרשנות שהעניקו המשיבות לרכיב "אי השליטה על הסוגרים", כך שאינו כולל מצב של "אי שליטה תפקודית" (Functional Incontinence), וזאת ללא כל עגון בלשון הפוליסות, ובסתירה לתכליתן ולהגדרה הרפואית המקובלת.

השמוש באביזרי עזר הוא אך דוגמה למקרה שבו תוכר אי שליטה על הסוגרים בהצטרף לקיומן של נסיבות נוספות בדבר הגורמים לשימוש אשר נבחנות כל מקרה לגופו.

אשר לשלוש הקבוצות שהגדירו המבקשים, טענה הפניקס כך: ביחס לקבוצה הראשונה, ככלל, אין מדובר באי שליטה על הסוגרים, למעט מקרים מסוימים בהם ייבחנו מכלול הנסיבות של המבוטח; ביחס לקבוצה השנייה, זכאותם של המבוטחים המשתייכים לקבוצה זו תלויה בבחינת מכלול הנסיבות, וזאת אף ללא אישור רפואי, ובמנותק מהשאלה האם המבוטח קיבל נקוד בגין העדר ניידות; ביחס לקבוצה השלישית, הפניקס טוענת כי יש לדחות את הטענות ביחס לקבוצה זו בשל הטעמים הבאים: אין לקבוצה זו כל זכר בבקשת האישור ועל כן מדובר בהרחבת חזית אסורה; אף אחד מהמבקשים אינו משתייך לקבוצה השלישית, ועל כן אין להם עילת תביעה ביחס לקבוצה זו; סוגיית הקוגניציה מוסדרת במסלול אחר של הכרה בביטוח סיעודי במנותק ממבחני ה-ADL (במסגרת הגדרת ״תשושי נפש״); וממילא ליקויים קוגניטיביים שאינם עולים לכדי תשישות נפש הם חלק מהנסיבות שהפניקס בוחנת במסגרת התביעה לתגמולי ביטוח.

להלן אתייחס לפרשנות זו כ-"מבחן הפונקציונלי". דומה כי לשון הפוליסות יכולה לסבול את שתי הפרשנויות הללו, שכן היא מתייחסת למצב תוצאתי – יכולתו העצמאית של המבוטח לשלוט – מבלי לפרט, לא כל שכן לנקוט עמדה חד-משמעית, ביחס לסיבות שגורמות לאובדן יכולת עצמאית זו. כלליותה של הגדרת המבחן הכללי בולטת במיוחד על רקע ניסוח התנאי הראשון של החזקה החלוטה, המתייחס במפורש ל"אי שליטה על אחת מפעולות אלה" (פעולת המעיים או פעולת השתן), ועל כן מצביע על כך שלעניין הפעלת החזקה החלוטה, אך לאו דוקא לעניין המבחן הכללי, נידרש להוכיח קיומה של בעיה אורגאנית המצריכה שימוש קבוע באחד האבזרים.

יתרה מכך, עיון מעמיק בדוגמאות שהובאו על ידי ארבע המשיבות מעלה כי אפילו הן מעוררות סימני שאלה מרובים: חלק מהמבוטחים נימצאו זכאים רק במועד מאוחר להגשת בקשת האישור, והדבר בולט במיוחד ביחס להראל ודקלה ש-3 מתוך 5 הדוגמאות שהובאו על ידן היו של מבוטחים שנמצאו זכאים רק לאחר הגשת בקשת האישור; ביחס לדוגמאות שהובאו על ידי כלל, 5 המבוטחים נימצאו זכאים דוקא בעקבות כך שאובחנה אצלם בעיה במערכת הסוגרים (תחת האבחנה Urinary Incontinence), מצב שאין חולק כי גם על פי הפרשנות של המבטחות והמומחה אברבנאל מזכה אותם בנקוד בגין רכיב השליטה; גם הדוגמאות שהובאו על ידי מגדל מעידות על כך שהמבוטחים לא הוכרו כזכאים לניקוד בגין רכיב אי השליטה על הסוגרים אלא לאחר שהוצגו מסמכים מתאימים התומכים בקיומה של בעיה רפואית מאובחנת במערכת הסוגרים (ביחס למבוטחים 1, 4 ו-5 אף נכתב במפורש בנימוקים לאי נקוד במסגרת הערכת התלות כי אין מיסמך התומך בבעיה).

...

מהטעמים שיפורטו להלן הגעתי למסקנה כי יש לאשר את ניהול התובענה כייצוגית נגד המשיבות 3-1 ו-5 (הראל חברה לביטוח בע"מ, דקלה – חברה לביטוח בע"מ, כלל חברה לביטוח בע"מ ו-מגדל חברה לביטוח בע"מ), וזאת בתנאים המנויים להלן בפסקה 83 של החלטה זו. כן הגעתי למסקנה כי יש לדחות את בקשת האישור נגד המשיבה 4 (הפניקס חברה לביטוח בע"מ), וזאת מהטעם שלא הונחה תשתית ראייתית מספקת בעניינה.

