בקשת תובע לפטור מהגשת חוות דעת רפואיות עקב נסיבות אישיות

כשלושה חודשים לאחר הפגיעה השנייה, הגישו הורי המבקשת, הם המבקשים 3-2, מכתב דרישה למשיבה – חברה המבטחת בביטוח תאונות אישיות לתלמיד, בהתאם להוראות סעיף 6(ד1) לחוק לימוד חובה, התש"ט-1949 – לקבלת תגמולי ביטוח בשל פגיעתה כאמור.

תמצית טענות הצדדים המבקשים טוענים, בעקרו של דבר, כי החלטותיו של בית משפט השלום ופסק-דינו של בית המשפט המחוזי מעוררים שאלה משפטית עקרונית, החורגת מעניינם של הצדדים להליך זה: האם יש לאפשר למבטחת להמציא חוות דעת רפואית מטעמה, בנסיבות שבהן נעתר בית המשפט לבקשת התובע, לפטור אותו מהגשת חוות דעת מטעמו בהתאם להילכת פלוני? לגישתם של המבקשים, יש להשיב לשאלה זו בשלילה, מכיוון שמתן אפשרות למבטחת להגיש חוות-דעת מטעמה בנסיבות הנ"ל, מרוקן מתוכן את הילכת פלוני; ומתמרץ את המבטחת להתנהל בחוסר תום-לב עובר להגשת התביעה, ביודעה כי גם אם תוגש תביעה, וגם אם המבטח יקבל פטור מצרוף חוות-דעת מומחה רפואי בשל היתנהלותה כאמור – היא תהא רשאית להגיש חוות-דעת מטעמה.

...

תמצית טענות הצדדים המבקשים טוענים, בעיקרו של דבר, כי החלטותיו של בית משפט השלום ופסק-דינו של בית המשפט המחוזי מעוררים שאלה משפטית עקרונית, החורגת מעניינם של הצדדים להליך זה: האם יש לאפשר למבטחת להמציא חוות דעת רפואית מטעמה, בנסיבות שבהן נעתר בית המשפט לבקשת התובע, לפטור אותו מהגשת חוות דעת מטעמו בהתאם להלכת פלוני? לגישתם של המבקשים, יש להשיב לשאלה זו בשלילה, מכיוון שמתן אפשרות למבטחת להגיש חוות-דעת מטעמה בנסיבות הנ"ל, מרוקן מתוכן את הלכת פלוני; ומתמרץ את המבטחת להתנהל בחוסר תום-לב עובר להגשת התביעה, ביודעה כי גם אם תוגש תביעה, וגם אם המבטח יקבל פטור מצירוף חוות-דעת מומחה רפואי בשל התנהלותה כאמור – היא תהא רשאית להגיש חוות-דעת מטעמה.

עמדתי היא כי דין הערעור להתקבל באופן חלקי, כפי שיפורט להלן, וכך אציע לחבריי כי נורה.

מן העבר השני, מצב כזה מותיר על כנם, במידה רבה, את תמריצי המבטחת לסרב להפנות מבוטח לבדיקה רפואית מטעמה עובר להגשת התביעה, ביודעה כי אף אם תוגש תביעה, ואף אם יינתן למבוטח פטור מצירוף חוות-דעת רפואית בגין התנהלותה – היא עדיין תוכל להגיש חוות-דעת מטעמה, באופן שיקנה לה יתרון משמעותי על-פני התובע, אם יבחר לנצל את הפטור שניתן לו. לפיכך, אני סבורה כי ככלל, כאשר ניתן למבוטח פטור מצירוף חוות-דעת בשל התנהלות בחוסר תום-לב של המבטחת, בהתאם להלכת פלוני – המבטחת תהיה מנועה מלהגיש חוות-דעת רפואית מטעמה.

סוף דבר: אציע לחבריי לקבל את הערעור במובן זה שההחלטות מושא הערעור של בית משפט השלום ובית המשפט המחוזי – יבוטלו.

עוד יצוין כי במהלך הדיון בבית משפט השלום ביקש בא-כוח המשיבה להפחית את סכום התביעה כך שישקף את מחיר הטיפולים שקבלה הנתבעת בפועל.

בית משפט השלום דחה את בקשת ההיתנגדות לגופה בקבעו כי המבקשת לא העלתה טענות ממשיות בעיניין הטיפולים שבוצעו בה וכן בעיניין התמורה ששולמה בגינם, למעט טענות בודדות שפורטו ללא ביסוס מספק ומבלי שצורפה חוות דעת רפואית מתאימה.

