גמלת ילד נכה מביטוח לאומי לילד הסובל מפיגור

בדב"ע (ארצי) מג/1356 – 01 לביא נ' המוסד לביטוח לאומי, פד"ע יז 130) נפסק לעניין חובת ההנמקה כי: "ההנמקה צריכה שתהיה כזאת שממנה ילמד לא רק רופא אחר את הלך המחשבה שהביא להחלטה, אלא גם שבית הדין יוכל לעשות זאת ולעמוד על כך אם הוועדה נתנה פירוש נכון לחוק". סעיף 9 לתוספת הראשונה לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה) תש"ע – 2010 (להלן - תקנות ילד נכה)- מגדיר את עילת הטיפול הרפואי המיוחד, כדלקמן: " (9) ילד הזקוק באופן קבוע, במשך חצי שנה לפחות, לשלושה מבין אלה עקב מחלה אחת או הזקוק לארבעה מבין אלה עקב שתי מחלות או יותר ובילבד שאין מדובר בטיפולים חופפים:

סעיף 6 לתוספת השניה לתקנות ילד נכה מגדיר את עילת ילד עם ליקוי מיוחד, כדלקמן: "ילד עם אוטיזם או פסיכוזה – ילד שמלאו לו 90 ימים, הסובל מליקוי כלשהוא על הרצף האוטיסטי, היינו PDD או ASD לרבות PDD NOS ותסמונת אספרגר, או מפסיכוזה וכן ילד במצב פסיכיאטרי היתנהגותי דומה לליקויים האמורים". עיון באיבחון הפסיכולוגי מיום 29.3.15, עליו מבוססת ההחלטה מאוגוסט 2015, במסגרתה, נקבעה, כאמור, למערערת, גמלה בשיעור 50% בגין חשד לפיגור שיכלי, מעלה כי המערערת סובלת מעיכוב התפתחותי גלובאלי.

...

דיון והכרעה לאחר שנתתי דעתי לטענות הצדדים, ולאחר ששבתי ועניינתי בהחלטה מושא הערעור ובכלל החומר שהונח לפניי, הגעתי לכלל מסקנה כי דין הערעור להתקבל בחלקו.

בנסיבות אלה, סבורני כי נכון יהא שהוועדה תבחן האם חשד זה היה קיים אף בנוגע לתקופה הרלבנטית לערעור, ותשקול מחדש את זכאותה של המערערת לגמלה מכח עילת הליקוי הרפואי המיוחד.

סוף דבר הערעור מתקבל בחלקו.

עיקר העובדות הצריכות לענין הן כדלקמן: בנו של המערער, יליד 6/3/12, סובל משיתוק מוחין ספסטי שמתבטא בפגור התפתחותי ובחוסר תיפקוד של שתי רגליו [להלן גם : "הילד"].

הכרעה תקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע – 2010 קובעות סכומי גימלה בגין הישתתפות המל"ל בסידורים מיוחדים הכרוכים בטיפול בילד נכה.

...

לאחר שעיינתי בפרוטוקול ועדת הערר אני סבורה כי יש קושי לעקוב אחר הלך דעתה של הועדה והאופן בו דרגה את מידת עצמאותו של הילד בתחום הרחצה, האכילה וההיגיינה האישית.

בתחום ההיגיינה האישית ציינה הוועדה "אינו גמול". למרות זאת, הועדה נמנעה מלקבוע כי הילד "תלוי לחלוטין בזולת" בתחום זה, והסתפקה בקביעה "זקוק לסיוע במידה רבה" בנסיבות העניין אני סבורה כי הבחירה בסיווג איננה ברורה על פניה והיא דורשת הנמקה.

לנוכח כל האמור לעיל אני מורה על השבת עניינו של המערער לועדה לעררים – ילד נכה על מנת שתדון מחדש ותנמק את הערכתה לעניין תלותו של הילד בתחומי הרחצה, אכילה והיגיינה אישית בהתאם למפורט להלן: רחצה – הועדה תבהיר כיצד קביעתה לפיה הילד "זקוק לעזרה מלאה ברחצה" וכן חוות הדעת הרפואית בדבר קשיי יציבה ותפיסה ידנית מוגבלת, מתיישבת עם הקביעה כי הוא זקוק לעזרה ברחצה "כבני גילו". אכילה – הועדה תבהיר כיצד קביעתה כי הילד אוכל ושותה בכוחות עצמו כבני גילו ואינו זקוק לסיוע, מתיישבת עם חוות דעתו של ד"ר הראל בדבר "תפיסה ידנית מוגבלת". היגיינה אישית – הועדה תבהיר מדוע הקביעה כי הילד איננו גמול איננה עולה כדי תלות מוחלטת בתחום זה. הועדה תעיין על פי שיקול דעתה גם במסמכים חדשים אשר יש בהם כדי לשפוך אור על מצבו הרפואי של הילד בעבר.