כן ראו החלטתי בת"צ (מרכז) 4552-12-13 רוזנבוך נכסים בע"מ נ' בנק לאומי לישראל בע"מ, פסקה 68 (3.11.2019)).

סיכומו של דבר, אני קובע כי הגדרת הקבוצה תוגבל רק למבוטחים אשר היו זכאים לתשלום תגמולי ביטוח בתוך 3 השנים שקדמו למועד הגשת בקשת האישור, ועד למועד בו אושרה בקשת האישור.

סוף דבר לאור כל האמור לעיל, הבקשה לאישור התובענה כייצוגית נגד המשיבת 3-1 ו-5 (הראל, דקלה, כלל ומגדל) מתקבלת, וזאת בכפוף לאלה: חברי הקבוצה: כל מי שהיה מבוטח בביטוח סיעודי, שנמכר על ידי אחת מהמשיבות 3-1, ו-5 (חברות הביטוח הראל, דקלה, כלל ומגדל), וסבל מאובדן יכולתו העצמאית לשלוט על פעולת המעיים או פעולת השתן, כתוצאה משילוב של פגם בשליטה בסוגריו שאינו עולה לכדי אובדן שליטה אורגני עם מצב תפקודי ירוד, ועל אף האמור לא קיבל מהמשיבות (לפי העניין) ניקוד בגין הפעולה של "שליטה על הסוגרים" מסגרת בחינת תביעתו לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי, באופן שהביא לפגיעה בזכויותיו לתגמולי ביטוח בתקופה שבין 8.9.2012 לבין מועד אישור ניהול התובענה כייצוגית.

]השופט ד' מינץ: ] לפנינו ערעור על החלטת בית המשפט המחוזי מרכז-לוד (השופטת מ' בן-ארי) מיום 15.5.2022 בפש"ר 45191-11-16, בגדרה נדחתה בקשת המערער להורות על מתן הפטר מחוב מזונות למשיב 1, המוסד לביטוח לאומי (להלן: המל"ל).

ביום 1.2.2022 הגיש המערער בקשה להחיל את ההפטר על חוב מזונות שהוא חב למל"ל, העומד על סך של כ-74,000 ש"ח, זאת נוכח מצבו הבריאותי, התעסוקתי והכלכלי הירוד.

הודגש כי המערער לא פרע ולוּ שקל אחד מחוב המזונות; כי לא הוצגו ולא הוכחו נסיבות חיים קשות; כי הוא אינו מקבל קצבת נכות ואף לא פעל לקבלת קצבת אזרח ותיק; כי שכרו במחצית הראשונה של שנת 2020 עמד על סכום מיצטבר של כ-35,000 ש"ח; וכי הוא הגיש בקשה ללישכת ההוצאה לפועל בה הצהיר כי יש בידו לפרוע את החוב בדרך של תשלום חודשי על סך של 600 ש"ח. משיב 2 (להלן: הכנ"ר) ומשיב 3 (להלן: הנאמן) הצטרפו לעמדת המל"ל. הם הוסיפו כי המערער אינו עומד בתנאים למתן הפטר מחוב מזונות, וכי הוא לא טרח לפרט את הבעיות הרפואיות מהן הוא סובל לטענתו.

ביום 15.5.2022 דחה בית המשפט המחוזי את הבקשה, בקבעו כי לא מתקיימים במקרה דנן התנאים שנקבעו בפסיקה למתן הפטר מחוב מזונות למל"ל. המערער בעל כושר הישתכרות חרף גילו, לא נטען כי הוא סובל מנכות רפואית כלשהיא או כי הוא בעל צרכים רפואיים או סיעודיים שבגינם מוטלת עליו מעמסה כלכלית יוצאת דופן.

זאת, כאשר שוכנע בית המשפט כי החייב נהג בתום לב ומצבו קשה ואינו בעל אופק לשפור – בין מבחינה כלכלית; בין מבחינת בריאותו הלקויה וגילו המתקדם; בין עקב המשכות ההליכים בעיניינו לאורך שנים רבות; בין נוכח הפגיעה בזכותו לקיום מינימאלי בכבוד; ולרוב – מכל ההיבטים האמורים גם יחד (ראו למשל: עניין סלימאן, פסקה 15; ע"א 3746/21 סנדרוסי נ' דרור שלו עו"ד – נאמן לנכסי החייב, פסקה 8 (8.7.2021); ע"א 6530/21 שרעבי נ' כונס הנכסים הרישמי, פסקה 8 (12.12.2021)).