לצד זאת, בית משפט השלום הוסיף וציין כי למבקשת שמורות "מלוא טענותיה כלפי המשיבה לעניין רשלנות, הפסקת הטיפול או כל טענה אחרת לעניין איכות הטיפולים, שאינה הטענה, כי לא בוצעו הטיפולים שבגינם בוצע חיוב, על פי השיקים שנמסרו". המבקשת הגישה ערעור על החלטתו האמורה של בית משפט השלום, ולצידו הגישה בקשה לפטור מתשלום אגרה ומהפקדת ערובה.

ביום 18.1.2022 הורה בית המשפט המחוזי כי עקב נסיבותיה האישיות של המבקשת, עליה להפקיד ערבון מופחת בסך של 2,000 שקלים, וכי עליה לעשות כן עד ליום 10.2.2022.

על כן, ביום 24.5.2022 ציינתי, כי מבלי לחוות דיעה לגופם של דברים ובשים לב לנסיבותיה האישיות של המבקשת, טוב תעשה אם תשקול לפנות ללישכת הסיוע המשפטי.

...

על כן, הוסיף וקבע בית משפט השלום כי משעה שדין ההתנגדות להידחות, ממילא אין צורך לדון בשיקולים הרלוונטיים לעניין הארכת המועד.

לאחר שעיינתי בבקשה ובנספחיה וכן בהודעות מטעם המדינה הגעתי לכלל מסקנה כי דין הבקשה להידחות, אף מבלי להידרש לתשובה.

למעלה מן הצורך, וכפי שפירט בית משפט השלום, אציין כי טענותיה של המבקשת בכל הקשור לאיכות הטיפולים שקיבלה שמורות לה, ככל שתבחר לנקוט בהליך מתאים, ואינני נוקטת כל עמדה לעניין זה. סוף דבר: דין הבקשה להידחות.

אין מוצא ממסקנה זו, ולא כל שכן בשים לב לאמור לעיל בכל הנוגע למאמצים שנעשו כדי לוודא שהמבקשת תהיה מודעת לזכויותיה.

בנסיבות, התובעת טענה כי מצבה נימנה על המקרים המצדיקים מתן פטור מצרוף חוות דעת רפואית ומינוי מומחים מטעם בית המשפט בתחומים האורתופדי והפסיכיאטרי, תוך השתת שכר טירחתם על הנתבעים.

נטען, כי גוף זה אינו אישיות משפטית הכשירה לתבוע ולהיתבע.

אי הבהירות בעילת התביעה, בטיעון העובדתי, במצב הרפואי של ברך שמאל לפני הניתוח ולאחריו ולנזק הנטען, מקשה עד מאוד לקבל בקשת התובעת למתן פטור מהגשת חוות דעת רפואיות להוכחת טענותיה כנגד בית החולים.

...

דין התביעה להידחות גם כנגד נתבעת 2, ענבל חברה לביטוח, שאינה ולא הייתה המבטחת כפי שנטען בכתב התביעה.

התובעת לא הגישה כתב תשובה לטענה הנ"ל. בנסיבות, אני מסיקה כי אין לה התנגדות לתיקון המבוקש, וכך אני מורה.

בשקלול כל הנתונים לעיל, דומה כי אין מנוס אלאל מלהורות על דחיית הבקשה.

אך היה והתביעה תוגש מחדש, אזי יהא על התובעת לשלם למשרד הבריאות, סך של 2,500 ₪ בגין הוצאותיו בהליך זה. בנסיבות סיום התיק, אני מורה על מתן פטור מתשלום יתרת האגרה.

כיוון שהפיצוי שניתן מכוח פוליסת תאונות אישיות הוא נגזרת של אחוזי הנכות שנקבעו בחוות הדעת, התובעת לא זכאית לפצוי.

יש צורך בקיומם של מספר תנאים מצטברים: נסיבות מיוחדות המסבירות מדוע לא יהיה זה צודק לידרוש מהתובע להגיש חוות דעת בכוחות עצמו ; תביעתו בעלת סיכוי סביר להיתקבל ולו לכאורה ; קיומה של ראשית ראייה או ראייה לכאורה, לכך שהעניין שברפואה מבוסס, אף שלא הוגשה חוות דעת רפואית (בר"ע (מח' ב"ש) 511/06 מאיר אמויאל נ' פלונית (15.8.06)).

בנסיבות אלו, עומדת המבקשת במבחן הראשון, אותו יש לשקול, טרם מתן פטור מהגשת חוות דעת רפואית.