כלומר, על מנת להיות זכאית לגימלה בשל הצורך ל'נוכחות קבועה', חלף 'השגחה קבועה', נקבעו תנאים נוספים בתוספת לתקנות: ילד אשר רופא מומחה ברפואת ילדים שהמוסד הסמיכו לכך קבע כי בשל ליקוי רפואי חמור או מחלה כרונית קשה או הפרעת היתנהגות חמורה או פגור שיכלי בינוני, חמור, או קשה לא ניתן להשאירו ללא השגחה בשל אירועים רפואיים או בשל כך שבהשוואה לבני גילו הוא אינו מסוגל להבחין בגורמי סיכון מידיים לו או לזולתו.

על פי פרוטוקול הועדה המערערת סובלת מפיגור שיכלי קל ( סעיף 16 לפרוטוקול) כלומר אינה עומדת באחת מדרישות הסף ל'נוכחות קבועה', עם זאת הועדה לא התייחסה לחלופות שברישא של סעיף 2 לתוספת השנייה לתקנות ולא קבעה האם המערערת סובלת מליקוי רפואי חמור, או מחלה כרונית קשה, או מה שככל הנראה רלוואנטי לענייניה של המערערת כאן, הפרעת היתנהגות חמורה .

ברשימת המסמכים שעמדו בפני הועדה (סעיף 3 לפרוטוקול) לא צויין טופס בקשת מידע ילד נכה / שירותים מיוחדים שמולא ביום 05.07.16, על ידי הסייעת הצמודה של המערערת גב' אסתר סרור, ונראה כי הועדה לא התייחסה לאמור בו: "הילדה יכולה לסכן את עצמה ואת הסובבים אותה ללא השגחה מתמדת" וכן: "הילדה חייבת שמירה בכל עת ( לפעמים מנסה לברוח מהגן") היא חייבת טפול מעקב ושמירה במשך כל השעות, טפול ופקוח תמידיים עקב התפרצויות זעם יכולה לסכן את בני גילה" טופס זה הוגש לתיק על ידי המוסד לביטוח לאומי.

...

המשיב טוען כי יש לדחות את הערעור שכן הוועדה מצאה את המערערת זכאית להשגחה קבועה ובמקביל לתלות בזולת בשיעור 6 נקודות.

בנוסף על האמור, מצאנו במסמכים הרפואיים התייחסות לסיכון עצמי שהמערערת מסכנת את עצמה, הוועדה אמנם ציינה כי עמדו לפניה מסמכים רפואיים אולם לא נימקה כראוי מדוע היא קובעת "ללא סיכון קבוע לחייה" לאור סיכום מאת דר' נורית כרמי – נוירולוגית 28.07.16.

הוועדה בקביעתה שאין צורך ב'נוכחות קבועה' הסתפקה במילים הקצרות שצוטטו לעיל: "ללא סיכון קבוע לחייה" אולם לא נימקה מדוע הגיעה למסקנה זו לאור הכתוב במסמכים הרפואיים, בנימוקיה הוועדה לא התייחסה לכל המסמכים הרפואיים.

סיכומו של דבר- הערעור מתקבל ועניינה של המערערת יוחזר לוועדה הרפואית לעררים (ילד) על מנת שתשקול עמדתה מחדש בנוגע ל'נוכחות קבועה' תוך התייחסות מנומקת למסמכים הרפואיים ולאבחנה שנעשתה בין נוכחות קבועה והשגחה מתמדת.

לפני ערעור על החלטת ועדת ערר (ילד) מיום 17.1.18 אשר דחתה את ערר המערער וקבעה שאינו זכאי לגימלת ילד נכה בהתאם לתקנות הביטוח הלאומי (ילד נכה), התש"ע -2010.

הועדה מתייחסת לתעוד הרפואי באופן חלקי ורק לכך שהמערער מסוגל לטפס במדריגות ומתעלמת מכך שמצוין שם שהוא סובל מכאבים וצליעה חוזרת.