...

בחינת נסיבותיו האישיות של המערער מובילה למסקנה כי אמות המידה שנקבעו להחלת הפטר על חוב מזונות אינן מתקיימות בו, ולוּ בקירוב.

מכאן מתבקשת המסקנה כי אין כל מקום להתערב בהחלטתו של בית המשפט המחוזי.

נוכח האמור, הערעור נדחה.

נטען, כי בשל מצבה הרפואי, עברה החסויה למעון הסיעודי "כלל בריאות – לאבינג קאר" (להלן: "המעון הסיעודי" או "TLC").

לדבריו, בעת קבלת החסויה לנתבעת שוחח עמה ועם התובעת, אולם לא נימסר לו כל מידע או תעוד רפואי המעיד על פגור שיכלי, טענה שהועלתה על ידי התובעת, לראשונה, בשיחה שקיים עימה לאחר התאונה.

בעיניין זה, אפנה שוב לעובדה כי התובעת ערערה על תוצאות דו"ח הבקורת, ברם לא המציאה לבית המשפט את תשובת משרד הבריאות לפנייתה – תשובה זו רלבאנטית בעיני לשיקוליה של תובעת 3 היא מדינת ישראל להצטרף להליך ועל כך ארחיב בהמשך.

ד"ר שחר הסביר כי בהתאם לרישומים המצויים לפניו מתיקה של החסויה (ת/3), עולה כי בהמשך לקבלת תוצאות בדיקת ביקור הבית של אח משרד הבריאות אצל החסויה מיום 15.6.15 התיק נסקר, מצבה של החסויה הוגדר כ"תשושה" ונתבקשה על ידו הערכה פסיכוגריאטרית.

מכל המקובץ, בעת שקבעתי כי לא הוכח הקשר הסיבתי בין התאונה למצבה הרפואי ונזקיה של החסויה וכי נפלה שגגה בסיווגה כתשושת נפש וסיעודית במועד בו סווגה, הרי שגם מטעם זה יש לדחות את התביעה.

ניזקי התובעות לטענת התובעות לאחר התאונה ובעקבותיה נגרמו לתובעות 1-2 נזקים לא ממוניים, עוגמת נפש וכאב וסבל וכן נזקים מיוחדים: נטען כי את ההפרש בין קצבת הביטוח הלאומי שקבלה החסויה לסכום ששולם לנתבעת, מימנה התובעת מתוך הכספים שקבלה החסויה ממכירת דירת הוריהן ז"ל. לטענתה, אין לה דרך לסייע בהשלמת תשלום השהייה במעון הסיעודי, וככל הנראה לו לא הייתה מגיעה החסויה למצבה הסיעודי, הייתה שוקלת להחזירה הביתה ולהעזר בבני המשפחה.

...

עם-זאת, נטען כי הנזק נגרם על ידי נכס שלנתבעת שליטה מלאה עליו וכי בנסיבות המקרה, האירוע מתיישב יותר עם המסקנה שלא ננקטה זהירות סבירה על ידי הנתבעת או מי מטעמה, מאשר עם המסקנה שננקטה זהירות סבירה.

אולם, לתנאי השלישי, נדרש בית המשפט לבחון האם האירוע הנזיקי מתיישב עם המסקנה שהנתבע התרשל יותר מהמסקנה כי נקט משנה זהירות.

קרי, מעבר לעובדה כי מומחי הצדדים חלוקים בעמדותיהם לאופן התרחשות התאונה, גם מומחי התובעות מודים כי לאור אופיה של הפציעה אין באפשרותם לקבוע מהן אותן נסיבות והאם ניתן ליתן תשובה ברורה לשאלה זו. לאור המפורט לעיל, בהתבסס גם על ממצאי דו"ח החקירה מטעם משרד הרווחה ולאחר ששמעתי עדויות כל הצדדים, שוכנעתי כי הנתבעת הוכיחה את נסיבות האירוע תוך שהעלתה תרחיש אפשרי וסביר לנסיבותיו.

לפיכך, בעת שקבעתי כי לא הוכח קשר סיבתי בין התאונה למצבה הרפואי של החסויה כיום, לצורך אומדן נזקיה של החסויה, כתוצאה מהאירוע ולו התביעה היתה מתקבלת, אני קובעת כי נכותה האורתופדית הצמיתה של החסויה, כתוצאה מהאירוע הינה בשיעור של 10%.

בהקשר זה, אציין כי איני מקבלת את חישוביה של הנתבעת בסעיפים 65 ו- 71 לסיכומיה והטענה ל- "DELTA". משנדחתה התביעה לא מצאתי כי נדרש פירוט מעבר לכך.

לסיכום - התביעה נדחית.