אשר למבחן השלישי - התובעת הציגה מסמכים כי נפגעה במהלך שיעור היתעלמות ונזקקה לטפול רפואי בשל כך. מהמסמכים הרפואיים שהוגשו עולה כי בצלום כף רגל ימין נמצא שבר בבסיס מסרק 5, ולאורך תקופה ארוכה סבלה התובעת מצליעה וקושי בתיפקוד הרגל.

...

בענייננו, לאחר שבחנתי את מכלול הנסיבות, מצאתי כי דין הבקשה להתקבל.

עוד יודגש כי אף אם אין שינוי מהותי בתקנות החדשות, הרי שהיום די בכך שבית המשפט מצא כי "יש הצדקה" למתן הפטור, כך שהבחינה היא גמישה יותר.

סיכומו של דבר – דחיית הבקשה עלולה להביא לכך שהתובעת לא תוכל להוכיח את נזקה ואת זכויותיה על פי הפוליסה.

בית המשפט העליון מפי כב' השופטת וילנר, מצא לידון בבקשת רשות העירעור כבערעור וראה לקבוע אמות מידה להתנהלות המבוטח והמבטחת בכל שלב ושלב במסגרת הליך בירורן של תביעות על פי פוליסות לביטוח תאונות אישיות.

מקום שהתובע מבקש להגיש תביעה לפיצויים מכוח הפוליסה כי אז: "כאמור לעיל, האפשרות השנייה העומדת למבוטח כאשר המבטחת דוחה את תביעתו ומחליטה שלא להפנותו לבדיקת רופא מומחה מטעמה, היא הגשת תביעה כספית לתשלום פיצויים בגין הפרת תנאי הפוליסה, מאחר ודרך המלך לבירור הזכאות לפיצויים סוכלה על ידי המבטחת (ראו: סעיף 10 לחוק החוזים (תרופות)). בבסיס תביעה זו תעמוד טענת המבוטח כי נגרמה לו נכות כתוצאה ממקרה הביטוח, וכי הוא זכאי לפיצויים בגינה מכוח הפוליסה. טענה זו היא טענה שברפואה ועל כן, בשונה מתביעת האכיפה, המבוטח יידרש לצרף לתביעתו הכספית לה חוות דעת רפואית לשם ביסוסה כאמור בתקנה 127 לתקסד"א." כלומר במקרה שהסעד שנתבע הוא כספי, הרי שעל התובע לצרף לתביעתו חוות דעת מומחה מטעמו שתומכת בטענתו להוותרותה של נכות ומידת שיעורה כתוצאה מאותו ארוע מזכה על פי הפוליסה.

בעניינינו, כאשר מתברר כי המסמכים הרפואיים שצרף המבוטח לתביעתו מעידים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות (וממילא מעידים על קיומו של יסוד לתביעת המבוטח כאמור לעיל בפיסקה 29), ולאור כך, עולה כי המבטחת הפעילה את שיקול הדעת הנתון לה על-פי נוהל התביעות בחוסר תום-לב ובאופן בלתי סביר, כי אז, בנסיבות המתאימות, יהיה מקום לראות גם בהתנהגות זו של המבטחת "טעם מיוחד" המצדיק מתן פטור מהגשת חוות דעת, ומינוי מומחה מטעם בית המשפט כאמור בתקנות 127 סיפא ו-130(א) לתקסד"א. בהקשר זה, יש להדגיש את חובת תום הלב המוגברת אשר מוטלת על המבטחת בקיום הוראות הפוליסה, כמו גם את פערי הכוחות בין המבטחת לבין מבוטחיה, ואת העלויות הגבוהות הכרוכות בהמצאתה של חוות דעת רפואית (ראו: ע"א 11081/02 דולב חברה לביטוח בע"מ נ' קדוש, פ"ד סב(2) 573, 625-624 (2007); רע"א 3489/09 הפניקס חברה לביטוח בע"מ נ' חברת צפוי מתכות עמק זבולון בע"מ, פ"ד סו(1) 633, 657 (2013)).

...

דיון לאחר שעיינתי בבקשת רשות הערעור, בתגובה, בתשובה לתגובה ובהחלטות בית משפט קמא, מצאתי לדון בה כבערעור ולדחותה.

מטעם זה אין בידי לקבל את טענת המבקשים לפיה החלטת בית משפט קמא עומדת בסתירה לעניין פלוני.

סוף דבר הערעור נדחה.