על פי תקנות המוסד לביטוח לאומי (ילד נכה), התש"ע – 2010 (להלן-התקנות) "ילד נכה" מוגדר כאחד מאלה: (1) ילד הזקוק לטפול רפואי מיוחד ; (2) ילד התלוי בעזרת הזולת; (3) ילד עם ליקוי מיוחד ; (4) ילד הזקוק להשגחה קבועה של הזולת; (5) ילד הזקוק לטפול רפואי קבוע; 11.

כמו כן, לגבי העיכוב ההתפתחותי, הועדה מתייחסת לכך שהמערער לומד בכיתה קטנה בבית ספר רגיל אולם לא עבר וועדת איבחון של משרד הרווחה ולכן לא נקבעה לו דרגת פגור ועל כן מנמקת כי אינה יכולה להתייחס לכך ללא מיסמך מתאים.

...

ועדה זו התכנסה מכוח פסק דין בתיק ב"ל 36788-12-16 אשר קבע כדלקמן: " הערעור מתקבל בחלקו. עניינו של המערער יוחזר לוועדה באותו הרכב על מנת שתתייחס לטענות שנשמעו לפניה לגבי פיזיותרפיה יום יומית, נפילות מרובות וכן לתיעוד בדו"ח תפקודי לגבי התנהגות אלימה של הילד.

לאחר ששקלתי את טענות הצדדים אני סבורה כי דין הערעור להידחות, כמפורט להלן.

על מנת שפיזיותרפיה יום יומית תיחשב כאחר מהרכיבים במסלול טיפול רפואי מיוחד, עליה לעמוד בתנאי סעיף 9 לתוספת בראשונה לתקנות הקובע "פיזיותרפיה יומיומית, בשל ליקוי גופני, לפי הוראות רופא." לאור זאת, אינני מקבלת את טענת המערער כי הוועדה מפרשת זאת מילולית בלבד.

סוף דבר – הערעור נדחה.

בית דין איזורי לעבודה בחיפה ב"ל 38198-08-19 20 ינואר 2020 לפני: כב' הנשיא, השופט אלכס קוגן המערערת רוני סרוגייט ע"י ב"כ: עו"ד אתי רז המשיב המוסד לביטוח לאומי ע"י ב"כ: עו"ד ארז בן דוד פסק דין

זהו ערעור על החלטת הועדה הרפואית לעררים (ילד) מיום 16.07.19 (הועדה) אשר קבעה כי המערערת זכאית לגימלת ילד נכה בגין השגחה חלקית בשיעור 50% החל מתאריך 01.01.18 ועד 31.12.20.

זאת ועוד, פסק הדין הורה לועדה (ולא לגוף אחר או ועדה אחרת) לבחון הזכאות של המערערת לנוכחות מתמדת בהתייחס לטענה בדבר פגור שיכלי לאחר שתעיין בתעוד הרפואי כאמור, פסק הדין לא הורה לועדה לקבוע אם המערערת סובלת מפיגור שיכלי, אם לאו.

...

לאחר שעיינתי בטענות הצדדים, פסק הדין, פרוטוקול הוועדה ובמסמכים הרפואיים, מצאתי כי דין הערעור להתקבל, וזאת מן הנימוקים שיפורטו להלן- פסק הדין המחזיר הורה לוועדה לבחון את הזכאות לנוכחות מתמדת בהתייחס לטענה בדבר פיגור שכלי, וזאת לאחר שהועדה תעיין במסמכים הרפואיים, לרבות מסמך מאת הנוירולוג ד"ר ראדי שאהין מיום 19.05.19, והחלטת הוועדה תהיה מפורטת ומנומקת.

סוף דבר לאור כל האמור, הערעור מתקבל באופן שעניינה של המערערת מוחזר לוועדת ערר (ילד), בהרכב אחר, על מנת לדון בערר המערערת מראשיתו.

פרוטוקולים של ועדות לעררים קודמות לא יונחו בפני הוועדה בהרכב חדש ולא יעמדו בפניה לא פסק דין זה ולא פסק הדין מיום 2.6.19 המשיב ישלם למערערת הוצאות משפט ושכ"ט עו"ד בסך 2,500 ₪ אשר ישולמו בתוך 30 ימים ממועד קבלת פסק הדין.